抗生素在肺部感染中的應(yīng)用

1、呼吸系統(tǒng)感染 臨床常見(jiàn) 范疇：鼻（竇）炎，咽喉（扁桃體）炎， 氣管/支氣管炎，肺炎，胸膜炎肺部感染的結(jié)局機(jī)體免疫力合理的治療細(xì)菌的致病力細(xì)菌耐藥肺感染：機(jī)體反應(yīng)與病菌致病力肺感染：機(jī)體反應(yīng)與病菌致病力臨床類(lèi)型臨床類(lèi)型病原菌病原菌致病力致病力機(jī)體反應(yīng)機(jī)體反應(yīng)結(jié)局結(jié)局急性、消除（+）正常正常結(jié)構(gòu)急性、損傷（+）正常 局部損傷急性、擴(kuò)散（+）免疫功能死亡反復(fù)急性發(fā)作（+）免疫功能多種可能性慢性非致病性反應(yīng)過(guò)強(qiáng)進(jìn)行性肺損害呼吸系統(tǒng)感染的治療 明確診斷 經(jīng)驗(yàn)/針對(duì)性治療 綜合治療 抗生素的選用： 疾病的種類(lèi)、嚴(yán)重性 可能的病源菌 藥物的抗菌譜、效價(jià)、安全性、耐藥與交叉耐藥、價(jià)格。 肝腎功能，過(guò)敏的機(jī)率。

2、院外感染常見(jiàn)病源菌： 肺炎球菌， 流感嗜血桿菌， G-桿菌 卡他莫拉氏菌， 金葡菌， 嗜肺軍團(tuán)菌， 綠膿桿菌 厭氧菌。 肺炎支原體， 肺炎衣原體， 其它院內(nèi)獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌院內(nèi)獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌* 腸桿菌科 （大腸桿菌、沙門(mén)氏菌、變形桿菌等）* 假單孢菌* 克雷伯氏菌* 不動(dòng)桿菌* 金葡菌* 軍團(tuán)菌細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制和特例細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制和特例細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低 外排增多 外膜通透性降低 胞漿膜運(yùn)輸功能降低四環(huán)素(如 tetA)氟喹諾酮炎(如 norA)內(nèi)酰胺類(lèi)(如 OmpF; OprD)氟喹諾酮類(lèi)(如 OmpF)氨基糖甙類(lèi)(低能量)藥物滅活（可復(fù)或不可復(fù)性）內(nèi)酰胺類(lèi)(內(nèi)酰胺酶)氨基糖

3、甙類(lèi)(修飾酶)磷霉素(谷胱酐肽結(jié)合)氯霉素(滅活酶)靶位修飾氟喹諾酮類(lèi)(旋轉(zhuǎn)酶修飾)利副平(DNA 聚合酶結(jié)合)內(nèi)酰胺類(lèi)(PBP 改變)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)(rRNA 甲基化)靶位旁路糖肽類(lèi)(vanA; vanB)甲氧芐定(胸腺嘧啶缺陷株) 內(nèi)酰胺酶分類(lèi)（1）（Bush - Jacoby - Medeiros 1995)頭孢菌素酶（染色體介導(dǎo)） a 青霉素酶（質(zhì)粒介導(dǎo)）b 頭孢、青霉素廣譜酶(質(zhì))be 頭孢、青、單酰胺菌素(質(zhì)) （超廣譜酶）br 青霉素酶（耐酶抑制劑）c 羧芐青霉素酶 G- AmpC 酶、腸桿菌、弗勞地枸櫞酶、腸桿菌、弗勞地枸櫞 酸菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單孢酸菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假

4、單孢G+青霉素酶青霉素酶TEM-1.2. SHV-1水解青霉素及一代頭孢水解青霉素及一代頭孢TEM-3 26 SHV 2 6腸桿菌、克雷伯氏菌腸桿菌、克雷伯氏菌TEM.30 41.44.45 大腸桿菌大腸桿菌PSE-1.3.4 (銅綠假單孢）銅綠假單孢）BRO-1.2 (卡它莫拉漢）卡它莫拉漢） d 鄰氯青霉素酶 OXA1 11 e 頭孢霉素酶（染） 普通變形桿菌 f 碳?xì)涿瓜┟?NmC-A IHI-1 (陰溝腸桿菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷氏菌 B類(lèi)金屬酶、大多數(shù) 嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌 -內(nèi)酰胺類(lèi)、碳?xì)涿赶┟?產(chǎn)生的金屬酶 青霉素酶（染） 洋蔥假單孢的青霉素酶 內(nèi)酰胺酶分類(lèi)（2）（Bush

5、- Jacoby - Medeiros 1995) 質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜酶 （ESBL） 染色體介導(dǎo)誘導(dǎo)酶 （AmpC) 染色體特殊型 埃希氏菌屬、克雷伯菌屬埃希氏菌屬、克雷伯菌屬腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷氏菌，銅綠假單孢菌粘質(zhì)沙雷氏菌，銅綠假單孢菌嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌、嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌、陰溝腸桿菌（專水解卡巴配能類(lèi)陰溝腸桿菌（專水解卡巴配能類(lèi)）腸桿菌屬、非發(fā)菌對(duì) 策 青（頭孢）霉素+抑制劑（ex: 氧哌嗪+他唑巴坦) 碳?xì)涿瓜?新一代喹諾酮 四代頭孢霉素常用抗菌藥物的特點(diǎn)簡(jiǎn)介常用抗生素特點(diǎn)(1) PG： 對(duì) G+ 活性強(qiáng)，對(duì)酶不穩(wěn)定 耐酶青霉素：苯

6、唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林。 廣譜青霉素：（羥）氨芐西林。對(duì)G-桿菌活性， 對(duì)酶不穩(wěn)定。 抗假單孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。對(duì)綠膿桿菌及其它G+桿菌活性 ，不耐酶。頭孢菌素類(lèi)抗生素體外抗菌活性分類(lèi)分類(lèi)代表藥物代表藥物細(xì)菌敏感性細(xì)菌敏感性G+菌G-菌第一代第一代頭孢拉定頭孢拉定頭孢唑啉頭孢唑啉+第二代第二代頭孢克羅頭孢克羅頭孢丙烯頭孢丙烯+頭孢呋肟頭孢呋肟第三代第三代頭孢他定頭孢他定頭孢曲松頭孢曲松+頭孢哌酮頭孢哌酮第四代第四代頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平）（馬斯平）+頭孢匹羅頭孢匹羅第一代第一代頭孢噻吩；頭孢唑林；頭孢吡林；頭孢拉定；頭孢噻吩；頭孢唑林；頭孢吡林；頭孢拉定； 頭孢羥

7、氨芐頭孢羥氨芐 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性最強(qiáng)，對(duì)需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用 腸球菌耐藥第二代第二代頭孢呋辛組頭孢呋辛組 頭霉素頭霉素組組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強(qiáng) 對(duì)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC60分鐘） 不良反應(yīng)：過(guò)敏、耳腎毒性、靜脈炎、紅人綜合征等。磷霉素 廣譜：葡球，大腸桿菌等腸桿菌科，鏈球 易產(chǎn)生耐藥：與內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)合用 用法：靜滴 23 g/ g8h, 口服：0.51g gid 不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)

8、常見(jiàn)，皮診，SGPT ， 嗜酸性粒細(xì)胞 四環(huán)素類(lèi) 抗菌譜：廣譜，包括：金葡、鏈球、腸道桿菌、 衣原體、支原體、立克次氏體 常用藥：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素 指征：非細(xì)菌，包括，衣原體，傷寒、恙蟲(chóng)病、 支原體、細(xì)菌性，包括霍亂，布魯菌病 不良反應(yīng)：胃腸癥狀，肝毒性大，腎素性低， 過(guò)敏，牙齒骨髓氯霉素 廣譜：對(duì)G-桿菌活性較強(qiáng)，對(duì)厭氧菌有一定的作用。 指征：顱腦感染、恙蟲(chóng)病、傷寒、眼科。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再礙、灰嬰綜合征、肝損害、神經(jīng)炎、胃腸癥狀。常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)感染的抗生素選用上呼吸道感染 多為病毒性感染：抗組胺藥 + 解熱鎮(zhèn)痛藥 抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎、中耳炎、 發(fā)熱3天急性咽痛 病毒、鏈球菌、白喉

9、（罕見(jiàn)） 抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎伴淋巴結(jié)大 伴風(fēng)濕性心臟病 化膿性鏈球菌流行 猩紅熱 扁桃體周?chē)撃[ 常見(jiàn)抗生素：青霉素類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)x10天復(fù)發(fā)性扁桃體炎 化膿性鏈球菌（咽拭子培養(yǎng)） 常用抗生素：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 無(wú)效者選用氨美汀/克林霉素急性細(xì)菌性鼻竇炎/中耳炎 常見(jiàn)致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厭氧菌 首選：羥氨芐（500mg tid)x10天 無(wú)效者選用：強(qiáng)力霉素、頭孢克羅、安美汀、喹諾酮類(lèi)等 嚴(yán)重者用：頭孢噻肟或頭孢三嗪 + 耐酶青霉素急性會(huì)厭炎 病源菌：流感嗜血桿菌B型 抗生素：頭孢噻肟 / 頭孢三嗪 X 5天 序貫口服羥氨芐或安美汀急性支氣管炎 病源菌：

10、病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、支原體。 抗菌素：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、強(qiáng)力霉素、氨芐，PG、第一代先鋒。 療程：5-10天慢支炎急發(fā) 病因：刺激氣體、氣候改變、病毒、過(guò)敏、細(xì)菌 抗生素應(yīng)用指征： 痰量增多、黃痰、咳嗽氣促、全身中毒癥狀（發(fā)熱、厭食、疲倦）。 抗生素：羥氨芐、強(qiáng)力霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、第二代先鋒、安美汀、喹諾酮類(lèi)肺炎嚴(yán)重程度分級(jí) 輕，中癥肺炎：一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常。 重癥肺炎 意識(shí)障礙 呼吸頻率30次/分 PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行機(jī)械通氣治療 血壓 90/60mmHg 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50% 少尿：尿量

11、20ml/h，或 80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析治療。常見(jiàn)耐藥菌及抗生素選用菌種菌種首選首選次選次選備注備注木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌泰能，頭孢他定泰能，頭孢他定抗假單孢菌青霉素類(lèi)抗假單孢菌青霉素類(lèi)SMZCO，特美汀，特美汀氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)對(duì)多類(lèi)先鋒類(lèi)耐藥對(duì)多類(lèi)先鋒類(lèi)耐藥不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌（醋酸鈣（醋酸鈣/鮑曼氏）鮑曼氏）泰能，喹諾酮泰能，喹諾酮+丁卡丁卡或頭孢他定或頭孢他定耐藥性耐藥性 嗜水氣單孢菌嗜水氣單孢菌喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)SMZCO氨基糖甙類(lèi)，泰能亦氨基糖甙類(lèi)，泰能亦有效有效枸椽酸菌屬枸椽酸菌屬泰能泰能喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨基糖甙類(lèi)亦有一定氨基糖甙類(lèi)亦有一定效果效果腸桿菌屬腸

12、桿菌屬奉能，抗假單孢青霉奉能，抗假單孢青霉素素+氨基糖甙類(lèi)氨基糖甙類(lèi)特美汀，特美汀，PIP/TZ 或或環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星第四代先鋒有效第四代先鋒有效糞腸球菌糞腸球菌PG（氨芐）（氨芐）+慶大慶大霉素霉素萬(wàn)古萬(wàn)古+慶大慶大糞腸球菌糞腸球菌（產(chǎn)酶（產(chǎn)酶+耐氨基糖甙耐氨基糖甙類(lèi)類(lèi)+耐萬(wàn)古）耐萬(wàn)古）無(wú)確切療效藥物無(wú)確切療效藥物壁霉素壁霉素試用：試用：1. 環(huán)丙環(huán)丙+氨芐或利氨芐或利 副平副平2. 萬(wàn)古萬(wàn)古+PG+慶大慶大3. 氯霉素氯霉素常見(jiàn)病源菌與用藥菌種菌種首選首選次選次選備注備注厭氧菌厭氧菌甲硝唑甲硝唑氯林可霉素氯林可霉素合成合成 PG 類(lèi)類(lèi)+酶抑制酶抑制劑，頭孢西汀，泰劑，頭孢西汀，泰能能衣原體

13、衣原體強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)環(huán)丙沙星部分有效環(huán)丙沙星部分有效支原體支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平，喹諾酮類(lèi)利福平，喹諾酮類(lèi) SMZco 有一定療效有一定療效主克次氏體主克次氏體強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素氯霉素氯霉素喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎的表現(xiàn) RR 30次/分 SBP 90 / DBP 50% WBC 30(x109/L) PaO2 50mmHg 神志模糊 休克 腎功能損害肺部感染的結(jié)局機(jī)體免疫力合理的治療細(xì)菌的致病力細(xì)菌耐藥頭孢菌素類(lèi)抗生素體外抗菌活性分類(lèi)分類(lèi)代表藥物代表藥物細(xì)菌敏感性細(xì)菌敏感性G+菌G-菌第一代第一代頭孢

14、拉定頭孢拉定頭孢唑啉頭孢唑啉+第二代第二代頭孢克羅頭孢克羅頭孢丙烯頭孢丙烯+頭孢呋肟頭孢呋肟第三代第三代頭孢他定頭孢他定頭孢曲松頭孢曲松+頭孢哌酮頭孢哌酮第四代第四代頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平）（馬斯平）+頭孢匹羅頭孢匹羅第一代第一代頭孢噻吩；頭孢唑林；頭孢吡林；頭孢拉定；頭孢噻吩；頭孢唑林；頭孢吡林；頭孢拉定； 頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性最強(qiáng)，對(duì)需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用 腸球菌耐藥第二代第二代頭孢呋辛組頭孢呋辛組 頭霉素頭霉素組組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強(qiáng) 對(duì)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC2g/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑 對(duì)革蘭陽(yáng)性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對(duì)類(lèi)桿菌活性最強(qiáng) 頭孢替坦和頭孢美唑?qū)Υ嗳躅?lèi)桿菌之外的革蘭陰性厭氧化菌的作用不如頭孢西丁第四代頭孢菌素的特征: 對(duì)G+球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強(qiáng) 對(duì)ESBL G - 桿菌作用增強(qiáng)（大腸桿菌、克雷伯氏菌） 對(duì)綠膿桿菌作用類(lèi)