癌痛處理的最佳策略典型病例

1、癌痛處理的最佳策略癌痛處理的最佳策略- -典型病例分享病例介紹李某某 女 55歲2010年3月10日在安徽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胰頭癌行保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)+部分門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈切除。術(shù)后未做任何治療。2010年6月初開(kāi)始出現(xiàn)上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用過(guò)芬必得止痛，因癥狀加重，晚上影響睡眠，在鎮(zhèn)上衛(wèi)生所給予嗎啡10mg鎮(zhèn)痛，用法為隨時(shí)。6月22日腹ct示肝門(mén)處原胰頭部、胰腺后方，腹主動(dòng)脈根部見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合成團(tuán)，肝左葉多發(fā)占位。因疼痛控制不滿意，再次到手術(shù)醫(yī)院就診，門(mén)診改用美施康定40mg q12h，疼痛稍有緩解，但夜間時(shí)有反復(fù)，甚至加重，轉(zhuǎn)診我院。診斷：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移

2、第一步治療策略？第一步治療策略？a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療f.局部放療g.停藥，疼痛評(píng)估無(wú)法回避的臨床現(xiàn)實(shí)無(wú)法回避的臨床現(xiàn)實(shí)疼痛的困擾疼痛的困擾我們的思考我們的思考第一步治療策略：第一步治療策略：a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療f.局部放療g.g.停藥，疼痛評(píng)估停藥，疼痛評(píng)估全面疼痛評(píng)估全面疼痛評(píng)估l 病因病因l 疼痛部位和性質(zhì)疼痛部位和性質(zhì)與腫瘤急癥無(wú)與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛關(guān)的疼痛與與的疼痛：的疼痛：未使用未使用阿片類(lèi)藥阿片類(lèi)藥物的患者物的患者使用使用阿片類(lèi)藥阿片類(lèi)藥物的患者物的患者見(jiàn)未使用阿片類(lèi)藥物見(jiàn)未使用

3、阿片類(lèi)藥物患者的疼痛治療患者的疼痛治療疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分13或或疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分410根據(jù)上述步驟根據(jù)上述步驟進(jìn)行進(jìn)行，進(jìn)，進(jìn)行行(例如：手術(shù)、例如：手術(shù)、激素、放療、激素、放療、抗生素抗生素)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操痛的事件或操作作見(jiàn)臨床操作相關(guān)見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮的疼痛與焦慮疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分 臨床常用的量表為臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表 數(shù)字評(píng)分量表數(shù)字評(píng)分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”評(píng)估范圍從評(píng)估范圍從0 (0 (無(wú)痛無(wú)痛) ) 到到10 (10 (痛到極點(diǎn)痛到極點(diǎn)) ) u書(shū)寫(xiě)：書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈。

4、在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛無(wú)痛 痛到極點(diǎn)痛到極點(diǎn) 分類(lèi)量表：分類(lèi)量表： u“你有多痛？你有多痛？” 無(wú)無(wú) (0) (0) 輕度輕度 (13)(13) 中度中度 (46) (46) 重度重度 (710)(710)疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估 0 2 4 6 8 10 這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最

5、右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即） 面部表情疼痛分級(jí)量表面部表情疼痛分級(jí)量表評(píng)估結(jié)果：評(píng)估結(jié)果： 病因：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移； 部位：上中腹，放射到肩背部； 性質(zhì)：持續(xù)脹痛，偶有放電樣的銳痛； 程度：數(shù)字評(píng)分7-8分（重度）； 既往治療：肌注嗎啡10mg有效，但持續(xù)時(shí)間只有3-4個(gè)小時(shí)；美施康定40mg/12h，能減輕癥狀，但仍有疼痛，對(duì)夜間突然疼痛加重?zé)o法應(yīng)對(duì)。第二步治療策略？第二步治療策略？a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時(shí)嗎啡

6、片，重新滴定；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。www.cancer-www.cancer- 中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載短效阿片類(lèi)藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略短效阿片類(lèi)藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-1-1疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象給藥給藥15分鐘后再評(píng)估分鐘后再評(píng)估l 按需給予當(dāng)前按需給予當(dāng)前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時(shí)小時(shí) 后再評(píng)估以確后再評(píng)估以確 定有效劑量定有效劑量如果如果23個(gè)劑量周個(gè)劑量周期后療效不佳期后療效不佳j，考慮改變策略或全考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估面疼痛評(píng)估重復(fù)相同

7、劑量重復(fù)相同劑量未使用未使用阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物使用使用阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量靜脈給予靜脈給予25 mg硫酸嗎啡或硫酸嗎啡或等效藥物等效藥物給藥給藥后再評(píng)估后再評(píng)估療效和療效和副作用副作用疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至46疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至03疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療短效阿片類(lèi)藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略短效阿片類(lèi)藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-2-2疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象給藥給藥60分鐘后再評(píng)估分鐘后再評(píng)估l 按需給予當(dāng)前按需給予當(dāng)前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時(shí)小時(shí) 后再評(píng)估以確后再評(píng)估以

8、確 定有效劑量定有效劑量如果如果23個(gè)劑量周個(gè)劑量周期后療效不佳期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量l 隨訪隨訪24小時(shí)小時(shí)l 計(jì)算計(jì)算24 小時(shí)總量小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物 計(jì)算計(jì)算24小時(shí)小時(shí) 總量的總量的10%20%未使用未使用阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物使用使用阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量口服口服515 mg即釋硫酸嗎啡即釋硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥給藥后再評(píng)估后再評(píng)估療效和療效和副作用副作用疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至46疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至03疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療第二步治療策略：第二

9、步治療策略：a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時(shí)嗎啡片，重新評(píng)估；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。www.cancer-www.cancer- 中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載 第三步治療策略？第三步治療策略？a.美施康定60mg/12h；b.奧施康定60mg/12h ；c.嗎啡片20mg/6h；d.多瑞吉8.4mg/72h；www.cancer-www.cancer- 中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載關(guān)于受體的研究關(guān)于受體的研究

10、藥 物受 體 類(lèi) 型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-納洛酮antantant關(guān)于受體的研究關(guān)于受體的研究 關(guān)于關(guān)于受體的研究受體的研究 受體受體, ,尤其是外周尤其是外周受體與內(nèi)臟痛關(guān)系密受體與內(nèi)臟痛關(guān)系密切切 外周外周受體激動(dòng)劑可有效止痛，特別是內(nèi)臟受體激動(dòng)劑可有效止痛，特別是內(nèi)臟 痛痛 受體激動(dòng)劑不抑制腸蠕動(dòng)，受體激動(dòng)劑不抑制腸蠕動(dòng)， 不引起便秘不引起便秘結(jié)果：奧施康定（羥考酮控釋片）-60mg/12h38%62%治療過(guò)程與時(shí)間：治療過(guò)程與時(shí)間：2010年7月16日（第一周期） gem 1.0g/m2，d1，d8 l-ohp 80 mg/m2，d1，d8 2010年8月 10

11、日（第二周期） gem 1.0g/m2，d1，d8 l-ohp 80 mg/m2，d1，d82010年年8月月18日日 奧施康定改為奧施康定改為40mg/12h2010年8月25日復(fù)查ct 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)2010年8月30日-10月07日 gemox方案維持二個(gè)周期2010年9月30日奧施康定改為奧施康定改為20mg/12h2010年10月29日復(fù)查ct好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)nccnnccn成人癌痛臨床實(shí)踐指南成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn) 全面癌痛評(píng)估的目的全面癌痛評(píng)估的目的判斷疼痛的判斷疼痛的病因病因和和病理生理病理生理機(jī)制機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性） 阿片類(lèi)藥物初始劑量應(yīng)視