胃食管反流病三亞共識

1、胃食管反流病三亞共識主持人（錢家鳴）：各位同道下午好！今天我們主任醫(yī)師的會議，我想我們雖然人數不多，但是我們還是按時舉行，我今天很榮幸能擔任這次大會的主席，我是來自北京協和醫(yī)院消化科。因為這兩位講者一位是林三仁教授，一位是何權瀛教授，應該說都是我的老師級的，我們第一個講的是林三仁教授，如果大家是消化專業(yè)的，可能對林三仁教授會非常熟悉了，可能不是消化專業(yè)會稍微陌生一點，但是我想都是有耳聞的，因為林三仁教授是非常著名的消化專家，他主要在北京大學第三醫(yī)院工作，他現在是中華醫(yī)學會消化病分會主任委員，他也是很多雜志的主編和副主編和編委，林教授在整個消化疾病方面造詣很深，比如說在胃癌以及今天跟我們介紹的反

2、流性食管病都有很深的研究，也92年開始享受國家頒發(fā)政府的特殊津貼，96年被評為特殊貢獻專家，現在也發(fā)表論文有100多篇，獲得過衛(wèi)生部各種科技獎項。今天林教授給我們講的是胃食管反流病三亞共識，這個研究在我們國家還是非常重要的，因為我們要跟國際接軌，我想跟國際接軌的同時，我們中國有我們中國的特色，我們中國有我們中國這方面自己疾病的譜，所以林教授在這方面做了特別大量的工作，論文集就印了那么厚，我們在跟國際接軌的同時來反映我們中國反流性食管病，所以今天我們會有非常榮幸聽林三仁來給我們解讀反流性食管三亞共識，歡迎林教授。    林三仁：謝謝錢教授的介紹，今天給大家

3、主要講講在三亞開的一個全國胃食管反流病共識會，這個會主要把國內的有關專家召集在一起，深入了討論了我國在當前關于胃食管反流病的實際情況，結合國際當前最新的概念，怎么樣把我國這方面的工作搞上去。     為什么要在這個時間開一個我國反流病共識意見的討論，主要是當前我國在胃食管反流病方面很多基本概念認識并不清楚，這種情況下，影響著我國在這方面的研究和進展，但是因為治療方法不同，所以這些文章無法比較，無法采用，因此有必要在全國形成一個統一的認識，提高我國總體水平，這是這次開會主要的目的和任務。     這次開的共識會議主要

4、是我們借鑒的一個方法，現在國際上當前研究一個共同難理解的問題，常常理解為DelphiProcesDelphi這是一個地名，我們也組成了一個專家組，是通過查閱文獻，近十年來在反流病方面進行研究的，我們收集起來，并且指定一個牽頭人，這個工作組的牽頭人是指定的，不是選的。比方說我們有一個很感興趣的人，也很有成績，他想組織一個非常深入大家共同的認識，那么他可以把有關的專家組織在一起。組織以后我們通過查閱國內外文獻，把很多文獻組織在一起，把主要內容形成條款，把這個條款和參考意見發(fā)給參加工作的專家組成員，他們又反饋給牽頭人，反饋給牽頭人以后，牽頭人修改條款，來回經過兩個反復，這樣基本上在所有的專家里面就達

5、成了基本的共識，當然也有分歧意見，這需要召開全體會表決，投票2/3以上通過者為共識。     因為組成專家組的成員一定是最有代表性的，是實際參加工作的人，我們過去形成意見的時候，不管他在這方面是不是專家，只要他是大腕就請來，他所以在這方面說的話并不一定準確，但是這個DelphiProces專家成員是一定要做實際工作的，所以這方面真正是由發(fā)言權的。另外在學術上往往有不同觀點，不同觀點的人我們要組織在一起，不能說相同觀點的我們放在一起，不同觀點的人我們排他，這個也是不允許的，我們要把不同觀點的專家組織在一起，這樣大家討論的時候才真正有代表性，這個方法在我們醫(yī)

6、學界要廣泛推廣，這個專家組我想應該是具有真正代表性的，它的DelphiProces的過程不屬于哪個組織，也不屬于哪個協會，也不屬于哪個派別，而真正是共同的，所以這種形式今后在統一我國各種概念和基礎的時候是很有用的一種方式。     在討論當中，我們要引用很多的文獻，在文獻當中我們要分等級，這種等級我想大家都是清楚的，一定是有證據的基礎上才能寫，沒有證據是不能寫，一級證據是最好的，二級是良好的，三級是良好的隊列或者是病例對照分析研究，多中心研究更好。所以我們一定要把握這些東西。     那么形成參考證據的文件來源以后

7、我們要專家推薦，比如說在座都是專家，我們要推薦意見是充足的證據改變較為充足的，還是有不足，但是有保留，但是也比其他好等等幾方面，我們要說出你的意見，你認為充足的，你的根據一定是前三個，或者是前兩個的證據等級，最后我們投票的時候，用投票機，大家按按紐，這一個條款打上去，稍微做一個解釋，然后大家投票。投票完以后你可以寫ABCDE，五種等級，如果有不同意的，或者有的有異議的要請他說明情況，為什么你不同意，如果你說得很有道理，大家可以馬上修改條款，然后可以達到8590以上，不是說有20個專家，13個人同意，7個人同意，那差別特別大，盡量達到大家都能接受的程度。如果實在分歧很大，共識意見是不能寫，就不是

8、共識，那就不能寫，留在以后深入解決，所以這個意見打出以后是真正有代表性的。這是我們的全體參加的小組成員，這是成員名單，一共19位。     現在反回來說胃食管反流?。ê喎Q：GERD），當前來說是一個常見病，第二個患病率在全球各個地區(qū)是不一樣的。這是98年一本雜志的文章，發(fā)現胃食管反流病是增高的，21世紀以后更增高，潰瘍病是在下降。大家共同認為在西方資料顯示，在西方患病是1020，我們國家是26.2，但EE的內鏡檢出率是逐年升高。     這是世界地圖了，我們看到在美國還是最高的發(fā)病率，歐洲也挺高的，而在亞洲國家，中

9、國這個地方是相對比較低的。     在廣東社區(qū)調查他們發(fā)現發(fā)病率癥狀在6.2。對于糜爛性食道炎通過內鏡進行診斷，因為只有內鏡才可以看到糜爛程度，在亞洲國家做內鏡比較多，韓國、日本、新加坡、臺灣都是在35之間，就是通過內鏡做檢查。這是上海李兆申教授做的實驗，他們調查了14年，13萬胃鏡，他們14年13按例發(fā)現，平均的檢測是2.95，但是在9099年是一點幾，但是到了二十世紀是明顯增高。在北醫(yī)三院我們總結10年，5萬例，我們看了反流病平均檢出率4.1，但是在2003、04也是很高，這是圖示。我們看到虛線4.1的水平到了02年以后顯著上升?？磥碓谖覀儑颐訝€性

10、反食道炎在增高。我們看到60歲的檢出率在明顯升高。     以上我們回顧了發(fā)病的情況以后，我們回過頭來看一下臨床，首先第一個是定義，胃食管反流?。ê唽慓ERD），它定義是指胃內容物反流引起的不適癥狀或并發(fā)癥的一種疾病。     胃食管反流病里面有三種類型，第一種類型我們叫非糜爛性反流性，非糜爛性反流性（簡稱NERD），這個病的概念是存在與反流相關的不適癥狀，但內鏡下并沒有看見試管黏膜破損和Barrett食道。如果是糜爛性食道炎叫（簡稱EE），是指有癥狀引起反流的癥狀，但是內鏡下可見試管遠段黏膜破碎（按1994年洛杉

11、磯分級標準將EE分為A、B、C、D四級）。第三個是Barrett食道，是指食道遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。三種類型之間有一個演進，我們說非糜爛性反流?。∟ERD）是最常見的，糜爛性反流性食道炎占第二位，可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血。Barrett食道是有可能發(fā)展為試管腺癌，目前最少見。     對于GERD來說發(fā)病的危險因素包括年齡、性別，吸煙，體重指數（BMI）等等，都跟發(fā)病有關系。那么GERD的損傷是什么因素呢？就是過多的胃內容物（主要是胃酸），其他有膽汁和消化酶。     我們說胃液里面主要是鹽酸，

12、鹽酸在小于4的時候一般小于2的時候能對食管黏膜造成損傷，所以一定很酸的胃液才能造成。那么胃里面除了胃蛋白酶，它也是在低于4的時候可以造成損傷。那么非結核這部分膽酸在非結合的時候，大量胃液混入食道不會造成損傷，蛋白酶在堿性的時候起作用。所以在每一個人對食管黏膜造成損傷最主要的是酸，對于膽汁反流進去對食道是造成還是不造成，決定他的PH值，才能決定是不是在膽汁那起作用。     在這里我們著重談談關于反流性，這是一個圖，大家看一下。在這里我們提到一個反流性癥狀群，對于反流病來說典型的是燒心和反流。什么是燒心，燒心在很多地區(qū)地方語言沒有，很到地方沒有燒心這個詞，

13、因為在制定過程中我們參考了美國、加拿大、英國、亞太還有全球的，幾個關于反流的共識以后我們得出我們國家燒心是在胸骨后燒灼感。反流原來我們國家叫反酸，后來這次會討論我們叫反流，因為反流是指胃內容物向咽部和喉部流動的感覺，這種叫反流，其他的不能叫反流，所以我們特別強調這個定義，如果病人很符合這個定義，我們通過癥狀就可以診斷，如果描述不清楚，我們千萬不要從癥狀給診斷，為什么要定義呢，就是說大家都要深刻理解。     那么除了這兩個燒心、反流以外，其他的不是太多見，就是上腹痛，胸痛、腹脹，上腹不適、咽部異物感。食管外癥狀有慢性咳嗽，喉炎，哮喘等。這個圖示就是顯示反

14、流癥狀群，這個狀態(tài)有食管癥狀群，還有食管外癥狀群，癥狀性的是有典型的反流狀，反流性胸痛，還有伴有食管損傷，反流性食管炎，反流性狹窄，Barrett食管，食管腺癌。食管外癥狀群這有關的，反流性咳嗽癥狀群，咽咽癥狀群，哮喘癥狀群，還有齲齒癥狀群，還有可能有關的，咽炎，鼻竇炎，特發(fā)性肺纖維化，復發(fā)性中耳炎。那么在我們臨床當中牽扯到很多模糊的描述，比如說不適，什么叫不適？在全球的定義里面，把不適英文描述叫troublesomesymptoms，結果在中文翻譯就是不適，那什么是不適，這是一個很模糊的概念，所以大家就討論，按英文的定義我們覺得，是反流相關的癥狀對患者生活質量產生明顯負面影響時就稱之為不適的

15、癥狀。反流癥狀如果對患者生活質量沒有產生負面影響，就不作為GERD的診斷依據。那么具體量化的話，如果是輕度的癥狀，一周大于2天或者中度、重度癥狀在1周中大于1天發(fā)作就認為是不適癥狀。在臨床實踐中，是否為不適的癥狀應由患者自己來決。所以我們是以病人為中心的診斷依據。     以上我們復習了一些有關最新的概念和定義，今后需要在全國推廣，不斷的講解，廣大的專業(yè)工作者要了解掌握。     第二個部分是診斷，診斷仍然是非常嚴重的問題，怎么診斷仍然非常嚴重，胃食管反流病診斷的方法和評估。有的時候我們憑癥狀診斷，癥狀是要求的，如

16、果有典型的燒心和反流癥狀即可擬診。GERD的典型的燒心和反流，這是非常重要的兩個癥狀。所以這個是我說以病人患者為中心的，由患者決定癥狀是否為Troublesome。以患者癥狀為基礎的診斷標準，指癥狀是Troublesome或有損傷的證據，Troublesome的概念防止了過診斷。另外燒心這個病可以由其他因素引起的，所以這個我們要特別注意，但是其他發(fā)病率多少，病因是什么還不太清楚，不是單由反流引起的燒心，所以這個概念還是很重要。第二個是上消化道內鏡檢查。對擬診患者，一般先進行內鏡檢查。特別是癥狀頻、程度重，伴有報警征象、或有中流家族史，或患者很希望內鏡檢查時做。內鏡診斷標準是你看到食管遠段黏膜有

17、損傷是診斷反流病食管炎的證據。我們國家有條件做胃鏡所以我們強調先做做胃鏡。     內鏡的診斷價值，內鏡檢查可確診反流性食管炎、Barrett食管以及相關性炎性狹窄和食管腺癌。如內鏡陰性，可考慮NERD。見于我國是胃癌及食管癌高發(fā)國家，內鏡檢查已經十分普遍了，因此對有癥狀患者先行內鏡檢查是必要的，也是可行的。還有一點就是在反流性食管炎患者是間斷性的出現食管黏膜的破損，如果沒檢查出來并不等于他沒有，也許今天沒有，下次有。第二個這種黏膜破損在20年之內不會加重，但是并不等于不復查，因為還有一個癌變的過程，所以我們一定要注意這個事。   &

18、#160; 這是內鏡，第三個我們做一個診斷性治療PPI實驗，對凡是懷疑反流相關的食管外癥狀患者，如果不愿意做檢查，或者你做的內鏡檢查陰性，可以進行PPI試驗。這個試驗方法就是用PPI標準劑量的2倍，療程12周，如果服藥后癥狀改善，我們就考慮是與酸相關的GERD。     那么PPI試驗的核心就是看癥狀和酸有關系，它是非常靈敏的，但是它的缺點是特異性比較低。比如說PPI試驗分析陰性我們可以考慮有哪些因素可以使它變成陰性，1030，抑酸不充分，3060，非酸性反流物誘發(fā)，就不是酸你當時吃就無效了，3080根本沒有反流，所以這個現象我們看出在PPI試

19、驗無效的時候我們要客觀分析。     以上三個是我們主要的檢查，第四個是24小時PH監(jiān)測，我們一般主張在內鏡檢查和比診斷陰性還不能確定是否有反流，就用這個方法，但是開展起來比較麻煩，病人接受程度比較差，所以我們一般放在最后面。這里統計資料顯示說，反流性食管炎患者陽性率大于等于75，NERD患者為大于等于50。我們專門談談當前最大的問題，就是非糜爛性反流病，也是存在最多的一種病，它叫NERD，主要以來癥狀學特點進行診斷，以燒心為主，排除引起少年的癥狀。內鏡檢查是在于排差黏膜損傷，作為非糜爛性反流病的診斷重要的補充，就證實他切實是非糜爛性反流，那就24小時食

20、管PH監(jiān)測。PH值監(jiān)測在非糜爛反流病標準，我們還有一個指標叫癥狀指數，關鍵是談反流的癥狀，就是燒心，反流。是不是跟反流同步，如果他的癥狀和反流的次數大于50的時候，我們就說癥狀指數陽性，這個時候也說癥狀和反流相關的，是有意義的。那么對于非糜爛性反流病質子泵抑制劑是最實用的方法。     關于NERD病的鑒別，好多功能性燒心的病人也可以認為，如果都檢查陰性混在非糜爛性反流病里，準確率大大下降，今年8月份發(fā)表落那三標準，把功能性燒心從非糜爛性反流病里面分出來，規(guī)定了幾條，一個燒心的病人可能都有燒心的癥狀，但是功能性燒心缺少反流的癥狀，就是內鏡檢查沒有黏膜破損

21、，或者癥狀指數小于50，在這里我們要補充做PPI試驗，如果他治療無效，提示燒心癥狀與酸反流關系不密切，不是GERD，所以陰性結果對功能性燒心是有很大支持的，如果PPI試驗是陽性是不是一定是反流性了呢？不一定，因為PPI陽性并不明顯。這是以上我們談關于非糜爛非反流病。     下面是Barrett食管，這也是在我們國家很混亂的一個題目。不僅在我們國家，在世界各國分歧也很大，下面我把這方面跟大家介紹一下。     這張圖顯示是一個賁門口的結構圖，在這里有一個賁門區(qū)的結構圖，紅線是鱗狀上皮和柱狀上皮交界處，也是食管和胃的

22、交界處，在這個交界處的兩側，我們叫賁門區(qū)。這里有一個材料，就是很多專家介紹賁門區(qū)的長度，從食管和胃的交界處上下一公分是賁門區(qū)的賁門線，在臨床上我們如何確定，食管胃交界處，這是臨床最大的一個問題點，很多人做的時候，由于確定不準確，造成診斷方面混亂，國內有的報道一家醫(yī)院有幾比篇報道，但是也有的單位報道非常少，說幾乎五六年就看見兩三例，不統一，所以使我們無法比較。食管和胃交界處的確定就是食管下端最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺壁的近側緣?？v行柵欄樣血管末梢。當你看不見血管網的時候你就用西方的標準。在正常人的時候這個交界處應該跟鱗狀上皮和胃的柱狀上皮是大致相同，也就是上下超過不了1公分。超過了1公分，比如說短了

23、，食管鱗狀上皮交界處距離胃食管交界處大于1公分可能就是柱狀上皮化生了。     這張圖我們看到這是食管，這是鱗狀上皮，這是柱狀上皮，這是尺狀線，這個交界處是非常清楚的。問題在這里，哪里是食管和胃的交界處，這是按西方標準的話，這個是胃的皺壁的近側端。這里顯示的是一張食管黏膜血管，柵欄式的血管從上到下，非常清楚。但是我們看到這里是食管鱗狀上皮血管網，這個是鱗狀上皮和柱狀上皮交界處，在交界處我們還看到血管網往下延續(xù)，到這里才終止，我們認為箭頭這個地方是真正的胃和食管的交界處，而食管網網的終止處和鱗狀上皮和柱狀上皮的終止處是被取代的部分。這個圖需要大家廣大的專業(yè)

24、工作者很好的認識，以前我們確實不太熟悉，今后要廣泛的宣傳，認識這個結構，診斷起來更準確。     這也是，這是很清楚的血管網，這是鱗狀上皮、柱狀上皮，到下面也有血管網延伸。這里我們看見血管網下來到這終止，這是食管和胃交界處。     所以我們有了這個概念以后我們知道，目前由于對于Barrett食道有多種理解，為什么有不一致呢，因為美國、加拿大他們都采用美國的意見，英國到現在只要這是柱狀上皮，有沒有化生我都不管都要Barrett，那我們中國怎么辦，我們對Barrett食管沒有什么研究，研究的很少，所以我們遵循比較寬的

25、標準，把柱狀上皮取代的鱗狀上皮我們就接受他的Barrett食道。在這里內鏡下診斷有一個名詞我們叫內鏡懷疑的食管化生（ESEM），當你內鏡下懷疑有Barrett食管一致，但有待病理進一步檢查證實的一類病變。多處近距離活檢對診斷ESEM十分必要。Barrett食管長度測定，這是食管胃的交界處，這是鱗狀上皮和柱狀上皮，這個長度就是Barrett食管的長度。從形態(tài)學我們分短段型是小于3公分，長段型是大于等于3公分。我們在活體上柱狀上皮這是一個島，這個很清楚，這個島不染色，但是皺壁和內線是一致，但是這里出現了柱狀上皮島，這是Barrett食管。這個是蛇性，我們看鱗狀上皮和柱狀上皮有一個蛇型的延伸，所以這

26、是蛇型的Barrett食管。這是環(huán)周的情況，我們看皺壁的形狀在這里，這是胃和食管的交界處，這里有一個Barrett食管，這是有一個食管內孔扇，這里有一個Barrett食管。這是有一個長化生，這是破碎狀的東西。這是典型的Barrett食道。這是長段型的，我們看到胃的皺壁在這里，到現在這里鱗狀上皮還沒有完，還沒有出現，這個時候我們看見有糜爛，狹窄，這是有核病癥的，常見的Barrett食道，活檢的時候四個象限我們取一下，但是每個人都不是推薦用這么多的活檢，我們定床上高度可以的部分取活檢必要，因為食道總共沒有多大。組織學上把BE上批可分為胃底腺型、賁門腺型，特殊腸腺化生型。如果Barrett食道伴有增

27、深我們要定期隨訪，如果有重度我們要切除。     在診斷Barrett食道的時候我們要做出記錄，這個記錄一個是要內鏡形態(tài)學分類（島狀，舌狀、環(huán)周型）一個是長度，組織學類型，異型增生及程度，合并癥（糜爛，潰瘍等）。     最后我們講治療，治療目標是治愈食道炎，緩解癥狀，維持緩解、提高生活質量。包括幾個方面，一個是改變生活方式，這是最高提出治療反流病的意見，比如說抬高床頭，少食，戒煙戒酒，所有的改變方式方法到底對于反流病的緩解程度和復發(fā)有沒有控制呢，并沒有很多文獻支持，所以到現在為止說是不是很有效談不上，只是說我們建

28、議它改變，我們認為是比較良好的生活方式。     第二個方面是藥物治療，藥物治療是非常重要的，是治療反流病的基本方法就是抑酸，它包括兩種方法。所以我們建議凡是確診的反流病我們上來就用PPI，PPI治療是各國都得到認可，目前有五種可供選用。并且在治療食管方面PPI是非常肯定的。那么治療糜爛性食管炎，就是EE，它的四周和八周的愈合率分別是80和90，所以我們建議療程是4周或者是8周。對于治療如果效果不滿意的時候，我們剛才說了分析，如果確定是反流，是酸引起的，如果治療仍然不滿意我們可以加大劑量，對于非反霉爛性食管炎也同樣要用PPI。對于食管外癥狀如果和反流相關我們也用PPI治療。療效也是很肯定的。這是一個初始，初始治療以后進行維持，因為這是一個慢性病，不能說治好以后就不管了，維持治療是對于預防復發(fā)癥狀緩解是非常有效的，我們認為外標準劑量進行維持的時候，維持半年以后仍然有80以上患者仍可維持正常。除了持續(xù)維持還有間歇按需治療，按需治療就是癥狀一出現就連續(xù)吃點，好了以后就停掉，這種治療也是很多人提倡的，盡管最近有些文獻覺得按需治療并不是很好，但是從用藥量很多病人還是喜歡用按需治療，按需治療還是一種方法。再一個是促動力藥物治療，促動力藥