圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例課件

1、圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例指導(dǎo)臨床指導(dǎo)臨床 證據(jù)為王證據(jù)為王從斑塊和事件的角度，看他汀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從斑塊和事件的角度，看他汀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例1、面臨龐雜的學(xué)術(shù)信息：面臨龐雜的學(xué)術(shù)信息： 如何正確評(píng)價(jià)他汀療效如何正確評(píng)價(jià)他汀療效，合理選用他??？合理選用他??？2、2007-2009ACC進(jìn)展剖析進(jìn)展剖析主要內(nèi)容主要內(nèi)容圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定12年堅(jiān)持探索的循證歷程年堅(jiān)持探索的循證歷程 針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍針對(duì)特定的高

2、危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)

3、定型冠心病患者，證實(shí)在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例他汀受到眾多指南一致推薦他汀受到眾多指南一致推薦 NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines ADA St

4、andards of Medical Care in Diabetes2006 AHA/ACC（2006） AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update AHA/ASA（2006） Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke

5、 or Transient Ischemic Attack 中國(guó)成人血脂異常防治指南（中國(guó)成人血脂異常防治指南（2006）圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例面臨龐雜的學(xué)術(shù)信息：面臨龐雜的學(xué)術(shù)信息：如何正確評(píng)價(jià)他汀療效如何正確評(píng)價(jià)他汀療效，合理選用他??？合理選用他汀？圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例不斷深入的他汀療效指標(biāo)不斷深入的他汀療效指標(biāo)我們經(jīng)常聽(tīng)到的有關(guān)他汀療效的研究結(jié)果報(bào)告：我們經(jīng)常聽(tīng)到的有關(guān)他汀療效的研究結(jié)果報(bào)告：他汀使他汀使LDL-C降低了多少降低了多少他汀使他汀使斑塊斑塊阻斷阻斷/逆轉(zhuǎn)了多少逆轉(zhuǎn)了多少他汀使他汀使心血管事件心血管事件降低了多少降低了多少替代終點(diǎn)

6、替代終點(diǎn)臨床終點(diǎn)臨床終點(diǎn)圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？他汀對(duì)他汀對(duì)LDL-C的作用的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)心血管事件的作用他汀對(duì)心血管事件的作用圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例降低降低LDL-C：他汀獲益的基礎(chǔ)：他汀獲益的基礎(chǔ)Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例他汀降

7、他汀降LDL-CLDL-C幅度比較（中國(guó)說(shuō)明書(shū)批準(zhǔn)的劑量）幅度比較（中國(guó)說(shuō)明書(shū)批準(zhǔn)的劑量）164項(xiàng)他汀研究薈萃分析：項(xiàng)他汀研究薈萃分析：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀31%3743%49%55%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀阿托伐

8、他汀10mg辛伐他汀辛伐他汀40mg洛伐他汀洛伐他汀40mg普伐他汀普伐他汀80mg氟伐氟伐他汀他汀80mg相同臨床獲益相同臨床獲益LDL-C降低幅度相同臨床獲益相同降低幅度相同臨床獲益相同圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例降低相同降低相同LDL-C，兩種他汀并未顯示相同獲益兩種他汀并未顯示相同獲益新公布：來(lái)自美國(guó)臨床實(shí)踐醫(yī)療管理數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析新公布：來(lái)自美國(guó)臨床實(shí)踐醫(yī)療管理數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析事件減少（）事件減少（）14%主要終點(diǎn)：服用他汀類藥物3個(gè)月后因如下情況而住院：心肌梗死、卒中或TIA、胸痛（心絞痛）或冠脈疾病、血管疾病、或某些類型心臟手術(shù)對(duì)因劑量因素導(dǎo)致的兩種他對(duì)因劑量

9、因素導(dǎo)致的兩種他汀降低汀降低LDL-C水平的預(yù)期差水平的預(yù)期差異調(diào)整后，異調(diào)整后，在在LDL-C降低幅度具可比性降低幅度具可比性的情況下，與辛伐他汀相比，的情況下，與辛伐他汀相比，服用阿托伐他汀，心血管事服用阿托伐他汀，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低14%。阿托伐他汀阿托伐他汀(n=61,324)辛伐他汀辛伐他汀(n=19,585)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)第47屆心血管病流行病學(xué)和預(yù)防年會(huì)圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例次要終點(diǎn)分析：次要終點(diǎn)分析：阿托伐他汀比辛伐他汀更顯著降低心血管事件阿托伐他汀比辛伐他汀更顯著降低心血管事件后續(xù)分析：評(píng)價(jià)了從阿托伐他汀治療第一天起的事后續(xù)分析：評(píng)價(jià)了從

10、阿托伐他汀治療第一天起的事件減少情況，與辛伐他汀相比，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)件減少情況，與辛伐他汀相比，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯顯著降低著降低26%早在研究的早在研究的前前3個(gè)月個(gè)月內(nèi)，服用阿托伐他汀的患者與服內(nèi)，服用阿托伐他汀的患者與服用辛伐他汀的患者相比，即已有明顯獲益，且這種用辛伐他汀的患者相比，即已有明顯獲益，且這種獲益隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而成比例增加獲益隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而成比例增加美國(guó)心臟協(xié)會(huì)第47屆心血管病流行病學(xué)和預(yù)防年會(huì)圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例2005年來(lái)自荷蘭臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的回顧性分析：年來(lái)自荷蘭臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的回顧性分析：阿托伐他汀比其他他汀，更顯著降低心血管事件阿托伐他汀比其

11、他他汀，更顯著降低心血管事件ASPCFDieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468A 阿托伐他汀阿托伐他汀(10mg) 33%S 辛伐他汀辛伐他汀(20mg) 38%P 普伐他汀普伐他汀(40mg) 23%F 氟伐他汀氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀西立伐他汀(0.2mg)累積無(wú)事件比率治療時(shí)間（天）073阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70 （95% CI 0.55-0.96)146 219 292 365 438 511584 657 7300.860.880.900.920.940.960.981.0

12、0N=3499圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例A to ZMIRACLPROVE IT治療治療辛伐辛伐 (40 mg, 80 mg) vs 安慰劑安慰劑 + 辛伐辛伐 20 mg阿托伐阿托伐 80 mg vs 安慰劑安慰劑阿托伐阿托伐 80 mg vs 普伐普伐 40 mg隨機(jī)患者數(shù)隨機(jī)患者數(shù)449730864162LDL-C 降低降低 mmol/L (mg/dL)早期早期*晚期晚期1.61 (62)0.41 (15)1.63 (63)0.85 (33)0.73 (28)CRP降低降低 (%)173438事件降低事件降低 (%)早期早期*0*16*18晚期晚期11 (無(wú)顯著差異無(wú)顯

13、著差異)16Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367*隨機(jī)分組后隨機(jī)分組后120天天隨機(jī)分組后隨機(jī)分組后90天天試驗(yàn)結(jié)束試驗(yàn)結(jié)束A to Z和和PROVE IT中隨訪時(shí)間均為中隨訪時(shí)間均為24個(gè)月個(gè)月mmol/L = mg/dL x .0259隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)：降低相同隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)：降低相同LDL-C，阿托伐他阿托伐他汀比辛伐他汀更早、更多降低汀比辛伐他汀更早、更多降低ACS患者心血管事件患者心血管事件圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例REVERSAL：LDL-C降低降低50%，阿托伐他汀阻斷，阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，普

14、伐他汀組斑塊仍在進(jìn)展斑塊進(jìn)展，普伐他汀組斑塊仍在進(jìn)展20斑塊體積變化, mm3151050-5-15-20普伐他汀組普伐他汀組 (n=249)阿托伐他汀組阿托伐他汀組 (n=253)-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -1001020 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -1001020接受普伐他汀治療患者接受普伐他汀治療患者 LDL-C 降降低低 50% 斑塊仍在進(jìn)展斑塊仍在進(jìn)展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值 95% 可信區(qū)間的上限和下限LDL-C

15、變化%Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例以上研究給我們的啟示以上研究給我們的啟示： 臨床實(shí)踐中，即使臨床實(shí)踐中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。心血管獲益仍有顯著差異。 不能根據(jù)不能根據(jù)LDL-C降幅，簡(jiǎn)單推斷他汀的療效等式降幅，簡(jiǎn)單推斷他汀的療效等式 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg辛伐他汀辛伐他汀40mg洛伐他汀洛伐他汀40mg普伐他汀普伐他汀80mg氟伐他汀氟伐他汀80mg相同臨床獲益相同臨床獲益 除除LDL-

16、C外，可能尚有其它機(jī)制影響他汀的臨床獲益外，可能尚有其它機(jī)制影響他汀的臨床獲益圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？他汀對(duì)他汀對(duì)LDL-C的作用的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)心血管事件的作用他汀對(duì)心血管事件的作用圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死穩(wěn)定型穩(wěn)定型 (勞力性勞力性)心絞痛心絞痛 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破

17、裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的常用方法評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的常用方法 IVUS：直接測(cè)定冠脈斑塊體積：直接測(cè)定冠脈斑塊體積 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈B型超聲：測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（型超聲：測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT） 血管鏡血管鏡 MRI 病理學(xué)：直接評(píng)價(jià)斑塊的質(zhì)和量病理學(xué)：直接評(píng)價(jià)斑塊的質(zhì)和量 近紅外光譜分析（近紅外光譜分析（near-infrared spectroscopy） 相干光斷層掃描相干光斷層掃描(Opit

18、ical Coherence Tomography）18FDG-PET Peter Libby, et al.Am J Cardiol. 2006;98(suppl):26P-33P圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例REVERSAL：阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，：阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，而普伐他汀組進(jìn)展而普伐他汀組進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯與基線相比顯著進(jìn)展著進(jìn)展P=0.001與基線相比無(wú)顯與基線相比無(wú)顯著差異著差異P=0.98-

19、0.4%圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例ASAP顯示：阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了頸動(dòng)脈顯示：阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了頸動(dòng)脈IMTSmilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的變化的變化 ( (mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg/d與基線相比顯著逆與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)P=0.0001 與基

20、線相比顯著進(jìn)展與基線相比顯著進(jìn)展P=0.0005P=0.0001圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例多項(xiàng)陽(yáng)性藥物對(duì)照研究顯示，阿托伐他汀多項(xiàng)陽(yáng)性藥物對(duì)照研究顯示，阿托伐他汀能穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊能穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊研究研究研究人群研究人群干預(yù)措施干預(yù)措施檢測(cè)檢測(cè)手段手段斑塊改變斑塊改變P值值阿托伐阿托伐他汀他汀對(duì)照對(duì)照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰劑安慰劑IVUS-13.112.8% vs. -8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4% vs. 2.7%0.02ASAP3家族性高家族性高膽固醇血膽固醇血癥癥80mg/d辛

21、伐他汀辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs. 0.036 mm0.0001ARBITER4高膽固醇高膽固醇血癥血癥80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03 * 阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀類藥物影像學(xué)研究的他汀類藥物 1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet

22、 2001; 357: 57781; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC會(huì)議摘要圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？他汀對(duì)他汀對(duì)LDL-C的作用的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)心血管事件的作用他汀對(duì)心血管事件的作用圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例從積累的循證證據(jù)到從積累的循證證據(jù)到FDA批準(zhǔn)的批準(zhǔn)的5個(gè)新適應(yīng)征個(gè)新適應(yīng)征 ASCOT-LLAMIRACLPROVE IT中危中危 高危高危 極高危極高危美國(guó)

23、美國(guó)FDA批準(zhǔn)了立普妥針對(duì)心臟病患者的批準(zhǔn)了立普妥針對(duì)心臟病患者的5種新適應(yīng)征種新適應(yīng)征:n非致死性心肌梗死；非致死性心肌梗死；n致死性或非致死性腦卒中；致死性或非致死性腦卒中； n某些類型心臟手術(shù)；某些類型心臟手術(shù)； n因心力衰竭住院；因心力衰竭住院；(立普妥是第一個(gè)被立普妥是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)可用于此病的降膽固醇藥物）批準(zhǔn)可用于此病的降膽固醇藥物）n心絞痛；心絞痛；美國(guó)立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例各種人群的臨床終點(diǎn)研究，一致證實(shí)：各種人群的臨床終點(diǎn)研究，一致證實(shí)：阿托伐他汀顯著降低各類人群的心血管事件阿托伐他汀顯著降低各類人群的心血管事件16周安慰劑80mg

24、MIRACLACS(n=3.086)ACS研究研究二級(jí)預(yù)防研究二級(jí)預(yù)防研究一級(jí)預(yù)防研究一級(jí)預(yù)防研究4.8年辛伐他汀2040mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年結(jié)束）3.3年（提前2年結(jié)束）普伐他汀40mg立普妥10mg常規(guī)治療安慰劑安慰劑80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVE ITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838) ASCOT高血壓(n=10,305)阿托伐他汀劑量對(duì)照組研究時(shí)間P0.000122P0.00111P=0.0716P=0.048事

25、件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件卒中卒中SPARCL卒中(n=4,731)36P=0.000537P=0.0015116P=0.005事件事件16P=0.05事件事件80mg安慰劑4.9年Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:11491158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. P

26、edersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559 圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例阿托伐他汀積累的多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)阿托伐他汀積累的多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)深刻影響了各指南的修訂深刻影響了各指南的修訂2004年，年，NCEP ATPIII(2001) NCEP

27、ATP3.5(2004) ASCOT的影響的影響：10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10-20可選可選LDL-C100mg/dL(原目標(biāo)原目標(biāo)130mg/dl) PROVE IT： ACS等極高?；颊呖蛇x等極高?；颊呖蛇xLDL-C70mg/dL(原目標(biāo)原目標(biāo)100mg/dl)2006年，年，AHA/ACC冠心病二級(jí)預(yù)防的更新版指南冠心病二級(jí)預(yù)防的更新版指南 TNT，IDEAL：冠心病患者冠心病患者LDL-C 目標(biāo)目標(biāo) 100mg/dl (2.6mmol/L)，進(jìn)一步降低至進(jìn)一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的是合理的圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例阿托伐他汀，用最

28、多的研究影響了指南修訂阿托伐他汀，用最多的研究影響了指南修訂他汀他汀已完成已完成CV終點(diǎn)研究終點(diǎn)研究影響指南更新的研究數(shù)目，包括影響指南更新的研究數(shù)目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和和NKF(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀依折麥布依折麥布/辛伐他汀辛伐他汀105410000CV終點(diǎn)研究數(shù)據(jù)影響了最近的調(diào)脂治療指南終點(diǎn)研究數(shù)據(jù)影響了最近的調(diào)脂治療指南1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol

29、2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation. 圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例CURVESNASDACPediatrics Study降脂療效降脂療效臨床終點(diǎn)臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管非心血管亞組分析亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVE IT*ASAPBELLSREVERSALSA

30、GETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVE IT*代謝綜合征亞組代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組老年患者亞組CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過(guò)超過(guò)400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過(guò)入選患者超過(guò)80,000名名阿托伐他汀循證證據(jù)：貫穿動(dòng)脈粥樣硬化全程阿托伐他汀循證證據(jù)：貫穿動(dòng)脈粥樣硬化全程圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例同時(shí)，大量研究集中評(píng)價(jià)阿托

31、伐他汀安全性同時(shí)，大量研究集中評(píng)價(jià)阿托伐他汀安全性Newman et al, 2003n 薈萃薈萃44個(gè)研究個(gè)研究 n 9,416名患者名患者n 10、20、40、80 mg和安慰劑和安慰劑n 入選研究于入選研究于2001年年11月月1日前完成日前完成Newman et al, 2006n 薈萃薈萃49個(gè)研究個(gè)研究* n 14,236名患者名患者n 10、80 mg和安慰劑和安慰劑n 入選研究從入選研究從1992年到年到2004年年9月月15日日1. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 2. Newman CB, et al. Am

32、 J Cardiol. 2006; 97:61-67.* 包括Newman et al, 2003的44個(gè)研究中的43個(gè)。圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例阿托伐他汀安全性更新：阿托伐他汀安全性更新：與安慰劑和其它他汀不良事件相當(dāng)與安慰劑和其它他汀不良事件相當(dāng)系統(tǒng)系統(tǒng)安慰劑安慰劑n = 1,789(%)阿托伐他汀阿托伐他汀(所有劑量所有劑量)n = 9,416(%)所有其它他汀所有其它他汀n = 5,526(%)消化489全身556骨骼肌肉133神經(jīng)233皮膚及其附屬物122代謝/營(yíng)養(yǎng)111特殊感覺(jué)115ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例 他汀組他汀組 對(duì)

33、照組對(duì)照組 他汀組他汀組 對(duì)照組對(duì)照組CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例早期強(qiáng)化他汀治療降膽固醇治療的新趨勢(shì)早期強(qiáng)化他汀治療降膽固醇治療的新趨勢(shì)NCEP ATP III：n ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊??；颊邽樵俅螐?fù)發(fā)冠脈事件的極高危患者。n 所有因所有因ACS住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療n ACS患者應(yīng)盡早使用他汀患者應(yīng)盡早使用他汀加拿大加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組：治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組：n 入院后入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不是小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的的患者他汀治

34、療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39CMAJ October 21, 2008; 179 (9)PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀術(shù)前負(fù)荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后，顯著改善近期預(yù)后nNAPLES IInARMYDA-ACSnARMYDA-RECAPTURENAPLES II：再添新篇：再添新篇PCI術(shù)前術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)圍手期心肌梗死的影響圍手期心肌梗死的影響前瞻性、隨機(jī)、雙組、前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動(dòng)

35、脈內(nèi)新病灶，擇期冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括（包括SAP和和UAP）術(shù)前術(shù)前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（ 338名）名）術(shù)前術(shù)前24小時(shí)小時(shí)不不服用阿托伐他汀服用阿托伐他?。?30名）名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前 300 mg 負(fù)荷量)擇期擇期 PCI術(shù)后術(shù)后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN (圍手術(shù)期心梗圍手術(shù)期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生圍手術(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416p = 0.0

36、14(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009阿托伐他汀阿托伐他汀N=338安慰劑安慰劑N=330cTnI 3UNL患者的百分比患者的百分比051015202530354026.639.1p 0.001(OR = 0.56; 95% CI = 0.40-0.78)阿托伐他汀阿托伐他汀N=338安慰劑安慰劑N=330針對(duì)針對(duì)NAPLES II 專家述評(píng)專家述評(píng) 之前的之前的PROVE IT研究顯示早在他汀治療的研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開(kāi)始分離，這提示大劑量阿托伐他天曲

37、線就開(kāi)始分離，這提示大劑量阿托伐他汀可通過(guò)降脂外作用使汀可通過(guò)降脂外作用使ACS患者早期獲益?；颊咴缙讷@益。 PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室現(xiàn)在了導(dǎo)管室。 臨床實(shí)踐中，臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在冠脈綜合征臨床醫(yī)生應(yīng)該在冠脈綜合征患者一入院和患者一入院和PCI術(shù)前一晚就開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療。術(shù)前一晚就開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療。Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) ARMYDA-ACS:術(shù)前應(yīng)用他汀對(duì)接受術(shù)前應(yīng)用他汀對(duì)接受PCI的的ACS患者預(yù)后的影響患者預(yù)后的影響入

38、選患者入選患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者給予早期介入治療（給予早期介入治療（30天天)他汀他汀治療的擇期治療的擇期PCI的的穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 或或 NSTE-ACS 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 2009 ARMYDA-RECAPTURE:長(zhǎng)期他汀治療的患者，長(zhǎng)期他汀治療的患者，PCI術(shù)術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著降低前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著降低30天時(shí)主要終點(diǎn)事件天時(shí)主要終點(diǎn)事件P=0.045%012LVEF 40%IIb/IIIa 受體阻斷劑受體阻斷劑345 2.2 (0.

39、37-13.0)2.7 (0.59-12.7)負(fù)荷量阿托伐他汀負(fù)荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多個(gè)支架多個(gè)支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：多因素分析顯示：ACS患者患者術(shù)后術(shù)后30天主要心臟事件降低天主要心臟事件降低83%Presented in ACC 2009針對(duì)針對(duì)ARMYDA-RECAPTURE專家述評(píng)專家述評(píng) “無(wú)論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦無(wú)論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，實(shí)踐。很顯然，他汀應(yīng)

40、該與阿司匹林和氯吡格雷他汀應(yīng)該與阿司匹林和氯吡格雷一樣，成為首先考慮使用的藥物。一樣，成為首先考慮使用的藥物。 我相信他汀正成為非常上游的治療我相信他汀正成為非常上游的治療”Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)PCI術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療，顯著改善患者預(yù)后術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療，顯著改善患者預(yù)后AMYDA-ACS既往未服用他汀既往未服用他汀急診急診PCI立普妥立普妥術(shù)前術(shù)前12小時(shí)小時(shí) 80mg+術(shù)前術(shù)前2小時(shí)小時(shí) 40mgAMYDA-RECAPTURE既往他汀治療既往他汀治療擇期擇期PCIPatt

41、i G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Presented in ACC 2009 ACS患者無(wú)論既往是否服用他汀，無(wú)論急診患者無(wú)論既往是否服用他汀，無(wú)論急診PCI還是擇期還是擇期PCI，術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療均可顯著改善，術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療均可顯著改善ACS患者預(yù)后患者預(yù)后 長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療，顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后治療，顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后n PROVE-ITn IDEAL-ACS PROVE IT：ACS后他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？后他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？ACS住院10天內(nèi)患者（N=4162），TC 240mg/dl

42、22因子隨機(jī)化 N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg155天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰劑 安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個(gè)月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350PROVE IT:阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降下降16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;3500死亡或主要心血管事件（）202

43、53015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL 曲線很早就分離，曲線很早就分離，3個(gè)月個(gè)月P=0.03并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束研究設(shè)計(jì)：專門針對(duì)研究設(shè)計(jì)：專門針對(duì)ACS患者患者隨訪隨訪4.8年年隨機(jī)分組隨機(jī)分組立普妥立普妥 80mg/天天辛伐他汀辛伐他汀 20 - 40mg/天天n IDEAL研究研究8,888名名CHD患者中患者中的的999名名ACS患者患者n 隨機(jī)分組前隨機(jī)分組前2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死的梗死的ACS患者患者患者群患者群主要終點(diǎn)

44、：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、主要終點(diǎn)：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建）卒中和血管重建）IDEAL-ACS亞組分析：亞組分析：長(zhǎng)期他汀強(qiáng)化治療能否使長(zhǎng)期他汀強(qiáng)化治療能否使ACS患者獲益患者獲益IDEAL-ACS：他汀強(qiáng)化治療：他汀強(qiáng)化治療5年，顯著降低年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件患者死亡和主要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀隨機(jī)分組后時(shí)間（年）隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）ACS患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化

45、他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他汀（阿托伐他汀如果不一定需要使用最大劑量的他?。ò⑼蟹ニ?0mg/日），我認(rèn)為阿托伐他汀日），我認(rèn)為阿托伐他汀40mg/日日已經(jīng)是強(qiáng)化已經(jīng)是強(qiáng)化的他汀治療的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，ACS事件發(fā)事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持應(yīng)堅(jiān)持2年年”- Schwartz教授，教授，MIRACL主要研究者主要研究者Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.ACS患者他汀序貫治療策略建議患者他汀序貫治療策略建議P

46、CI術(shù)前術(shù)前2小時(shí)他小時(shí)他汀強(qiáng)化汀強(qiáng)化阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日PCI 治療者治療者術(shù)后維持他汀治療術(shù)后維持他汀治療阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE藥物治療者藥物治療者ACS患者入院立即患者入院立即啟動(dòng)他汀啟動(dòng)他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）日（一次）MRICAL維持他汀強(qiáng)化治療維持他汀強(qiáng)化治療阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/日日MRICALPROVE IT出院帶藥出院帶藥前前1個(gè)月阿托伐他汀個(gè)月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日長(zhǎng)期維持日長(zhǎng)期維持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-IT圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療病例0.030.020.010- 0.01- 0.02- 0.03- 0.04061218240.04METEOR：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg未能一致性顯著逆轉(zhuǎn)未能一致性顯著逆轉(zhuǎn)CIMT瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg vs. 安慰劑安慰劑監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CIMT，隨訪，隨訪2年年John R. Crouse III, et al. JAMA. 2007;297:1344-1353安慰劑安慰劑瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）最大最大CIMT變化（變化（mm）與基線比較 P=