第十二章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、第十二章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一節(jié)總論一、病因及發(fā)病率骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病,多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核,結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼,當(dāng)機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí),病菌被控制或消滅;機(jī)體抵抗力降低時(shí),可繁殖形成病灶,并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢,偶有急性發(fā)作。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性疾病的局部表現(xiàn),檢查時(shí)應(yīng)注意有無呼吸系、消化系及淋巴腺等結(jié)核;治療上必須注意全身與局部兩方面情況。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在兒童與青少年發(fā)病率最高,但成人也可發(fā)生。發(fā)生在脊柱的約占50%,負(fù)重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等也較多,上肢如肩、肘和腕關(guān)節(jié)較少。二、病理及分類骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理和其他結(jié)核一樣,可分為三期:第一期為滲出期,第二期為繁殖期,第

2、三期為干酪樣變性期。以后出現(xiàn)三種情況:病灶纖維化、鈣化或骨化而愈;病灶被纖維組織包圍,長期靜止?fàn)顟B(tài);病灶發(fā)展擴(kuò)大。根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結(jié)核,單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。當(dāng)病變僅局限于骨組織或滑膜組織時(shí),關(guān)節(jié)軟骨尚無損害,如能在此階段治愈,關(guān)節(jié)多能保存。單純性(骨或滑膜結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展,均可破壞關(guān)節(jié)軟骨,而使關(guān)節(jié)的三個組成部分(骨、滑膜、軟骨同時(shí)受累,即為全關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3-208。(一肺內(nèi)原發(fā)病灶(二1.單純骨結(jié)核(二2.單純滑膜結(jié)核(三1.(三2.全關(guān)節(jié)結(jié)核圖3-208 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程(一單純性骨結(jié)核結(jié)核病灶局限于骨組織,多見于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質(zhì)骨

3、。堅(jiān)質(zhì)骨如管狀管的骨干,則很少見。發(fā)生在松質(zhì)骨中心部位時(shí),病變特點(diǎn)是骨組織的侵潤和壞死,壞死與活骨分離后形成死骨,吸收后形成空洞。發(fā)生在松質(zhì)骨邊緣時(shí)僅形成局限性骨質(zhì)缺損。堅(jiān)質(zhì)骨結(jié)核多自髓腔開始,以局限性溶骨性破壞為主,一般不形成大塊死骨。兒童與青少年的骨干結(jié)核可有大量的骨膜新骨形成,成人則新生骨很少,而老年人僅見溶骨性改變。(二單純性滑膜結(jié)核多發(fā)生于滑膜較多的關(guān)節(jié),如膝、髖、踝、肘等關(guān)節(jié),病灶在關(guān)節(jié)滑膜開始,進(jìn)展緩慢?；じ腥窘Y(jié)核后,其表層充血,水腫,漿液滲出和單核細(xì)胞浸潤,關(guān)節(jié)液增多,常呈混濁。以后滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色,表面粗糙,晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐漸擴(kuò)散,關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)

4、均受破壞。形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。(三全關(guān)節(jié)結(jié)核單純骨或滑膜型結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展,除骨與滑膜病變外,關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離,而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差,一旦破壞,即使病變停止,缺損處也只能被纖維組織修復(fù),失去其原有的光滑面,使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直,從而喪失關(guān)節(jié)功能,發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核后,全身或局部癥狀均較顯著?？捎泻阅撃[形成,經(jīng)組織間隙向他處擴(kuò)散,有的自行穿破或誤被切開,引起繼發(fā)性感染,竇道經(jīng)久不愈。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的破壞與擴(kuò)散,一般較緩慢,少有新骨增生。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核也有其修復(fù)過程,即結(jié)核性肉芽組織逐漸變?yōu)槌墒斓慕Y(jié)締組織,有的發(fā)生骨化,因而關(guān)節(jié)有纖維強(qiáng)直,少有骨性強(qiáng)直。在單純性骨結(jié)核,病

5、灶未侵入關(guān)節(jié)前即予消除,可防止全關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生,在單純滑膜型結(jié)核,早期去除滑膜病灶可防止其發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核,并保持關(guān)節(jié)的一定功能,在全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)可導(dǎo)致該關(guān)節(jié)結(jié)核病的治愈,保持肢體的一定功能,因此,及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煂Σ±磉^程常有決定性的影響。三、臨床表現(xiàn)(一癥狀1.全身癥狀輕重不一,一般為慢性發(fā)病過程,多為低熱,消瘦等癥狀,如合并感染,可有高熱,傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。2.局部癥狀發(fā)展緩慢,早期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛,逐漸加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛,活動時(shí)疼痛加重,有壓痛,疼痛可放散至其它部位,如髖關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛常放散至膝關(guān)節(jié)。因此,病人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)。因活動時(shí)疼痛而

6、有肌痙攣,致使關(guān)節(jié)的自動和被動活動受限,持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形,患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞,或骨骺生長影響,形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結(jié)核因骨質(zhì)破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成,可使脊髓受壓而發(fā)生截癱。脊椎結(jié)核和其它關(guān)節(jié)結(jié)核常有寒性膿腫,如穿破可合并感染使癥狀加重,形成竇道傷口長期不愈。(二診斷診斷主要從以下幾方面進(jìn)行:1.臨床癥狀根據(jù)病史、結(jié)核接觸史及上述全身和局部癥狀進(jìn)行診斷。因病程緩慢,應(yīng)注意早期確診。2.X線檢查早期X光照片可無明顯改變,以后有骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙變窄,以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫,但少有新骨形成。必要時(shí)應(yīng)與對側(cè)關(guān)節(jié)對比。3.化驗(yàn)檢查紅血球

7、沉降率多增速。在兒童有可疑時(shí)可作結(jié)核菌素試驗(yàn),如48小時(shí)內(nèi)對1/1,000結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)為陰性,可排除結(jié)核感染;如臨床診斷明確則可不作,以免皮膚反應(yīng)過強(qiáng),也可先用1/10,000結(jié)核菌素作皮內(nèi)注射試驗(yàn)。有關(guān)節(jié)積液時(shí)可作穿刺化驗(yàn),查結(jié)核菌;有時(shí)需作培養(yǎng)及動物接種,必要時(shí)作活體組織檢查。(三鑒別診斷注意與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相區(qū)別?；撔躁P(guān)節(jié)炎全身癥狀嚴(yán)重,常有敗血癥現(xiàn)象,發(fā)病急遽,高熱,白血球數(shù)增高;局部有急性炎癥表現(xiàn);關(guān)節(jié)抽液有膿液,顯微鏡下有膿球、細(xì)菌,培養(yǎng)有化膿細(xì)菌。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多數(shù)關(guān)節(jié)受累,時(shí)好時(shí)壞,無膿腫形成;關(guān)節(jié)抽液多為草黃色,無細(xì)菌。四、治療(一全身治療主要為全身支持療

8、法及藥物療法。支持療法包括增進(jìn)營養(yǎng)、新鮮空氣,適當(dāng)陽光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當(dāng)聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物,如硫酸鏈霉素、異煙肼和對氨基柳酸鈉等,以同時(shí)應(yīng)用兩種為好,可增加藥效,并可減少細(xì)菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結(jié)核效果較其它二種為好,但應(yīng)注意其對第8顱神經(jīng)的毒效,如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等,如發(fā)生耳聾,常不能恢復(fù),故一有癥狀應(yīng)立即改藥。注意細(xì)菌對鏈霉素的耐藥性,故不宜使用過久或劑量過大。一般每日一克,肌肉注射,分二次給:小兒15 25毫克/公斤/日,分二次給。成人一般一次療程可用3040克。如需較長時(shí)間使用,可用間隙法,每周23克,即間日注射1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動

9、時(shí)或手術(shù)前后使用。異煙肼量一般為100毫克一日三次,小兒按1020毫克/公斤/日,分三次給。一般反應(yīng)較小,可有興奮,頭痛,異常感覺等,甚至四肢麻木,可用維生素B6防治。對氨基柳酸鈉(PAS,用量為34克,一日三次,小兒0.20.3克/公斤/日,分三次服,副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、蛋白尿等停藥后即好。(二局部治療應(yīng)用牽引(主要在髖、膝關(guān)節(jié)與固定,預(yù)防與矯正患肢畸形,保持關(guān)節(jié)在功能位,約需46月,如病變主要在滑膜部分,骨質(zhì)受累較少,應(yīng)注意爭取保留關(guān)節(jié)的活動功能;用牽引法,保持其關(guān)節(jié)面分開,以防止其粘連,甚至完全愈合。(三手術(shù)治療在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下,及時(shí)、徹底地進(jìn)行手術(shù)治療

10、,可以縮短療程,預(yù)防或矯正畸形,減少殘廢和復(fù)發(fā)。應(yīng)很好掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。一般患病早期多用非手術(shù)法治療。在兒童如處理不當(dāng),往往發(fā)展較快,而適當(dāng)?shù)闹委?如嚴(yán)格控制負(fù)重活動,抗結(jié)核治療,支持療法等,往往能取得較好效果。要注意手術(shù)對患兒的負(fù)擔(dān)大,四肢關(guān)節(jié)手術(shù)要注意影響骨骺的生長。1.病灶清除術(shù)此手術(shù)是直接進(jìn)入病灶,完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛?。?shí)踐證明,此手術(shù)可達(dá)到縮短療程,提高治愈率的目的。(1病灶清除術(shù)的適應(yīng)癥:病灶內(nèi)有較大或較多死骨,不易自行吸收;病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫;有經(jīng)久不愈的竇道;單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無效;單純骨結(jié)核,有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時(shí);脊椎結(jié)核合并有脊髓壓迫癥狀時(shí)。(2

11、手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)視患者全身和局部情況而定。患者必需有耐受手術(shù)的能力,無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害;局部無急性混合感染;經(jīng)過一定時(shí)間的抗癆藥物準(zhǔn)備,最好是在經(jīng)過24周抗癆藥物治療,全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn),血沉下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。(3病灶清除術(shù)要點(diǎn)單純性滑膜結(jié)核,經(jīng)手術(shù)去除病變的滑膜,術(shù)后牽引和固定一段時(shí)間,多能獲得治愈并保全一定的關(guān)節(jié)功能。如病灶僅局限在骨內(nèi),可只作病灶清除,去除死骨、結(jié)核肉芽組織、膿汁等。在全關(guān)節(jié)結(jié)核,切除病變的滑膜,軟骨及骨組織,消除死骨,結(jié)核性肉芽組織、膿汁等,有合并感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。2.關(guān)節(jié)融合術(shù)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核因關(guān)節(jié)嚴(yán)重廣泛破壞已不能恢復(fù)活動功能,用手術(shù)方

12、法清除病灶后固定于功能位,有內(nèi)固定作用,病變得到治愈,關(guān)節(jié)不痛。髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)結(jié)核,如無合并感染,常在病灶清除后同時(shí)糾正畸形,融合關(guān)節(jié)于功能位,脊椎結(jié)核病灶清除后,于二期作后路融合手術(shù)。但如脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞較少,無明顯死骨,膿腫及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術(shù)。在肘關(guān)節(jié),為要保持關(guān)節(jié)的活動度,只作病灶清除,關(guān)節(jié)切除即可。如有合并感染(如有竇道,不應(yīng)在清除病灶的同時(shí)作關(guān)節(jié)融合術(shù),以防化膿感染的擴(kuò)散,應(yīng)在傷愈一段時(shí)間后,再考慮融合術(shù)。3.寒性膿腫的處理為了防止自行突破引起合并感染及壓迫器官,可采用反復(fù)抽吸法,即在局部浸潤麻醉下,用較粗針頭在較高位置穿入,經(jīng)過一段正常組織,再穿入膿腔盡量抽

13、吸膿汁,注入1克鏈霉素,封蓋傷口,防止因穿刺而引起的竇道形成。較大寒性膿腫形成,需手術(shù)治療,切開膿腫,吸盡膿汁,沿膿腔探至骨關(guān)節(jié)病灶,清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青、鏈霉素后縫合傷口,繼續(xù)按所在的骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療。4.糾正畸形如關(guān)節(jié)結(jié)核愈后骨性強(qiáng)硬,有嚴(yán)重畸形,應(yīng)考慮截骨術(shù)糾正畸形。5.截肢如患部骨關(guān)節(jié)廣泛病變,合并感染,致患部完全失去功能時(shí),經(jīng)慎重考慮后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結(jié)核破壞合并感染,足部嚴(yán)重畸形,使足完全失去功能,可考慮小腿截肢,配帶假肢。在上肢極少考慮截肢。第二節(jié)各論脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半,其中以兒童和青少年發(fā)生為最多。所有脊椎均可受累,但以腰

14、椎為多見,胸椎次之,頸椎較少,骶椎中骶1較多,負(fù)重?fù)p傷為一誘因。一、病理脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體,少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。(一中心型或幼年型小兒椎體周圍軟骨成份多,中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。(二邊緣型又稱骨骺型或成人型,發(fā)生在較大兒童或成人,起于椎體上緣或下緣的骨骺,病變常迅速破壞椎間軟組織,使椎間隙狹窄或消失,上下椎體相連。(三前側(cè)型或骨膜下型也在成人發(fā)生,位于椎前韌帶下,常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。(四附件結(jié)核如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核,較少見。椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染,有骨質(zhì)破壞及壞死,有干酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突

15、隆起,背部有駝峰畸形,胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷,死骨、肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓發(fā)生截癱,發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞,寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成,可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙,因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起,可引起吞咽或呼吸困難;在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫,也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展;向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔,形成腰肌膿腫,沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè),從股骨后達(dá)大粗隆,沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部;或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫,因?yàn)闆]有急性炎癥的表現(xiàn),稱為寒

16、性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中,病變的破壞性產(chǎn)物,如膿腫、死骨等可逐漸被吸收,同時(shí)有纖維組織充填修復(fù),最后形成纖維愈合和骨性愈合,病程很長。但通過積極治療,可使病程大為縮短。二、臨床表現(xiàn)及診斷除具有一般癥狀外,尚有以下特點(diǎn):(一早期有貧血,體重減輕,容易疲乏,背(腰部疼痛及放散痛,疼痛主要在脊椎病變部位,發(fā)病初期不重,隨病變發(fā)展而加劇,休息后可減輕或暫時(shí)消失;不同部位的病變還可引起各種轉(zhuǎn)移痛。承重、行走和脊柱活動時(shí)疼痛加劇。(二肌肉痙攣及運(yùn)動障礙肌肉痙攣,脊柱活動受限是機(jī)體的一種保護(hù)性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛,腰部稍動即引起疼痛,出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部(圖3-209腰椎結(jié)核

17、患者腰部僵直如板,拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗(yàn)陽性(圖3-210,防腰背活動疼痛。圖3-209 托頭(頸椎結(jié)核圖3-210 拾物(腰椎結(jié)核(三晚期常有背部畸形(圖3-211和寒性膿腫(圖3-212膿腫穿破后發(fā)生合并感染和竇道。脊椎病變,鄰近椎體,椎體及椎間盤破壞圖3-211 駝峰畸形1.腰大肌膿腫,蔓延至腹股溝及股內(nèi)側(cè)2.腰部膿腫圖3-212 寒性膿腫(四截癱未經(jīng)適當(dāng)治療的病人,晚期有脊髓受壓,出現(xiàn)部分或完全截癱,為危害病人的嚴(yán)重合并癥。(五X線檢查可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞,椎間隙變窄或消失,椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。檢查時(shí)應(yīng)注意有無其它病灶,如肺結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核等。三

18、、治療脊椎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核,必須充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員和病人的主觀能動作用,積極增強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力,使矛盾向有利于機(jī)體方面轉(zhuǎn)化。應(yīng)用支持療法、藥物療法,必要時(shí)手術(shù)清除病灶、融合脊椎,早日恢復(fù)病人的健康。(一非手術(shù)療法1.臥床使病變脊椎不承重,是防止病變發(fā)展、嚴(yán)重畸形和截癱的必要措施,臥前后石膏床或硬床均可。在病灶活動期必需堅(jiān)持臥床,否則,病變的椎體在承重(坐、立或行走情況下,將加速破壞、塌陷,形成嚴(yán)重畸形,甚至發(fā)生脊髓受壓造成截癱。在發(fā)育較快的兒童,尤其造成嚴(yán)重駝背畸形,并可發(fā)生截癱(在兒童成長后,因脊柱發(fā)育受影響和脊髓受壓而發(fā)生截癱。在兒童尤需堅(jiān)持臥床,常需數(shù)年

19、時(shí)間。臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行四肢運(yùn)動和背部肌肉收縮活動。2.加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。3.抗癆藥物的應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸鈉綜合應(yīng)用,效果較好,可減少細(xì)菌對藥物的耐藥性。對活動期病人和手術(shù)前后,應(yīng)給予鏈霉素(0.5克肌注,2/日,共約3040克及異煙肼(100毫克3/日,其它時(shí)間,根據(jù)情況,可間隙使用鏈霉素、異煙肼及對氨柳酸鈉(34克,3/日,約36個月。4.病變愈后逐步增加活動,要防止脊柱過多承重,以免病情反復(fù)。病變愈合的標(biāo)志是腰背局部疼痛和壓痛消失,全身健康良好,體溫、脈搏和血沉等正常,X線顯示骨愈合良好。(二手術(shù)療法在適當(dāng)情況下應(yīng)采用手術(shù)療法,以達(dá)到治愈病灶,縮短療程和恢復(fù)機(jī)體功能的

20、目的。根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨,多采用病灶清除(圖3-213和脊椎融合術(shù)(圖3-214;如病灶局限,骨質(zhì)破壞少,亦可只采用脊椎融合術(shù)。對小兒患者手術(shù)要慎重,一般以非手術(shù)療法為主,但必須堅(jiān)持臥床,防止承重走路,必要時(shí)采用脊椎融合術(shù)及病灶清除術(shù)。1.手術(shù)切口2.切除肋骨及橫突,顯露及清除病灶圖3-213 胸椎結(jié)核,肋骨橫突切除及病灶清除術(shù)(1縱行劈開棘突,用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片,使椎板植骨處呈魚鱗狀(2在劈開的棘突間嵌入長條骨塊,椎板上植多量碎松質(zhì)骨圖3-214 脊椎后路植骨融合術(shù)(三合并癥的治療1.寒性膿腫的治療

21、如膿腫過大,宜先用穿刺法吸出膿汁,注入鏈霉素,以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早進(jìn)行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。2.截癱的治療脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%,應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針,主要措施為脊椎結(jié)核活動期堅(jiān)持不負(fù)重,堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱,應(yīng)早期積極治療,大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī),后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓,一般多先行非手術(shù)治療,按截癱護(hù)理,絕對臥床,進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療,改善全身情況,爭取最好的恢復(fù);如12月后不見恢復(fù),應(yīng)盡早手術(shù)解除張力,如截癱發(fā)展很快,甚至完全截癱,應(yīng)盡快手術(shù),不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱,或有寒性膿腫,應(yīng)早行手術(shù),可在頸部

22、前側(cè)作切口,在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動脈頸內(nèi)靜脈之間(或在頸動脈鞘之前進(jìn)入,顯露和清除病灶,必要時(shí)一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù),或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)(圖3-215,待截癱恢復(fù),一般情況好轉(zhuǎn)后,再作脊椎融合術(shù),使脊椎穩(wěn)定。圖3-215胸椎結(jié)核合并截癱,前外側(cè)病灶清除及減壓術(shù)。插圖示切除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核不多見,在兒童很少發(fā)生,多發(fā)于15歲以上青壯年,女性較多。一、病理開始多為骨型結(jié)核,發(fā)生于骶骨或髂骨,然后擴(kuò)散至關(guān)節(jié)。大多數(shù)有膿腫形成,多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)后部,有時(shí)發(fā)生在腹股溝,臀部或會陰部,在盆腔內(nèi)少見,如骶骨破壞嚴(yán)重,也可在盆腔髂腰肌部位

23、。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。二、臨床表現(xiàn)與診斷發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢,往往先發(fā)現(xiàn)膿腫,疼痛及壓痛,又往往因膿腫破潰減壓,疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛”即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤突出癥狀不同,不放散至小腿及足部,感覺無改變,活動時(shí)疼痛加重,如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等,站立時(shí)一般身體向健側(cè)傾斜;走路時(shí)不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。檢查時(shí)在站立位脊柱前彎、后伸及側(cè)彎均受限,并有局部疼痛,但坐位時(shí)活動較好。臥位直腿抬高試驗(yàn),患側(cè)受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時(shí)患部疼痛,骶髂關(guān)節(jié)患部有壓痛,可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時(shí)可摸到局部膿腫

24、及壓痛。X線照片檢查對早期診斷很重要,需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位(關(guān)節(jié)的矢狀面,可見骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。鑒別診斷:注意與骶髂勞損,椎間盤突出癥,腰椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)炎癥等鑒別。三、治療由于無需考慮骶髂關(guān)節(jié)的活動度,為了縮短療程,常采用病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù),在病的早期無死骨或膿腫形成,可只做關(guān)節(jié)融合術(shù)(從關(guān)節(jié)后部,術(shù)前宜預(yù)制前后石膏床。如病灶局限于骶骨或盆腔內(nèi)膿腫,應(yīng)采用前顯露法(圖3-216,將腹膜連同輸尿管牽向?qū)?cè),可見髂總動、靜脈及膿腫。膿腫位于血管外側(cè)及髂肌內(nèi)側(cè),切開膿腫壁,清除膿汁、肉芽組織、乾酪樣物質(zhì)及死骨等,可見膿腫與骶髂關(guān)節(jié)相通的病變處,適當(dāng)擴(kuò)大顯露,進(jìn)一步清除病灶,刮除膿腫壁

25、肉芽組織,沖洗后,傷口內(nèi)放入青、鏈霉素,縫合傷口。注意勿損傷腰叢神經(jīng)。(1切口(2顯露膿腫及病灶圖3-216 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù),前顯露法如病灶局限于髂骨,膿腫在后部,應(yīng)采用后顯露法(圖3-217顯露髂嵴后部、髂后上棘,沿髂骨外板后緣向外下分離臀大肌,至坐骨大切跡稍上,對正骶髂關(guān)節(jié)病變部位,鑿下大小適當(dāng)長方形的髂骨一塊,以顯露骶髂關(guān)節(jié)及病灶,徹底清除膿汁、肉芽組織、乾酪物質(zhì)及死骨等,沖洗傷口置入青、鏈霉素。如無竇道,應(yīng)利用取下骨塊或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂關(guān)節(jié)。(1切口(2鑿開一帶蒂骨瓣向內(nèi)側(cè)翻開,顯露骶髂關(guān)節(jié)圖3-217 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù),后顯露法如前后均有膿腫,可分次手術(shù),先

26、處理前部,約12月后處理后部,并作關(guān)節(jié)融合。髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的2030%,多發(fā)生于兒童。一、病理初起病灶以骨型為多見,滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭,逐漸擴(kuò)大,穿入關(guān)節(jié),形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?；ば筒≡?也可擴(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼,成為全關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3-218。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成,并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破,引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣,可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后,有纖維組織增生,使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直,常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長,且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形,必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的

27、條件,排除不利因素,轉(zhuǎn)化病理過程,使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。圖3-218髖關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭及髖臼破壞二、臨床表現(xiàn)及診斷(一疼痛早期癥狀為髖部和膝部疼痛(沿閉孔神經(jīng)向膝部放散,兒童患者主訴常為膝部疼痛,要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時(shí)病變的髖關(guān)節(jié)有活動受限和疼痛,疼痛隨病變的發(fā)展而加重,活動時(shí)加重。(二肌痙攣由于疼痛引起的肌肉痙攣,有防止肢體活動的保護(hù)作用。兒童常有夜啼,長期痙攣和廢用的結(jié)果使肌肉萎縮,股四頭肌萎縮尤為明顯。(三畸形由于肌痙攣的結(jié)果,髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形,托馬氏征(Thomas陽性(圖3-219,圖3-220,并可引起髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位,肢體相對地變短。在兒童如有骨骺破

28、壞影響生長長度,肢體短縮更明顯。由于疼痛,骨質(zhì)破壞,畸形和肢體變短,病人有不同程度的跛行,甚至不能走路。1.伸腿時(shí)明顯2.屈健腿使腰貼平時(shí)明顯(托馬氏征陽性圖3-219 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮1.任骨盆傾斜時(shí)不明顯2.將其放正穩(wěn)定時(shí)明顯圖3-220 髖關(guān)節(jié)骨內(nèi)收攣縮(四壓痛髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)疼痛,但膝關(guān)節(jié)檢查無異常。(五竇道形成晚期常有竇道形成,大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè),關(guān)節(jié)有合并感染。(六X線檢查局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松,以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄,骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞(圖3-218,有死骨或空洞,甚至股骨頭、頸完全破壞,但少有新骨形成,可有病理脫位。診斷要點(diǎn):要結(jié)合病史、全身和

29、局部癥狀、血沉、照片等情況進(jìn)行分析。注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)受累,晚期可有關(guān)節(jié)僵硬,但無骨質(zhì)破壞病灶。三、治療(一對髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療,首先要著重全身治療,改善全身情況,增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。(二在結(jié)核病灶活動期和手術(shù)前、后,應(yīng)用抗結(jié)核藥物。(三牽引可糾正肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形,用持續(xù)皮膚牽引,早期糾正部分或全部屈曲攣縮,用牽引法保持關(guān)節(jié)面分離,以防粘連。(四手術(shù)治療1.在全關(guān)節(jié)結(jié)核由于關(guān)節(jié)病變廣泛,非手術(shù)療法很難治愈,且不可避免地要發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形,在全身情況改善后,應(yīng)爭取早期手術(shù)治療,不僅可清除病灶,縮短病程,且可糾正畸形,融合固定關(guān)節(jié)于功能位(圖3-2

30、21,有利于早期恢復(fù)健康和負(fù)重行走,術(shù)后用髖人字石膏固定約3個月。圖3-221 髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除與關(guān)節(jié)融合術(shù)2.在滑膜型或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核,尤其在兒童患者,如關(guān)節(jié)面大部完好,在切除滑膜病灶或骨病灶時(shí),注意術(shù)中勿使關(guān)節(jié)脫臼,以免影響股骨頭循環(huán),不作融合術(shù),術(shù)后繼續(xù)牽引及抗結(jié)核藥物治療,在不承重情況下早期活動,可保全關(guān)節(jié)部分或大部活動功能。3.在單純型骨結(jié)核,應(yīng)手術(shù)清除結(jié)核病灶,以免病灶穿入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核。以上手術(shù),術(shù)畢均在關(guān)節(jié)內(nèi)放鏈霉素1克,如有竇道,同時(shí)放青霉素40萬單位。膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率也較高,僅次于脊椎和髖關(guān)節(jié)結(jié)核,約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%。一、病理初起時(shí)大多為滑膜型,骨型病灶多在脛骨上端或

31、股骨下端,均可擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3-222?；し屎癯溲?顏色稍灰暗,呈半透明狀,有的部分顯示豆渣或豆腐乳樣,可有積液和粘連,肉芽組織蔓至軟骨面上,有的可因磨擦力而脫落,露出骨面。如骨骺破壞,可引起肢體短縮畸形。由于膝關(guān)節(jié)周圍缺少肌肉覆蓋,肌肉萎縮,腫脹明顯,關(guān)節(jié)呈梭形腫大。膿腫較易穿破形成竇道,病程很長,很難自愈,多需手術(shù)治療。圖3-222 股骨干骺端結(jié)核擴(kuò)散至膝關(guān)節(jié)圖3-223 膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核,有骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)間隙消失二、臨床表現(xiàn)及診斷起病緩慢,早期癥狀不明顯,可有輕度關(guān)節(jié)腫脹,活動受限,往往發(fā)病較長時(shí)間后方就診,常在初診時(shí)就發(fā)現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核,病情發(fā)展后,腫脹明顯,肌肉萎縮,關(guān)節(jié)間隙狹窄

32、,骨質(zhì)破壞(圖3-223,活動受限,伴有疼痛和壓痛。晚期由于疼痛而有肌肉痙攣,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮(圖3-224和內(nèi)、外翻畸形。常有竇道形成,合并感染。由于疼痛和畸形,病人有跛行,甚至不能走路。圖3-224左膝關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)腫脹及屈曲攣縮診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體溫、血沉、X線檢查,必要時(shí)及時(shí)作活體組織檢查,動物接種以確定診斷。注意早期確診,有時(shí)股淋巴結(jié)腫大,有結(jié)核病變,取作活檢對診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核有一定意義。應(yīng)與創(chuàng)傷性,化膿性以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。三、治療(一支持療法和抗結(jié)核藥物治療改善全身健康情況。(二早期臥床及牽引可迅速減輕癥狀,用皮膚牽引使關(guān)節(jié)伸直。(三滑膜型結(jié)核早期關(guān)節(jié)內(nèi)注射鏈霉素,每次1克

33、,每周12次,約12周,如無效,應(yīng)早期手術(shù)。(四手術(shù)療法1.骨型結(jié)核應(yīng)及早去除病灶,以免向關(guān)節(jié)擴(kuò)散。2.滑膜型結(jié)核,如大部分軟骨完整,可做病灶清除術(shù),去除病變滑膜、髕上脂肪,軟骨面上肉芽,如半月板受累也需切除,術(shù)畢完全止血,置患肢于托馬氏夾板上,用皮膚牽引,保持關(guān)節(jié)伸直。以后逐漸活動關(guān)節(jié),但休息時(shí)要保持伸直,抗結(jié)核藥物持續(xù)半年,在兒童多能保全關(guān)節(jié)的一定活動度。3.全關(guān)節(jié)結(jié)核,骨質(zhì)有明顯破壞,應(yīng)在徹底清除病灶后融合膝關(guān)節(jié)于功能位(圖3-225。在兒童應(yīng)融合在膝關(guān)節(jié)伸直180°位,注意勿傷骨骺。(1切口(2鋸去脛骨及股骨關(guān)節(jié)面和部分骨質(zhì),注意糾正關(guān)節(jié)畸形(3鋼釘交叉固定側(cè)面觀(4鋼釘交叉固定正面觀圖3-225 膝關(guān)節(jié)融合術(shù)踝關(guān)節(jié)結(jié)核一、病理骨型較多見,可擴(kuò)散至滑膜,也可先發(fā)生在滑膜,再擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核。局部軟組織較少,常穿破合并感染,形成竇道。二、臨床表現(xiàn)及診斷除全身癥狀外,局部早期有疼痛及跛行。踝部活動受限,小腿肌肉萎縮,局部有腫脹和