《妊娠合并糖尿病》

1、妊娠合并糖尿病Pregnancy with Diabetes Mellitus由NordriDesign提供李書(shū)平概 念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：n糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠n妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DM）的流行病學(xué)）的流行病學(xué)n在美國(guó)的發(fā)生率為2%-5%n我國(guó)的發(fā)生率為1%-5%，近年來(lái)有明顯的增高趨勢(shì)nGDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。妊娠期糖

2、代謝的特點(diǎn)妊娠期糖代謝的特點(diǎn)n正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。p胎兒從母體獲取葡萄胎增加；p孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;p雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。 妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠期糖代謝的特點(diǎn)n到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。n為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。 妊娠合并糖尿病對(duì)母

3、兒的影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響n(yōu)高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30% n合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。n未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響n(yōu)羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍n難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血n易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒nGDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%-69%妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響n(yōu)巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%-42% n胎兒生長(zhǎng)受限（Fetal Growth Rest

4、riction FGR）的發(fā)生率為21%n易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)n胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響n(yōu)新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 n新生兒易發(fā)生低血糖 母體血液中糖分過(guò)高母體血液中糖分過(guò)高 胎兒高血糖胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥 胎兒代謝活躍胎兒代謝活躍胎兒缺氧、酸中毒胎兒缺氧、酸中毒紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥胰島素拮抗糖皮質(zhì)激胰島素拮抗糖皮質(zhì)激素促肺成熟作用素促肺成熟作用新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒低血糖新生兒低血糖妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響診診 斷斷診斷依據(jù)

5、（1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實(shí)驗(yàn)室檢查 病病 史史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。 n妊娠期有“三多”癥狀： 即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征n孕婦體重90n本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者實(shí)驗(yàn)室檢查n尿糖測(cè)定n空腹血糖測(cè)定： 兩次或兩次以上空腹血糖者，可診斷為糖尿病。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n糖篩查試驗(yàn)： 50g糖篩查，1小時(shí)血糖值為糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹

6、血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)nOGTT：75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠合并糖尿病診治推薦指南 糖尿病合并妊娠 2.妊娠前未進(jìn)行血糖檢查，存在糖尿病高危因素，首次檢查進(jìn)行空腹血糖或隨機(jī)血糖檢查 3.孕期首次檢查診斷糖尿病患者，血糖升高達(dá)到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，診斷糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 1.妊娠2428周或28周以后（孕期未定期產(chǎn)檢），應(yīng)對(duì)所有未診斷糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服葡萄糖后1 、2小時(shí)血糖值為5.1 、10.0 、8.5mol/L.任何一 項(xiàng)血糖

7、值達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)即診斷妊娠期糖尿病。 產(chǎn)科評(píng)估 初診時(shí)應(yīng)了解病史，以明確診斷。確定妊娠糖尿病級(jí)別，white氏分級(jí)B級(jí)以上是妊娠前已有糖尿病，應(yīng)得到內(nèi)分泌醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生共同商定。 糖化血紅蛋白6可以妊娠。 D、F、R級(jí)糖尿病妊娠后胎兒畸形，死胎發(fā)生率高，病情易惡化，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若已妊娠應(yīng)盡早終止。 監(jiān)測(cè)：血糖，尿常規(guī)，眼底檢查，腎功能，血脂，孕期密切觀(guān)察血糖情況，注意妊高征，羊水過(guò)多及感染的發(fā)生。 產(chǎn)前檢查內(nèi)容 確定胎齡確定胎齡 排除畸形，排除畸形，B超，超，HbAic 正確估計(jì)胎兒體重，注意巨體胎兒發(fā)生正確估計(jì)胎兒體重，注意巨體胎兒發(fā)生 加強(qiáng)胎心胎動(dòng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胎心胎動(dòng)監(jiān)護(hù) A級(jí)患者產(chǎn)前檢

8、查頻度，一旦確診，即行飲級(jí)患者產(chǎn)前檢查頻度，一旦確診，即行飲食治療食治療12星期，監(jiān)測(cè)血糖：空腹，餐后，星期，監(jiān)測(cè)血糖：空腹，餐后，視控制情況而定，如控制良好，視控制情況而定，如控制良好，28周前每周前每月一次，月一次，2836周每月二次，周每月二次，36周之后每周之后每周一次。周一次。B級(jí)以上的患者級(jí)以上的患者28再前再前2周一次，周一次，28周以后每周一次。周以后每周一次。妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L)空腹3.3-5.6餐前30min3.3-5.8餐后2h4.4-6.7夜間4.4-6.7尿酮體（）基本治療方案基本治療方案n糖尿病教育n飲食療法n運(yùn)動(dòng)治療n藥物治療飲食治療（飲食控

9、制是治療GDM的主要方法）n 理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。n 注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。n GDM患者經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。藥物治療藥物治療 胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同 孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。妊娠不同時(shí)

10、期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同 隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。n妊娠32-36周胰島素用量達(dá)最高峰n妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間n妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。n每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次n血糖應(yīng)將胰島素加入生理鹽水n當(dāng)血糖，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素n酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠期血糖難控制原因 自身分泌胰島素不足，應(yīng)激激素增多 過(guò)于嚴(yán)格易發(fā)生低血糖 孕早期因早

11、孕反應(yīng)而增加胰島素使用困難 孕中晚期因胰島素抵抗需增加胰島素 分娩時(shí)消耗多需減少胰島素 產(chǎn)后胎盤(pán)排出后，抗胰島素物質(zhì)迅速消失，立即減少胰島素胰島素制劑選擇 根據(jù)妊娠期糖尿病特點(diǎn)和患者條件選擇胰島素治療方案-短效胰島素為主 以餐后高血糖為主，空腹血糖正?；蚱停ǘ鄶?shù)），選擇三餐前短效胰島素，餐前半小時(shí)注射 同時(shí)存在餐后高血糖及空腹血糖高，選擇三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素?；蛟缰胁颓岸绦б葝u素，晚餐前用預(yù)混胰島素孕期母兒監(jiān)護(hù)n妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。n妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)

12、行調(diào)整。孕期母兒監(jiān)護(hù)n妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。n注意血壓、水腫、尿蛋白情況。n注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。分娩期處理n分娩時(shí)機(jī)的選擇n分娩方式的選擇n分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇n原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（38-39周）后終止妊娠。n提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。 分娩方式的選擇分娩方式的選擇n糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征n剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及

13、腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征 GDM終止妊娠時(shí)間 A級(jí)若血糖控制滿(mǎn)意者可等待足月自然分娩。孕3840再終止妊娠 一般無(wú)并發(fā)癥之BC極者，3739周終止妊娠 D級(jí)分娩時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)別化。血糖控制不滿(mǎn)意者，應(yīng)在胎兒肺成熟后提早終止妊娠 ADA推薦在孕38周左右終止妊娠，除非有其他產(chǎn)科原因需提前終止妊娠 剖宮產(chǎn)指征 有微血管病變及血管病變 代謝并發(fā)癥 嚴(yán)重妊高征 產(chǎn)科指征 巨體胎兒分娩期處理（分娩期處理（一般處理）一般處理）n注意休息、鎮(zhèn)靜n給予適當(dāng)飲食n嚴(yán)密觀(guān)察血糖、尿糖及酮體的變化n及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量n加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)陰道分娩陰道分娩n臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜

14、脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。陰道分娩陰道分娩n 產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體n 糖尿病孕婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。n 每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)n 在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 n 一般按3-4g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2-3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每3-4h測(cè)血糖一次，使其維持在。剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)n手術(shù)中輸液種類(lèi)按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在產(chǎn)褥期胰島素的使用產(chǎn)褥期胰島素的使用n 產(chǎn)褥期隨著胎盤(pán)排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療n 胰島素用量應(yīng)減少