偏癱的步態(tài)分析

1、偏癱的步態(tài)分析 來(lái)源： 劉傳雪的日志 偏癱是指由于腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤術(shù)后引起的運(yùn)動(dòng)中樞受損導(dǎo)致對(duì)側(cè)軀體運(yùn)動(dòng)障礙。許多患者有明顯缺陷和畸形，表現(xiàn)為異常的步態(tài)、行走速度緩慢、費(fèi)力、穩(wěn)定性差等。通過(guò)康復(fù)治療，患者的步態(tài)可以得到改善。 1步態(tài)分析步態(tài)分析由5個(gè)部分組成，包括觀察形成行走動(dòng)作的特定變量和反映步態(tài)動(dòng)力學(xué)所產(chǎn)生的效果兩部分。觀察形成行走動(dòng)作的特定變量有：動(dòng)作分析(motion analysis)確定每個(gè)關(guān)節(jié)動(dòng)作的大小和時(shí)值；動(dòng)態(tài)肌電圖(dynamic electromyography)確定肌肉活動(dòng)在步態(tài)周期中的發(fā)生時(shí)間和相對(duì)強(qiáng)度；測(cè)力板試驗(yàn)(force plate)確定下肢承重所經(jīng)受

2、的負(fù)荷變化?？绮椒治?stride analysis)和能量消耗測(cè)量(energy cost measurement)。后兩者用于反映步態(tài)動(dòng)力學(xué)所產(chǎn)生的效果。每個(gè)患者步態(tài)異常的程度不同，分析的方法也不同，一般作觀察式步態(tài)分析(observational gait analysis)應(yīng)檢選出主要的步態(tài)異常，然后確定進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目。觀察式步態(tài)分析時(shí)，一方面將所觀察的一側(cè)下肢在步態(tài)周期中按功能分為不同的期，通常為8個(gè)期，即開(kāi)始觸地期(initial contact, IC)、承重反應(yīng)期(loading response, LR)、站立中間期(midstance, mst)、站立終末期(termin

3、al stance, Tst)、擺動(dòng)前期(preswing, Psw)、開(kāi)始擺動(dòng)期(initial swing, Isw)、中間擺動(dòng)期(Midswing, Msw)和終末擺動(dòng)期(terminal swing，Tsw)，前5個(gè)期為站立期的連續(xù)5個(gè)不同的階段，后3個(gè)期為擺動(dòng)期的連續(xù)3個(gè)不同階段；另一方面將偏癱患者與行走有關(guān)的身體部分，包括軀干、骨盆、髖、膝、踝、足趾一一作仔細(xì)觀察，步態(tài)各期出現(xiàn)的異常動(dòng)作，即病理性步態(tài)的外在表現(xiàn)，是直立行走的肌肉在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到損害后，出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其所支配的肌肉活動(dòng)失去控制，導(dǎo)致肌張力增加，肌協(xié)調(diào)收縮功能障礙，并可由動(dòng)態(tài)肌電圖證實(shí)。偏癱步態(tài)具體表現(xiàn)如下：開(kāi)始

4、觸地期：缺乏足跟著地，而是前足、或整個(gè)足底、或足底外側(cè)緣著地，這是由于足背屈不足，伸膝不完全或足內(nèi)翻所致。 承重反應(yīng)期：踝關(guān)節(jié)過(guò)度跖屈，呈馬蹄足，可能是由于跟腱攣縮，或由于持久而過(guò)度的小腿三頭肌活動(dòng)，使前足首先著地，正常足跟著地的搖滾動(dòng)作喪失，使步態(tài)不平滑。正常脛骨在足跟處搖滾向前運(yùn)動(dòng)比大腿向前運(yùn)動(dòng)快，引起膝屈曲，而偏癱病人吸收緩沖體重沖力的膝屈曲消失。前足著地反而給脛骨產(chǎn)生向后的推力，妨礙身體向前推進(jìn)和利用下肢的動(dòng)量向前，使能量消耗增加。足內(nèi)翻多由于脛前肌在擺動(dòng)期過(guò)度活躍，或小腿三頭肌提前活動(dòng)引起。足外側(cè)緣著地使負(fù)重面不穩(wěn)定。當(dāng)髖內(nèi)收肌過(guò)度活動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、本體感覺(jué)受損時(shí)，可引起患足在健足前方

5、著地，易致內(nèi)翻損傷或不穩(wěn)跌倒。中間站立期：由于攣縮、過(guò)度屈肌活動(dòng)和強(qiáng)力的伸展模式，正常踝關(guān)節(jié)從15°跖屈位至大約10°背屈位的轉(zhuǎn)移動(dòng)作消失，患者不能將體重從足跟轉(zhuǎn)移到前足，并出現(xiàn)兩種代償方式。如果膝活動(dòng)度良好，就會(huì)出現(xiàn)膝過(guò)伸；如果患者有充分的伸髖控制能力，或有手杖支撐時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)軀干前傾。兩種情況均使骨盆后縮處于足跟的后上方，影響了身體向前的動(dòng)量和步長(zhǎng)。終末站立期：由于攣縮、痙攣屈曲足趾的疼痛，體重轉(zhuǎn)移至前足會(huì)引起支撐不穩(wěn)，故可表現(xiàn)為整個(gè)站立期沒(méi)有足跟離地。擺動(dòng)前期：患者因站立穩(wěn)定不夠，常失去擺動(dòng)前期。此時(shí)患者膝持久伸直而不能作擺動(dòng)準(zhǔn)備。正常步態(tài)擺動(dòng)前期的被動(dòng)膝屈曲消失。開(kāi)

6、始擺動(dòng)期：因屈膝不足，靠患肢向外側(cè)繞圈來(lái)代償，有時(shí)靠站立健肢的跳躍，或身體向健側(cè)傾斜來(lái)代償。代償不足便出現(xiàn)足趾拖曳向前。中間擺動(dòng)期：因踝背屈肌力不足，不能使足離地，足趾繼續(xù)拖曳向前。另外由于屈肌的強(qiáng)力協(xié)同收縮，或伸趾肌活動(dòng)不足，會(huì)有擺動(dòng)時(shí)足內(nèi)翻。終末擺動(dòng)期：通常偏癱病人以踝跖屈、膝半屈的姿勢(shì)著地。這不僅縮短了步長(zhǎng)，而且使開(kāi)始承重時(shí)患足肌肉處于高度活動(dòng)的姿勢(shì)下，增加能量消耗。正常步態(tài)時(shí)骨盆在三個(gè)平面內(nèi)均有輕微運(yùn)動(dòng)。中間擺動(dòng)期和終末擺動(dòng)期，擺動(dòng)腿一側(cè)的骨盆向前旋轉(zhuǎn)，有助于增加步長(zhǎng)。開(kāi)始觸地前，該側(cè)骨盆又有稍許下降；承重反應(yīng)期時(shí)向后傾斜，終末站立期時(shí)向前傾斜。這些動(dòng)作均為被動(dòng)的，并受髖部肌肉活動(dòng)所控

7、制，與軀干動(dòng)作一樣是極細(xì)微的。偏癱患者這些細(xì)微變化消失，出現(xiàn)像機(jī)器人一樣僵硬的外表，原因是髖部肌群明確的隨時(shí)間變化的離心性收縮喪失。偏癱患者安全行走的明顯障礙是足趾拖曳(dragging toe)、足內(nèi)翻(varus foot)、伸直無(wú)力而膝屈曲(collapsing knee)、膝僵硬(stiff knee)等。產(chǎn)生的原因有痙攣、肌肉控制不足或不適當(dāng)、攣縮、感覺(jué)喪失等。目前治療偏癱異常步態(tài)的方法2目前治療偏癱異常步態(tài)的方法 2.1物理治療是偏癱患者在有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師的指導(dǎo)下主動(dòng)的再學(xué)習(xí)和再訓(xùn)練的過(guò)程。行走有4個(gè)先決條件：靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的直立平衡；能夠交替地將體重轉(zhuǎn)移至支持腿；必要的下肢穩(wěn)定性，

8、至少能部分承重；能夠連續(xù)地使每個(gè)下肢向前移動(dòng)。物理治療的重點(diǎn)是針對(duì)提高控制的質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量，采取促進(jìn)正常姿勢(shì)反應(yīng)和正常運(yùn)動(dòng)模式的技術(shù)，增加對(duì)軀干、骨盆和受累下肢運(yùn)動(dòng)的感知，并將此融入訓(xùn)練整體之中，促進(jìn)早期控制患者的近端，而不是遠(yuǎn)端。具體方法有坐位和站立平衡訓(xùn)練，牽伸運(yùn)動(dòng)防止攣縮、增強(qiáng)反射動(dòng)作的模式，增加感覺(jué)刺激、監(jiān)護(hù)下的步行訓(xùn)練等。輕度偏癱(hemiparesis)特點(diǎn)為伴有或不伴有明顯感覺(jué)損害，但永久隨意運(yùn)動(dòng)控制能恢復(fù)；偏癱(hemiplegia)特點(diǎn)為喪失隨意運(yùn)動(dòng)控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；嚴(yán)重偏癱(

9、massive hemiplegia)特點(diǎn)為隨意動(dòng)作和模式動(dòng)作都喪失。Perry認(rèn)為有兩個(gè)行走運(yùn)動(dòng)控制中心，即皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞和腦干原始的自主控制中樞。原始中樞常不受中風(fēng)破壞所影響，形成對(duì)將來(lái)站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。腦血管意外的范圍和嚴(yán)重程度差別很大，有可能將沒(méi)有受損的皮質(zhì)殘存運(yùn)動(dòng)功能和腦干原始行走控制中樞結(jié)合起來(lái)，利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)再學(xué)習(xí)、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺(jué)刺激、激活潛在的傳導(dǎo)通道，有可能最大限度地達(dá)到一種實(shí)用的行走方式。大部分偏癱病人表現(xiàn)為患肢有模式動(dòng)作，又有一定的隨意動(dòng)作。屈曲模式由屈髖、屈膝、踝背屈組成；伸展模式由

10、伸髖、髖外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直立位置時(shí)，才能較好地激活粗大的模式動(dòng)作。因此一開(kāi)始糾正足下垂內(nèi)翻畸形，以利站立，對(duì)將來(lái)恢復(fù)行走功能是非常重要的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botulinum toxin)注射脛后肌，再加踝綁帶技術(shù)，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射，對(duì)糾正嚴(yán)重痙攣出現(xiàn)的馬蹄內(nèi)翻足同樣有效，可改善步態(tài)。一般踝繃帶技術(shù)即可糾正足下垂內(nèi)翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動(dòng)，早期步態(tài)訓(xùn)練，用治療師的手、語(yǔ)言，患者面對(duì)鏡子的視覺(jué)反饋信息，增加感覺(jué)刺激，對(duì)重建站立行走功能十分重要，而且應(yīng)該是強(qiáng)化密集性的訓(xùn)練(intensive training)。Batavia用擴(kuò)音聽(tīng)覺(jué)反

11、饋器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走時(shí)的對(duì)稱(chēng)性和體重分布獲得改善。Thaut也用節(jié)奏聽(tīng)覺(jué)刺激(rhythmic auditory stimulation)輔助訓(xùn)練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長(zhǎng)度增加、腓腸肌肌電圖(EMG)振幅變異性減小，跨步對(duì)稱(chēng)性改善。Shepherd用懸吊背心(suspend harness)減少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的害怕心理，有利于重建平衡對(duì)稱(chēng)步態(tài)的功能。Svendsen也認(rèn)為部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練方案(partial weight bearing gait therapy protocol)

12、能使患者逐步過(guò)渡到全負(fù)重訓(xùn)練，能促進(jìn)肌肉有序活動(dòng)和收縮的建立。Uhlenbrock制成一種能控制并推動(dòng)交替方式移動(dòng)足板的新式步態(tài)訓(xùn)練器來(lái)刺激偏癱患者行走步態(tài)期相感覺(jué)，用錄像和動(dòng)態(tài)EMG分析，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生一個(gè)類(lèi)似對(duì)稱(chēng)的步態(tài)動(dòng)作并促進(jìn)站立期承重。Bogataj用多導(dǎo)聯(lián)電刺激(multichannel electrical stimulation)幫助嚴(yán)重受損的偏癱患者恢復(fù)步態(tài)，發(fā)現(xiàn)步態(tài)明顯改善，達(dá)到部分或完全的獨(dú)立步態(tài)，患者的姿勢(shì)和耐力也有改善。他對(duì)一名不能行走的偏癱患者治療6周，隨訪30個(gè)月，患者仍然能夠獨(dú)立行走，認(rèn)為成功原因是使用多導(dǎo)聯(lián)電刺激輔助的步態(tài)訓(xùn)練，避免了病理性步態(tài)模式的建立，另外患者有

13、重建行走功能的高度積極性。Oostra對(duì)一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡管從損傷到開(kāi)始電刺激治療相隔較長(zhǎng)時(shí)間，但仍很快恢復(fù)了獨(dú)立行走功能。Sharp對(duì)患者使用6周膝屈伸的等動(dòng)(isokinetic)力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的力量和步速均提高了，并沒(méi)有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Moreland和Bradley均發(fā)現(xiàn)用肌電圖生物反饋的方法來(lái)作步態(tài)訓(xùn)練，收效甚微。Montgomery認(rèn)為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調(diào)節(jié)高度的床旁餐桌進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，能鼓勵(lì)患者保持直立姿勢(shì)，并練習(xí)持續(xù)平穩(wěn)向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過(guò)早使用易致患者不將體

14、重轉(zhuǎn)移至患側(cè)，忽略站立穩(wěn)定性的建立和盡可能的對(duì)稱(chēng)性行走。目前治療偏癱異常步態(tài)的方法2目前治療偏癱異常步態(tài)的方法 2.1物理治療是偏癱患者在有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師的指導(dǎo)下主動(dòng)的再學(xué)習(xí)和再訓(xùn)練的過(guò)程。行走有4個(gè)先決條件：靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的直立平衡；能夠交替地將體重轉(zhuǎn)移至支持腿；必要的下肢穩(wěn)定性，至少能部分承重；能夠連續(xù)地使每個(gè)下肢向前移動(dòng)。物理治療的重點(diǎn)是針對(duì)提高控制的質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量，采取促進(jìn)正常姿勢(shì)反應(yīng)和正常運(yùn)動(dòng)模式的技術(shù)，增加對(duì)軀干、骨盆和受累下肢運(yùn)動(dòng)的感知，并將此融入訓(xùn)練整體之中，促進(jìn)早期控制患者的近端，而不是遠(yuǎn)端。具體方法有坐位和站立平衡訓(xùn)練，牽伸運(yùn)動(dòng)防止攣縮、增強(qiáng)反射動(dòng)作的模式，增加感覺(jué)刺激、監(jiān)

15、護(hù)下的步行訓(xùn)練等。輕度偏癱(hemiparesis)特點(diǎn)為伴有或不伴有明顯感覺(jué)損害，但永久隨意運(yùn)動(dòng)控制能恢復(fù)；偏癱(hemiplegia)特點(diǎn)為喪失隨意運(yùn)動(dòng)控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；嚴(yán)重偏癱(massive hemiplegia)特點(diǎn)為隨意動(dòng)作和模式動(dòng)作都喪失。Perry認(rèn)為有兩個(gè)行走運(yùn)動(dòng)控制中心，即皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞和腦干原始的自主控制中樞。原始中樞常不受中風(fēng)破壞所影響，形成對(duì)將來(lái)站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。腦血管意外的范圍和嚴(yán)重程度差別很大，有可能將沒(méi)有受損的皮質(zhì)殘存運(yùn)動(dòng)

16、功能和腦干原始行走控制中樞結(jié)合起來(lái)，利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)再學(xué)習(xí)、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺(jué)刺激、激活潛在的傳導(dǎo)通道，有可能最大限度地達(dá)到一種實(shí)用的行走方式。大部分偏癱病人表現(xiàn)為患肢有模式動(dòng)作，又有一定的隨意動(dòng)作。屈曲模式由屈髖、屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖、髖外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直立位置時(shí)，才能較好地激活粗大的模式動(dòng)作。因此一開(kāi)始糾正足下垂內(nèi)翻畸形，以利站立，對(duì)將來(lái)恢復(fù)行走功能是非常重要的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botulinum toxin)注射脛后肌，再加踝綁帶技術(shù)，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射，對(duì)糾正嚴(yán)重痙攣出現(xiàn)的馬蹄內(nèi)翻足同樣有效，可

17、改善步態(tài)。一般踝繃帶技術(shù)即可糾正足下垂內(nèi)翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動(dòng)，早期步態(tài)訓(xùn)練，用治療師的手、語(yǔ)言，患者面對(duì)鏡子的視覺(jué)反饋信息，增加感覺(jué)刺激，對(duì)重建站立行走功能十分重要，而且應(yīng)該是強(qiáng)化密集性的訓(xùn)練(intensive training)。Batavia用擴(kuò)音聽(tīng)覺(jué)反饋器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走時(shí)的對(duì)稱(chēng)性和體重分布獲得改善。Thaut也用節(jié)奏聽(tīng)覺(jué)刺激(rhythmic auditory stimulation)輔助訓(xùn)練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長(zhǎng)度增加、腓腸肌肌電圖(EMG)振幅變異性減小，跨步對(duì)

18、稱(chēng)性改善。Shepherd用懸吊背心(suspend harness)減少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的害怕心理，有利于重建平衡對(duì)稱(chēng)步態(tài)的功能。Svendsen也認(rèn)為部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練方案(partial weight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步過(guò)渡到全負(fù)重訓(xùn)練，能促進(jìn)肌肉有序活動(dòng)和收縮的建立。Uhlenbrock制成一種能控制并推動(dòng)交替方式移動(dòng)足板的新式步態(tài)訓(xùn)練器來(lái)刺激偏癱患者行走步態(tài)期相感覺(jué)，用錄像和動(dòng)態(tài)EMG分析，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生一個(gè)類(lèi)似對(duì)稱(chēng)的步態(tài)動(dòng)作并促進(jìn)站立期承重。Bogataj用多導(dǎo)聯(lián)電刺激(multichannel electrical

19、stimulation)幫助嚴(yán)重受損的偏癱患者恢復(fù)步態(tài)，發(fā)現(xiàn)步態(tài)明顯改善，達(dá)到部分或完全的獨(dú)立步態(tài)，患者的姿勢(shì)和耐力也有改善。他對(duì)一名不能行走的偏癱患者治療6周，隨訪30個(gè)月，患者仍然能夠獨(dú)立行走，認(rèn)為成功原因是使用多導(dǎo)聯(lián)電刺激輔助的步態(tài)訓(xùn)練，避免了病理性步態(tài)模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度積極性。Oostra對(duì)一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡管從損傷到開(kāi)始電刺激治療相隔較長(zhǎng)時(shí)間，但仍很快恢復(fù)了獨(dú)立行走功能。Sharp對(duì)患者使用6周膝屈伸的等動(dòng)(isokinetic)力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的力量和步速均提高了，并沒(méi)有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Morela

20、nd和Bradley均發(fā)現(xiàn)用肌電圖生物反饋的方法來(lái)作步態(tài)訓(xùn)練，收效甚微。Montgomery認(rèn)為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調(diào)節(jié)高度的床旁餐桌進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，能鼓勵(lì)患者保持直立姿勢(shì)，并練習(xí)持續(xù)平穩(wěn)向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過(guò)早使用易致患者不將體重轉(zhuǎn)移至患側(cè)，忽略站立穩(wěn)定性的建立和盡可能的對(duì)稱(chēng)性行走?？傊?，偏癱步態(tài)的恢復(fù)離不開(kāi)專(zhuān)業(yè)治療師的指導(dǎo)。目前治療偏癱異常步態(tài)的方法2目前治療偏癱異常步態(tài)的方法 2.1物理治療是偏癱患者在有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師的指導(dǎo)下主動(dòng)的再學(xué)習(xí)和再訓(xùn)練的過(guò)程。行走有4個(gè)先決條件：靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的直立平衡；能夠交替地將體重轉(zhuǎn)移至支持腿；必要的下肢

21、穩(wěn)定性，至少能部分承重；能夠連續(xù)地使每個(gè)下肢向前移動(dòng)。物理治療的重點(diǎn)是針對(duì)提高控制的質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量，采取促進(jìn)正常姿勢(shì)反應(yīng)和正常運(yùn)動(dòng)模式的技術(shù)，增加對(duì)軀干、骨盆和受累下肢運(yùn)動(dòng)的感知，并將此融入訓(xùn)練整體之中，促進(jìn)早期控制患者的近端，而不是遠(yuǎn)端。具體方法有坐位和站立平衡訓(xùn)練，牽伸運(yùn)動(dòng)防止攣縮、增強(qiáng)反射動(dòng)作的模式，增加感覺(jué)刺激、監(jiān)護(hù)下的步行訓(xùn)練等。輕度偏癱(hemiparesis)特點(diǎn)為伴有或不伴有明顯感覺(jué)損害，但永久隨意運(yùn)動(dòng)控制能恢復(fù)；偏癱(hemiplegia)特點(diǎn)為喪失隨意運(yùn)動(dòng)控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；嚴(yán)

22、重偏癱(massive hemiplegia)特點(diǎn)為隨意動(dòng)作和模式動(dòng)作都喪失。Perry認(rèn)為有兩個(gè)行走運(yùn)動(dòng)控制中心，即皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞和腦干原始的自主控制中樞。原始中樞常不受中風(fēng)破壞所影響，形成對(duì)將來(lái)站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。腦血管意外的范圍和嚴(yán)重程度差別很大，有可能將沒(méi)有受損的皮質(zhì)殘存運(yùn)動(dòng)功能和腦干原始行走控制中樞結(jié)合起來(lái)，利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)再學(xué)習(xí)、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺(jué)刺激、激活潛在的傳導(dǎo)通道，有可能最大限度地達(dá)到一種實(shí)用的行走方式。大部分偏癱病人表現(xiàn)為患肢有模式動(dòng)作，又有一定的隨意動(dòng)作。屈曲模式由屈髖、屈膝、踝背屈組成；伸

23、展模式由伸髖、髖外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直立位置時(shí)，才能較好地激活粗大的模式動(dòng)作。因此一開(kāi)始糾正足下垂內(nèi)翻畸形，以利站立，對(duì)將來(lái)恢復(fù)行走功能是非常重要的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botulinum toxin)注射脛后肌，再加踝綁帶技術(shù)，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射，對(duì)糾正嚴(yán)重痙攣出現(xiàn)的馬蹄內(nèi)翻足同樣有效，可改善步態(tài)。一般踝繃帶技術(shù)即可糾正足下垂內(nèi)翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動(dòng)，早期步態(tài)訓(xùn)練，用治療師的手、語(yǔ)言，患者面對(duì)鏡子的視覺(jué)反饋信息，增加感覺(jué)刺激，對(duì)重建站立行走功能十分重要，而且應(yīng)該是強(qiáng)化密集性的訓(xùn)練(intensive training)。Batavia用擴(kuò)

24、音聽(tīng)覺(jué)反饋器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走時(shí)的對(duì)稱(chēng)性和體重分布獲得改善。Thaut也用節(jié)奏聽(tīng)覺(jué)刺激(rhythmic auditory stimulation)輔助訓(xùn)練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長(zhǎng)度增加、腓腸肌肌電圖(EMG)振幅變異性減小，跨步對(duì)稱(chēng)性改善。Shepherd用懸吊背心(suspend harness)減少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的害怕心理，有利于重建平衡對(duì)稱(chēng)步態(tài)的功能。Svendsen也認(rèn)為部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練方案(partial weight bearing gait therapy proto

25、col)能使患者逐步過(guò)渡到全負(fù)重訓(xùn)練，能促進(jìn)肌肉有序活動(dòng)和收縮的建立。Uhlenbrock制成一種能控制并推動(dòng)交替方式移動(dòng)足板的新式步態(tài)訓(xùn)練器來(lái)刺激偏癱患者行走步態(tài)期相感覺(jué)，用錄像和動(dòng)態(tài)EMG分析，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生一個(gè)類(lèi)似對(duì)稱(chēng)的步態(tài)動(dòng)作并促進(jìn)站立期承重。Bogataj用多導(dǎo)聯(lián)電刺激(multichannel electrical stimulation)幫助嚴(yán)重受損的偏癱患者恢復(fù)步態(tài)，發(fā)現(xiàn)步態(tài)明顯改善，達(dá)到部分或完全的獨(dú)立步態(tài)，患者的姿勢(shì)和耐力也有改善。他對(duì)一名不能行走的偏癱患者治療6周，隨訪30個(gè)月，患者仍然能夠獨(dú)立行走，認(rèn)為成功原因是使用多導(dǎo)聯(lián)電刺激輔助的步態(tài)訓(xùn)練，避免了病理性步態(tài)模式的建立，另

26、外患者有重建行走功能的高度積極性。Oostra對(duì)一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺激，盡管從損傷到開(kāi)始電刺激治療相隔較長(zhǎng)時(shí)間，但仍很快恢復(fù)了獨(dú)立行走功能。Sharp對(duì)患者使用6周膝屈伸的等動(dòng)(isokinetic)力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的力量和步速均提高了，并沒(méi)有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Moreland和Bradley均發(fā)現(xiàn)用肌電圖生物反饋的方法來(lái)作步態(tài)訓(xùn)練，收效甚微。Montgomery認(rèn)為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調(diào)節(jié)高度的床旁餐桌進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，能鼓勵(lì)患者保持直立姿勢(shì)，并練習(xí)持續(xù)平穩(wěn)向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡，但過(guò)早使用易致患

27、者不將體重轉(zhuǎn)移至患側(cè)，忽略站立穩(wěn)定性的建立和盡可能的對(duì)稱(chēng)性行走?？傊?，偏癱步態(tài)的恢復(fù)離不開(kāi)專(zhuān)業(yè)治療師的指導(dǎo)。2.2踝足矯形器 使用的指征：改善踝背屈不足，使中間擺動(dòng)期足趾離地；改善踝背屈不足，使開(kāi)始觸地期足跟著地；消除站立期距下關(guān)節(jié)向內(nèi)、向外的不穩(wěn)定性；消除站立期脛骨不穩(wěn)定性；改善由于運(yùn)動(dòng)覺(jué)損害而不能控制足的位置問(wèn)題；提供肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后、跟腱延長(zhǎng)術(shù)后的保護(hù)。對(duì)踝背屈不足，但沒(méi)有中度或重度跖屈肌活動(dòng)引起的足下垂，輕質(zhì)塑料AFO是適宜的。硬質(zhì)塑料AFO和帶雙金屬桿的AFO能糾正距下關(guān)節(jié)內(nèi)外的不穩(wěn)定性。有中度或重度過(guò)度跖屈肌活動(dòng)的患者需用帶雙金屬桿和可調(diào)節(jié)的踝關(guān)節(jié)AFO。用塑料AFO時(shí)，患足的鞋需要加

28、大一碼。帶雙直立金屬桿AFO的鞋一般由皮革制成，有馬蹬與鋼板相連置于鞋底中，鋼板直達(dá)跖骨頭，在兩側(cè)金屬桿下部有關(guān)節(jié)可供治療師調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)該關(guān)節(jié)使矯形器具有踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈兩個(gè)方向的自由活動(dòng)，或者限制一個(gè)或兩個(gè)方向上的活動(dòng)，將踝關(guān)節(jié)鎖在某個(gè)位置上，或給踝背屈提供一個(gè)彈性輔助力。為矯正嚴(yán)重內(nèi)翻，可在鞋開(kāi)始著地處加外側(cè)楔形墊。趾長(zhǎng)屈肌痙攣的患者，鞋前端可增加高度以避免足趾背部皮膚摩擦，并使用抬高跖骨頭的鞋墊。Montgomery認(rèn)為AFO基本能滿(mǎn)足偏癱患者的需要。只有需要控制偏癱患者嚴(yán)重膝過(guò)伸時(shí)，才考慮裝配“膝踝足矯形器”(knee-ankle-foot orthosis, KAFO),僅作為獲得站立

29、穩(wěn)定的早期措施，不能作為長(zhǎng)期使用的矯形器，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)鎖在伸直位，增加了患者行走的殘疾程度。但認(rèn)為Morinaka制作的KAFO有實(shí)用價(jià)值。 也有用long knee cage(knee orthosis)作為矯正膝屈曲攣縮或?yàn)榱舜碳ど煺鼓Ｊ絼?dòng)作的臨時(shí)輔助支撐物。要使任何矯形器貼身合適，力線正確、個(gè)體測(cè)量定做和治療師調(diào)節(jié)都是不可忽略的步驟，這樣才能發(fā)揮矯形器的最佳效果。2.3手術(shù) Brunnstrom結(jié)合偏癱患者臨床表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)過(guò)程，提出了針對(duì)偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)。一般恢復(fù)過(guò)程為：急性期錐體束休克，呈弛緩性癱瘓；出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)(synergy)；隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)并易引起協(xié)同運(yùn)動(dòng)和痙攣加重；協(xié)同運(yùn)動(dòng)和痙攣明顯減弱，選擇性單獨(dú)的隨意運(yùn)動(dòng)增加；獨(dú)立隨意運(yùn)動(dòng)占主導(dǎo)地位，痙攣明顯減弱；大致正常的協(xié)調(diào)的隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，協(xié)同運(yùn)動(dòng)和痙攣消失。這是一個(gè)從低級(jí)的粗大的異常運(yùn)動(dòng)模式向高級(jí)的選擇性協(xié)調(diào)的正常運(yùn)動(dòng)模式轉(zhuǎn)換過(guò)程。由于高級(jí)中樞發(fā)生的不可逆的損害，嚴(yán)重者不能恢復(fù)大致正常的隨意運(yùn)動(dòng)而停留于不同程度的協(xié)同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。此時(shí)手術(shù)可以解決屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(flexor synergy)和伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(extensor synergy)中痙攣肌肉妨礙步行功能恢復(fù)引起的力學(xué)不平衡狀態(tài)。在屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)時(shí)，有時(shí)脛前肌嚴(yán)重過(guò)度活躍，使足內(nèi)翻不能被帶直立金屬桿的AFO矯正，那么可以將