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1、檔案編號(hào)：個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案姓 名：建檔日期：?jiǎn)?位：6一基本彳百息: :. ：3二、職業(yè)史 .3三、既往史 . .3四、接觸史 .4五、職業(yè)健康教育培訓(xùn).4六、職業(yè)健康檢查情況 5七、職業(yè)病診療情況.6基本信息：姓名：性別：民族：出生年月： 文化程度：嗜好： 工種： 家庭住址： :、職業(yè)史:用人單位名稱作業(yè)場(chǎng)所工作崗位起始時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月三、既往史:用人單位名稱作業(yè)場(chǎng)所工作崗位起始時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月四、接觸史:職業(yè)病危害 工作崗位
2、檢測(cè)時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱及濃度后害因素名稱后害因素名稱后害因素名稱后害因素名稱口月口 月口月口 月口月口 月口月口 月口月口 月口月口 月口月口 月口月口 月五、職業(yè)健康教育培訓(xùn):培訓(xùn)起止時(shí)間年 月日年 月日培訓(xùn)學(xué)時(shí)共計(jì)學(xué)時(shí)培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)人或機(jī)構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容考核成績(jī)達(dá)標(biāo)情況六、職業(yè)健康檢查情況:上崗前檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)在崗期間檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查結(jié)論復(fù)查機(jī)構(gòu)離崗前檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)七、職業(yè)病診療情況：職業(yè)病診斷時(shí)間:年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)： 職業(yè)病待遇：1、患職業(yè)病的勞動(dòng)者待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打，）：職業(yè)病醫(yī)療待遇（）、職業(yè)病津貼（）、職業(yè)病護(hù)理費(fèi)（）、輔助器具費(fèi)（）、傷殘撫恤金（）、在職傷殘補(bǔ)助金（）、易地安家補(bǔ)助費(fèi)（）、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（）2、因職業(yè)病死亡的勞動(dòng)者待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打，）：醫(yī)療費(fèi)（）、喪葬補(bǔ)助金（）、供養(yǎng)親屬撫恤金（）、因職業(yè)病死亡一次性補(bǔ)助金（治療
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