急診患者的輸血治療

1、急診患者的輸血急診患者的輸血與救治救治自貢市第四人民醫(yī)院自貢市第四人民醫(yī)院急診科急診科 eicueicu 黃祖珍主任醫(yī)師黃祖珍主任醫(yī)師目錄目錄一、我院用血情況一、我院用血情況二、臨床用血的適應(yīng)癥二、臨床用血的適應(yīng)癥三、創(chuàng)傷出血的估計(jì)及救治三、創(chuàng)傷出血的估計(jì)及救治四、合理用血、規(guī)范輸血四、合理用血、規(guī)范輸血我院用血情況我院用血情況我院用血情況我院用血情況我院用血情況我院用血情況臨床用血適應(yīng)癥手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（一）手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（一）紅細(xì)胞1、血紅蛋白100g/l，可以不輸。2、血紅蛋白70g/l，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白70-100g/l之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、代謝率以及年

2、齡等因素決定。衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范 手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（二）手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（二）血小板1、血小板計(jì)數(shù)100109/l，可以不輸。2、血小板計(jì)數(shù)50109/l，應(yīng)考慮輸。3、血小板計(jì)數(shù)在5-100109/l之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（三）手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（三）新鮮冰凍血漿（ffp）1、pt或aptt正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2、患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）（紅懸：血漿=2：1）3、病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先

3、天性或獲得性凝血功能障礙（如血友?。?、緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用（ffp：5-8ml/kg）衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范 內(nèi)科用血適應(yīng)癥（一）內(nèi)科用血適應(yīng)癥（一）紅細(xì)胞血紅蛋白60g/l或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。血小板血小板計(jì)數(shù)50109/l一般不需輸注。血小板計(jì)數(shù)在10-50109/l之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板。血小板計(jì)數(shù)5109/l應(yīng)立即輸血小板防止出血。衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范內(nèi)科用血適應(yīng)癥（二）內(nèi)科用血適應(yīng)癥（二） 新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)。一般需輸入10-15ml/kg

4、新鮮冰凍血漿。 機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液： 用于中性粒細(xì)胞0.5109/l并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制。（如粒缺）衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范內(nèi)科用血適應(yīng)癥（三）內(nèi)科用血適應(yīng)癥（三） 冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。 全血 用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/l或紅細(xì)胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注。衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范創(chuàng)傷出血的估計(jì)創(chuàng)傷失血估計(jì)創(chuàng)傷失血估計(jì)閉合性骨折出血情況估計(jì)（見(jiàn)左圖）手掌大小創(chuàng)面：500ml單根肋骨骨折：150ml胸、腰椎骨折：5001000ml胸腔出血：肋膈角消

5、失：250ml第四前肋：500ml第二前肋：800ml一側(cè)全滿：15002000ml紗布稱重法紗布（單塊二層）：1835ml棉墊：150200ml創(chuàng)傷失血量估計(jì)：創(chuàng)傷失血量估計(jì)：失血量估計(jì)和休克分度 正常人血容量為70-80ml/kg。 70kg男性血容量約為5000ml，臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量 百分比 休克表現(xiàn) 500ml 10% 一般無(wú)臨床表現(xiàn)。 500800ml 15% 心率，無(wú)休克癥狀。 1000-1200ml 20% 心率加快、血壓下降 早期休克。 1500-1800ml 30% 中度休克 2000-2400ml 40% 重度休克臨床評(píng)估出血量臨床評(píng)估出血量休克指數(shù)（s

6、hock index）：si=hr/bpshct法評(píng)估出血量：顯性失血評(píng)估法： 紗布稱重法 吸引容量法1000%7)kg(hcthcthct)ml(體重估算正常實(shí)測(cè)估算正常估算失血量正確的評(píng)估是為液體復(fù)蘇、輸血治療提供依據(jù)，而重要臟器的灌注是我們的目標(biāo)。創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇： 復(fù)蘇的時(shí)機(jī)？ 量？ 速度？ 液體選擇？ 推薦： 限制性液體復(fù)蘇； 早期明確出血部位、出血量； 早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)； 防治低體溫、糾正酸中毒； 及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血小板，糾正凝血功能創(chuàng)傷輸血原則：創(chuàng)傷輸血原則： 創(chuàng)傷患者早期快速進(jìn)行創(chuàng)傷患者早期快速進(jìn)行2000ml2000ml的晶體復(fù)蘇后，需的晶體復(fù)蘇后，需根據(jù)復(fù)

7、蘇效果進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)積極采用高級(jí)創(chuàng)傷根據(jù)復(fù)蘇效果進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)積極采用高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（早期干預(yù)、控制出血），進(jìn)行科學(xué)、生命支持（早期干預(yù)、控制出血），進(jìn)行科學(xué)、合理用血，及時(shí)糾正失血性貧血，提高攜氧能力合理用血，及時(shí)糾正失血性貧血，提高攜氧能力，并有效防治創(chuàng)傷凝血病，除失血性休克外，不，并有效防治創(chuàng)傷凝血病，除失血性休克外，不主張用血液制品來(lái)糾正低血容量。主張用血液制品來(lái)糾正低血容量。 復(fù)蘇早期同時(shí)采血，進(jìn)行輸血前相容性、輸血前復(fù)蘇早期同時(shí)采血，進(jìn)行輸血前相容性、輸血前病原學(xué)檢測(cè)、凝血功能（病原學(xué)檢測(cè)、凝血功能（ptpt、apttaptt、fibfib、inrinr）、血常規(guī)、生化、動(dòng)脈血?dú)?/p>

8、。、血常規(guī)、生化、動(dòng)脈血?dú)狻?成份輸血治療后選擇性重復(fù)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。成份輸血治療后選擇性重復(fù)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)2013，中國(guó)創(chuàng)傷雜志2013.8：706710創(chuàng)傷輸血原則：創(chuàng)傷輸血原則： 推薦以堿缺失和血乳酸濃度評(píng)估和監(jiān)測(cè)失推薦以堿缺失和血乳酸濃度評(píng)估和監(jiān)測(cè)失血和休克程度，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇。血和休克程度，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇。 不推薦以單次不推薦以單次hbhb、hcthct檢測(cè)結(jié)果作為獨(dú)立指檢測(cè)結(jié)果作為獨(dú)立指標(biāo)決定是否輸血治療，而應(yīng)結(jié)合患者出血標(biāo)決定是否輸血治療，而應(yīng)結(jié)合患者出血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時(shí)間和時(shí)間和程度以及心肺功能綜合考慮。程度以

9、及心肺功能綜合考慮。 不推薦單獨(dú)以某個(gè)常規(guī)凝血指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)輸不推薦單獨(dú)以某個(gè)常規(guī)凝血指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)輸血治療。血治療。規(guī)范創(chuàng)傷救治是提高創(chuàng)傷救規(guī)范創(chuàng)傷救治是提高創(chuàng)傷救治水平的保障！治水平的保障！ 提高創(chuàng)傷救治能力，關(guān)注的要點(diǎn)： 現(xiàn)場(chǎng)出血、止血情況； 從入院到ct檢查時(shí)間； 創(chuàng)傷液體復(fù)蘇早期開(kāi)展情況； 從入院到定血型、交叉配血的時(shí)間； 從檢查到全套血液檢查結(jié)果獲得時(shí)間； 從入院到損傷控制性手術(shù)的時(shí)間； 從液體復(fù)蘇到到輸血的時(shí)間； 從復(fù)蘇開(kāi)始到復(fù)蘇后評(píng)價(jià)； 從輸血到輸血后的評(píng)價(jià)。合理規(guī)范用血合理規(guī)范用血合理輸血合理輸血 合理輸血關(guān)鍵是臨床醫(yī)師如何正確掌握輸合理輸血關(guān)鍵是臨床醫(yī)師如何正確掌握輸血的適應(yīng)癥，徹

10、底祛除輸血支持治療的陳血的適應(yīng)癥，徹底祛除輸血支持治療的陳舊觀念。舊觀念。 血紅蛋白并非是輸用紅細(xì)胞的唯一指標(biāo)，血紅蛋白并非是輸用紅細(xì)胞的唯一指標(biāo)，而應(yīng)重視患者而應(yīng)重視患者h(yuǎn)bhb值及血球壓積下降速度，值及血球壓積下降速度，更應(yīng)注意臨床表現(xiàn)即對(duì)氧的需要及心肺儲(chǔ)更應(yīng)注意臨床表現(xiàn)即對(duì)氧的需要及心肺儲(chǔ)備狀態(tài)。備狀態(tài)。 輸血量及輸血周期則以清除或減輕癥狀為輸血量及輸血周期則以清除或減輕癥狀為目的，而并非要求達(dá)到或維持正常水平目的，而并非要求達(dá)到或維持正常水平國(guó)內(nèi)濫用輸血情況國(guó)內(nèi)濫用輸血情況 把輸血作為手術(shù)中加強(qiáng)保險(xiǎn)和安全措施。把輸血作為手術(shù)中加強(qiáng)保險(xiǎn)和安全措施。 把血液及其制品作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗把

11、血液及其制品作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力的一種手段。力的一種手段。 在產(chǎn)科正常分娩和人工流產(chǎn)中，予以輸血在產(chǎn)科正常分娩和人工流產(chǎn)中，予以輸血代替人參達(dá)到強(qiáng)壯目的，在兒科對(duì)食欲不代替人參達(dá)到強(qiáng)壯目的，在兒科對(duì)食欲不佳、體弱兒童將血液及其制品作為補(bǔ)品佳、體弱兒童將血液及其制品作為補(bǔ)品zigong no.4 peoples hospital輸全血的缺點(diǎn)輸全血的缺點(diǎn)（1 1）全血中含有紅細(xì)胞、血小板可使受血）全血中含有紅細(xì)胞、血小板可使受血者產(chǎn)生抗體，以后再輸血易發(fā)生輸血反者產(chǎn)生抗體，以后再輸血易發(fā)生輸血反應(yīng)。應(yīng)。（2 2）全血中所含白細(xì)胞、血小板、凝血因）全血中所含白細(xì)胞、血小板、凝血因子少，因而企圖用

12、輸全血來(lái)提升白細(xì)胞子少，因而企圖用輸全血來(lái)提升白細(xì)胞、血小板、凝血因子，作用不大。、血小板、凝血因子，作用不大。（3 3）對(duì)血容量正常者，特別是老年人或兒）對(duì)血容量正常者，特別是老年人或兒童，輸全血可引起循環(huán)超負(fù)荷，易發(fā)生童，輸全血可引起循環(huán)超負(fù)荷，易發(fā)生肺水腫和心力衰竭。肺水腫和心力衰竭。zigong no.4 peoples hospital血漿的不合理應(yīng)用血漿的不合理應(yīng)用 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)抵抗力（毫無(wú)根據(jù)）增強(qiáng)抵抗力（毫無(wú)根據(jù)） 補(bǔ)充蛋白補(bǔ)充蛋白自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)1 1、為進(jìn)一步加強(qiáng)我院輸血管理工作

13、，保障臨床科學(xué)為進(jìn)一步加強(qiáng)我院輸血管理工作，保障臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)、合理用血，根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范、病病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，特制定要求，特制定“自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)”。2 2、嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，無(wú)輸血指征扣嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，無(wú)輸血指征扣1010分。分。3 3、輸血前檢查，總分輸血前檢查，總分1010分。輸血前未進(jìn)行輸血前檢分。輸血前未進(jìn)行輸血前檢查的扣查的扣1010分，輸血前檢查報(bào)告單缺項(xiàng)，每缺分，輸血前檢查報(bào)告單缺項(xiàng)，每缺1 1項(xiàng)扣項(xiàng)扣2

14、2分。分。4 4、輸血治療同意書(shū)，總分輸血治療同意書(shū)，總分1010分。未簽訂同意書(shū)的扣分。未簽訂同意書(shū)的扣1010分，同意書(shū)缺項(xiàng)，每缺分，同意書(shū)缺項(xiàng)，每缺1 1項(xiàng)扣項(xiàng)扣2 2分。分。自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)5 5、輸血過(guò)程記錄，總分輸血過(guò)程記錄，總分1010分。無(wú)醫(yī)生輸血記分。無(wú)醫(yī)生輸血記錄扣錄扣5 5分，無(wú)護(hù)理輸血記錄扣分，無(wú)護(hù)理輸血記錄扣5 5分，記錄不分，記錄不完整酌情扣分。完整酌情扣分。6 6、輸血前有評(píng)估、輸血后有療效評(píng)價(jià)，總分輸血前有評(píng)估、輸血后有療效評(píng)價(jià)，總分1010分。無(wú)評(píng)估記錄、無(wú)療效評(píng)價(jià)記錄分別分。無(wú)評(píng)估記錄、無(wú)療效評(píng)

15、價(jià)記錄分別各扣各扣5 5分，記錄不完整酌情扣分。分，記錄不完整酌情扣分。7 7、病歷首頁(yè)病歷首頁(yè)aboabo血型、血型、rhrh血型、輸血量填寫(xiě)血型、輸血量填寫(xiě)完整，未填寫(xiě)扣完整，未填寫(xiě)扣1010分，每缺血袋條碼需粘分，每缺血袋條碼需粘貼于配血報(bào)告單入病歷中，缺項(xiàng)扣貼于配血報(bào)告單入病歷中，缺項(xiàng)扣1010分。分。1 1項(xiàng)扣項(xiàng)扣3 3分，填寫(xiě)不完整酌情扣分。分，填寫(xiě)不完整酌情扣分。自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)以下內(nèi)容由輸血科提供：以下內(nèi)容由輸血科提供：7.17.1輸血申請(qǐng)單規(guī)范情況，總分輸血申請(qǐng)單規(guī)范情況，總分5 5分。未按規(guī)范要求分。未按規(guī)范要求進(jìn)行填寫(xiě)，每缺進(jìn)行填寫(xiě)，每缺1 1項(xiàng)扣項(xiàng)扣1 1分。分。7.27.2成份輸血百分率成份輸血百分率90%90%，總分，總分5 5分，未達(dá)標(biāo)者不分，未達(dá)標(biāo)者不得分。得分。7.37.3血袋回收率：要求達(dá)到血袋回收率：要求