糖尿病高滲性昏迷的急救

1、糖尿病高滲性昏迷一、定義 糖尿病高滲性昏迷又稱高滲性非酮癥性糖尿病昏迷，或稱為高血糖脫水 綜合征，是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為糖尿病酮癥酸中毒的 1 101/6。臨床以嚴(yán)重脫水、極度高血糖、血漿滲透壓升高、無明顯的酮癥、伴有神經(jīng)損害為主要特點(diǎn)。 多見于老年糖尿病患者和以往無糖尿病史或僅有輕度糖 尿病而不需胰島素治療者， 但亦可發(fā)生在有糖尿病國癥酸中毒史和胰島素依賴型糖 尿病患者之中。 糖尿病高滲性昏迷的發(fā)病率比糖尿病酮癥酸中毒要低， 但病死率高 達(dá)40 %60 %，如不積極救治， 患者多在2448小時(shí)內(nèi)死亡。早期診斷，正確 救治，可降低病死率。二、原因及誘因各種誘因引發(fā)的糖尿病患

2、者，其體內(nèi)胰島素相對或絕對不足，血糖利用明顯減少，以致形成嚴(yán)重高血糖。 血糖一般在 27.8 33.3 毫摩爾升（ 500 600 毫克分升），有時(shí)高達(dá) 55.5 1 38.8 毫摩爾升（ 10002500 毫克分升）。 在極度高血糖的基礎(chǔ)上，血漿滲透壓明顯升高，造成滲透性利尿，致嚴(yán)重脫水，使水、鈉、鉀哪等從腎臟大量丟失， 尤其是原有腦血管疾病和腎功能欠佳的老年 患者，口渴中樞功能有障礙，主動(dòng)飲水以維持水平衡的能力降低，腎臟調(diào)節(jié)水、 電解質(zhì)的功能亦有障礙，使血糖的排出更為受阻，加重了細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)。三、高滲性昏迷的特征（1）癥狀；嚴(yán)重高血糖，嚴(yán)重脫水，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有高血漿滲透 壓，無

3、明顯酮癥。（2）類型：多發(fā)生于非胰島素依賴型老年糖尿病患者，易被誤診。（3）病史：僅輕度糖尿病或以往無糖尿病史，并以高滲性昏迷為首發(fā)癥 狀。(4) 病況：發(fā)病率比酮癥酸中毒要低，但病死率高。(5 )預(yù)后：治療不當(dāng)，多在 2448小時(shí)內(nèi)死亡，預(yù)后差。四、高滲性昏迷與并發(fā)癥( 1)心血管并發(fā)癥：補(bǔ)液過度可致心力衰竭；補(bǔ)液不足使休克不易糾正，血 鉀過低則心臟停搏。( 2)乳酸性酸中毒：由于嚴(yán)重脫水、血容量不足，導(dǎo)致組織缺氧，促使乳酸 產(chǎn)生過多、利用減少，而致發(fā)生乳酸性酸中毒。( 3 )動(dòng)、靜脈栓塞：由于脫水、低血壓、血液濃縮、血粘度增加，易形成血 栓。( 4 )腦水腫：腦脊液內(nèi)糖水平下降速度比血液慢

4、。血糖如下降過快，使血液 和腦脊液之間的滲透壓梯度增大， 此時(shí)腦細(xì)胞處于相對高滲狀態(tài)， 易導(dǎo)致水分迅 速向腦脊液和腦組織回流而引起腦水腫。( 5)其它并發(fā)癥：胃擴(kuò)張，彌漫性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭。五、糖尿病高滲性昏迷補(bǔ)液治療最重要的是補(bǔ)充液體和胰島素治療，治療大致與酮癥酸中毒相近。(一) 補(bǔ)液 由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾 正高滲為處理的關(guān)鍵。1. 補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握：(1) 對血壓較低、血鈉小于 150mmol/L 者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血

5、 壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。(2) 血壓正常，血鈉大于 150mmol/L 時(shí)，可一開始就用低滲溶液（3） 若有休克或收縮壓持續(xù)低于 10.6kPa（80mmHg） 時(shí)，除開始補(bǔ)等滲液外， 應(yīng)間斷輸血漿或全血。2. 補(bǔ)液劑量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的 10%12%估計(jì)。精確估計(jì)病 人的失液量比較困難，實(shí)際上也不必要。3. 補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭 2小時(shí)輸10002000mL ,頭4小時(shí) 輸液量占總失水量的 1/3 ，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的 1/2 左右 尤其是老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血

6、糖降至小于或等于 13.9mmol/L 時(shí)，液體可改為 5% 葡萄糖液，若此時(shí) 血鈉仍低于正常時(shí)，可用 5%葡萄糖生理鹽水。（二）胰島素 采用小劑量胰島素治療，按每小時(shí)每公斤體重 01U 持續(xù)靜脈滴注。（三）糾正電解質(zhì)紊亂 注意血鉀、鎂、鈣，鉀的補(bǔ)充見“酮癥酸中毒”一章，有 人主張對高滲性非酮癥酸中毒患者常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣。（四）糾正酸中毒 只有在 CO2 CP v 11mmol /L時(shí)，才可輸入 1. 4% NaHC03 ,4-6 小時(shí)后復(fù)查，如 CO2CP 已恢復(fù)到 11 14mmol L 以上時(shí)，則停止補(bǔ)堿。（五）其他處理 包括去除誘因、吸氧、監(jiān)測生命體征、血糖、鈉、BUN 及導(dǎo)

7、尿、昏迷病人放置胃管等。（六）處理并發(fā)癥 大量補(bǔ)液時(shí)需注意腦水腫、肺水腫、心衰的發(fā)生。六、預(yù)后。糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，約 28%的病人在住院后 48 小時(shí)內(nèi)主要死于高滲。因此高滲狀態(tài)持 續(xù)時(shí)間越長死亡率越高， 而各種合并癥特別是感染， 是晚期死亡的主要原因。因 此對各種合并癥從一開始就必須十分重視， 特別是感染一開始就應(yīng)給予大劑量有效 的抗菌素治療。七、預(yù)防措施。由于糖尿病高滲性昏迷即使診斷及時(shí)，治療積極，死亡率仍很 高，因此積極預(yù)防極為重要。具體措施有以下幾項(xiàng)： （1） 早期發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)格控制糖尿病。 (2) 防治各種感染、應(yīng)激、高熱、胃腸失水、灼傷等多種情況，以免發(fā) 生高滲狀態(tài)。 (3) 注意避免使用使血糖升高的藥物如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、心得(4) 對中立即) ：安等，注意各種脫水療法、高營養(yǎng)流汁、腹膜及血液透析時(shí)引起失水。年以上病人， 無論是否有糖尿病史若有以下情況時(shí)， 就應(yīng)警惕本癥的發(fā)生， 作實(shí)驗(yàn)室檢查 ( 查血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、尿糖和酮體、二氧化碳結(jié)合力1) 有進(jìn)行性意識障礙和