衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱:病歷ID V：總分:病歷質(zhì)量等級(jí):入院記錄（25分）項(xiàng)分 值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分般項(xiàng)131一般項(xiàng)U填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范05/項(xiàng)主訴21 簡(jiǎn)明扼要，不超 過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第 診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷22 主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22 起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因13主要癥狀、體征 的部位、時(shí)間、性質(zhì)、 程度描述；伴隨癥狀與 體征部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚

2、1/項(xiàng)4 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5 疾病演變悄況，入院前診斷治療經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診斷治療經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6般情況（飲食、睡眠、二便等）一般項(xiàng)U未描述或描述不全1既往史3既往一般健康 悄況、心血管、肺、腎、 內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的 疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2.F術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史1/項(xiàng)3 藥物過(guò)敬史缺藥物過(guò)敬史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首貝不一致1個(gè)人史11記錄與個(gè)人有 關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和 職業(yè)、地方病接觸史及 不潔性生活缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的

3、個(gè)人史0.52婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家庭史11記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭0.5病病史成員2 直系家族成員的健康、疾病及死亡悄況家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母悄況0.5體格檢査51 項(xiàng)U齊全，填寫 完整、正確，心界及某 些陽(yáng)性體征（如肝脾大 等）必要時(shí)用圖表頭頸五官、胸、腹、 四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 缺任何一項(xiàng)：明顯擴(kuò)大 的心界、明顯腫大的肝 脾、明顯的腹部包塊未 用圖表示1/項(xiàng)2 與主訴現(xiàn)病史 相關(guān)檢査項(xiàng)U有重點(diǎn) 描述，且與鑒別診斷有 關(guān)的體檢項(xiàng)U充分與本次住院疾病 相關(guān)查體項(xiàng)U不充

4、分， 填寫完整、正確，心界 及某些陽(yáng)性體征（如肝 脾大等）必要時(shí)用圖表2/項(xiàng)3 ?？茩z查情況全面、正確邙R有?？埔蟮牟v）專科檢査情況全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢査1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢査及其 結(jié)果，寫明檢査日期、外院檢査注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31 初步診斷合理，診斷 疾病名稱規(guī)范，主次排 列有序無(wú)初步診斷2僅以癥狀或體征待査代替診斷；診斷不1合理、不規(guī)范、排序有缺陷2 有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23入院記錄（或 再次入院記錄）山經(jīng)治 醫(yī)師在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成*入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決二、病程記錄（4

5、0分）項(xiàng)分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分首次病程記錄5首次病程記錄 山經(jīng)治或值班醫(yī)師在 患者入院后8小時(shí)內(nèi) 完成*無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2將入院病史、體 檢及輔助檢査歸納提 煉，寫出病例特點(diǎn)。要 求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢査、未歸納提煉，條理不清23 擬診討論應(yīng)緊 扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診 斷的分析思考過(guò)程，闡 述診斷依據(jù)及鑒別診 斷；必要時(shí)對(duì)治療中的 難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24 針對(duì)病悄制訂診療計(jì)劃用套話、2級(jí)醫(yī)師首次査常上級(jí)醫(yī)師査具體明確的診斷治療計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容上級(jí)

6、醫(yī)師首次査房記錄在患者入院 后48小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)上級(jí)醫(yī)師査房記錄或未在患者入院 后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2 記錄上級(jí)醫(yī)師査房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、査本有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師査房 對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、査體 有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13 記錄上級(jí)醫(yī)師 對(duì)疾病的擬診討論（診 斷依據(jù)與鑒別診斷分 析）及診療計(jì)劃和具體 醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、或與首次病程記錄中的內(nèi)容相同31主治醫(yī)師日常 査房記錄內(nèi)容應(yīng)包括 對(duì)病悄演變的分析，明 確診療措施，評(píng)價(jià)診療 效果主治醫(yī)師日常査 房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú) 處理意見(jiàn)或其他缺陷1-32 副主任以上醫(yī) 師査房記錄應(yīng)有對(duì)病 悄的進(jìn)一步分析以及 對(duì)診療的意見(jiàn)副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分

7、析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)1-33 對(duì)確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討，或無(wú)分1-3常病程記錄難病例討論，內(nèi)容包括 討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、討論意:見(jiàn)等析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷4 上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)上治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任醫(yī)師査房記錄每周1次以上加1分1記錄患者自覺(jué) 癥狀、體征、分析其原 因，有針對(duì)性地觀察并 記錄所采取的處理措 施及效果未記錄患者病情 變化、觀察記錄無(wú)針對(duì) 性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú) 分析及處理措施等1/次2 按規(guī)定書寫病 程記錄（病危隨時(shí)記， 至少每天1次，病重至 少2天1次，病

8、悄穩(wěn)定 至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3 記錄異常的輔 助檢査結(jié)果及臨床意 義，有分析、處理意見(jiàn) 及效果未記錄異常的檢査結(jié) 果，或無(wú)分析、判斷、 處理的記錄1/次4 記錄所采取的 重要診療措施與重要 醫(yī)囑更改的理山及效 果未記錄所采取的 重要診療措施；未對(duì)更 改的藥物、治療方式進(jìn) 行說(shuō)明1/次常病程記錄5 記錄住院期間 向患者及其親屬告知 的重要事項(xiàng)及其意愿， 特別是危重患者，必要 時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病悄危重患者， 病程中未記錄向患者 近親屬告知的相關(guān)情 況26 普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次7 會(huì)診記錄單填 寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診

9、申請(qǐng)理III及U的，會(huì)診 意見(jiàn)要具體會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理山及U 的、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診記錄有缺陷1/次&病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行悄況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次9有創(chuàng)檢查（治 療）操作記錄應(yīng)由操作 者在操作結(jié)束后24小 時(shí)完成*無(wú)有創(chuàng)檢査（治 療）操作記錄或未在操 作結(jié)束后24小時(shí)完成單項(xiàng)否決檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分有創(chuàng)診療操作 （介入、胸穿、骨穿等） 記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、 名稱、步驟、結(jié)果及患有創(chuàng)診療操作（介 入、胸穿、骨穿等）記 錄未記錄操作過(guò)程、有 無(wú)不a反應(yīng)、注意事項(xiàng)1/次分值a上者一般情況，記錄過(guò)程 是否順利、患者有無(wú)不 良反應(yīng)及術(shù)后注意事 項(xiàng)，以及操

10、作者姓名及操作者姓名11輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng) 有記錄，內(nèi)容包括輸血 指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次12搶救記錄、搶 救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救 記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、 病悄變化悄況、搶救時(shí) 間及措施，參加搶救醫(yī) 務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi) 具的搶救醫(yī)囑與搶救 記錄內(nèi)容相一致無(wú)搶救記錄，或搶 救記錄、搶救醫(yī)囑未在 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致213 交、接班記錄， 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng) 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記

11、錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同214 出院詢應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄1手術(shù)期記錄程記錄15 其他病程書寫有其他欠缺、缺陷、漏項(xiàng)酌悄扣分1 術(shù)前小結(jié)是經(jīng) 管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者 病悄所作的總結(jié)。包括 簡(jiǎn)要的病情、術(shù)前診 斷、手術(shù)指征、擬施手 術(shù)名稱和方式、擬施麻 醉方式、注意事項(xiàng)等手術(shù)前無(wú)小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3 應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前査看患者的記錄34 有手術(shù)前天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄25 有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師査看患者的病程記錄26手術(shù)記

12、錄于手 術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng) U、手術(shù)日期、術(shù)詢?cè)\ 斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名*無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄50稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng) 過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)悄況及處 理，術(shù)中出血及輸血、 標(biāo)本等悄況缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范05/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助書寫的）27 麻醉記錄ill麻 醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完 成。包括患者一般及特 殊悄況、診斷、術(shù)中診 斷、手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi) 始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期 間用藥、特殊或突發(fā)情 況及處理、手術(shù)起止時(shí) 間、麻醉醫(yī)師簽名等無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)

13、缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范05/項(xiàng)&術(shù)后病程記錄 山參加手術(shù)者在術(shù)后 即刻書寫完成，內(nèi)容包 括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診 斷、麻醉方式、手術(shù)方 式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù) 后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng) 特別注意觀察的事項(xiàng)缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范2缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范05/項(xiàng)9應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)缺術(shù)后3天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手113院（死亡）記有手術(shù)者査看患者的記錄術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師査看患者的記錄三、出院（死亡）記錄10分檢査要求1于患者出院（死橫缺出院（或死亡）|'；）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院悄況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院悄況、±院（死

14、亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病悄演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。2出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面3住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求4死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師否決/項(xiàng)簽名死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記5/項(xiàng)3內(nèi)容包括討論日期、主 持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論童 見(jiàn)等。錄不規(guī)范四、病案首頁(yè)5分項(xiàng)tl分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣

15、分分值得分病案首頁(yè)5各項(xiàng)U填寫完整、正確、規(guī)范*首頁(yè)病歷信息未填寫單項(xiàng)否決某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤05/項(xiàng)五、知悄同意書10分項(xiàng)13分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分知悄同意書10手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署1廣手術(shù)、麻醉、 輸血及有創(chuàng)操作病例 無(wú)患者簽名的知情同 意書單項(xiàng)否決2手術(shù)、麻醉、輸 血及有創(chuàng)操作知情同 意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括 項(xiàng)U名稱、U的、可能缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范05/項(xiàng)出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等3使用自費(fèi)項(xiàng)U應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意:書使用自費(fèi)項(xiàng)U無(wú)患者簽名的知悄同意書14 選擇或放棄搶 救措施應(yīng)有患者近親 屬簽名的意見(jiàn)并簽名 的醫(yī)療文書放

16、棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書15 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知悄同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢査單5分項(xiàng)13分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分醫(yī)囑單21每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確12 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13 每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名1助檢査1準(zhǔn)院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上 無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果； 也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié) 果12 已輸血病例中 應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢査 報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記 錄已輸血病例中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)

17、告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23F術(shù)病例術(shù)前 完成常規(guī)檢查（肝功、 腎功、出凝血時(shí)間、H BSAG、血常規(guī)、尿常 規(guī)、血型、心電圖、胸 片）未完成術(shù)前常規(guī)檢査05/項(xiàng)4 輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢査報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記15 化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16 住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢査報(bào)告單23七、書寫基本原則5分項(xiàng)13分 值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分寫基本原則1嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2 修改時(shí)應(yīng)用雙 劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明 修改日期及修改人簽 名修改不規(guī)范1/處3 各種記錄應(yīng)當(dāng) 有書寫醫(yī)生的親筆簽 名并字跡清楚，不得募 仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/次4 病例中各種記 錄單眉欄填寫齊全（姓 名、病案號(hào)等），患者 一般信