撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折

1、撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折【摘要】 目的：探討撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床應(yīng)用。方法： 2006 年 10 月2008 年 4 月采用克氏針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折 24 例(27 足)，術(shù)中 C 型臂機透視下用克氏針撬撥復(fù)位加手法復(fù)位跟骨骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨高度和寬度，糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler 角)；復(fù)位滿意后，導(dǎo)針定位經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定。結(jié)果：本組病例術(shù)后(12 ±8)個月獲隨訪， Sanders、型跟骨骨折，按Maryland 足部評分標準：優(yōu)20 足，良5足，可 2 足，優(yōu)良率92.6。結(jié)論：撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療

2、效滿意。【關(guān)鍵詞】跟骨；骨折；螺釘；骨折復(fù)位內(nèi)固定跟骨在人體負重和行走中起重要的作用。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全身骨折的 2，全部跗骨骨折的 60 1，多由高處墜落，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致， Sanders型骨折多采用保守治療；而對Sanders 、型骨折多主張手術(shù)治療 2。自 2006 年 10 月2008 年 4 月采用克氏針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療 24 例跟骨骨折，療效滿意，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料選擇跟骨骨折病例 24 例(27 足)，其中男 21 例，女 3 例；雙足 3 例，單足 21 例；年齡 1763 歲；住院天數(shù) 615 d；受傷后至手術(shù)

3、時間 10 h7 d；手術(shù)時間： 1 h1 h50 min；術(shù)前拍攝跟骨側(cè)、軸位 X 線片：按 Sanders分型 3，型 3 足(雙足者 )，型 15 足，型 12 足。 Sanders型 3 足屬無移位骨折采用手法復(fù)位石膏外固定治療； Sanders 、型 27 足采用手術(shù)治療。1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或腰麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，C 型臂機透視下定位，從跟骨結(jié)節(jié)由內(nèi)向外打入直徑 3.5 mm 克氏針，然后于跟骨后結(jié)節(jié)跟骨止點內(nèi)外側(cè)各打入直徑 3.5 mm 克氏針至骨折處，調(diào)整進針方向和角度，使針尖穿入塌陷的關(guān)節(jié)面下方的骨塊。此時以無菌繃帶向后上方牽拉克氏針兩端，松解壓縮的骨折

4、塊。術(shù)者一手握緊足背前端跖屈踝關(guān)節(jié)，一手向下按壓克氏針尾部，使針尖向上撬撥斷端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨高度，糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler 角)；同時一助手在跟骨內(nèi)外側(cè)向中央擠壓，恢復(fù)跟骨寬度。 C 型臂機透視骨折復(fù)位滿意后，維持復(fù)位。 C 型臂機透視下將23 枚直徑 2 mm 導(dǎo)針從跟骨結(jié)節(jié)處由后向前鉆入固定骨折塊，經(jīng)C 型臂機透視測導(dǎo)針深度，沿導(dǎo)針鉆開跟骨骨皮質(zhì)，順導(dǎo)針擰入相應(yīng)長度且直徑 4.5 mm 之中空螺釘 3，退導(dǎo)針，拔克氏針。然后縫合并消毒導(dǎo)針和螺釘眼，無菌紗布包扎，輔以石膏固定于功能位。1.3 術(shù)后處理應(yīng)用脫水劑及廣譜抗生素 35 d，抬高患肢，注意末梢血液循環(huán)。34 周

5、去除石膏固定，小幅度踝關(guān)節(jié)屈伸活動。 68 周據(jù) X 線片提示是否負重活動。2 結(jié) 果本組隨訪 420 個月。 Sanders 、型跟骨骨折，按 Maryland 足部評分標準 4：優(yōu) 20 足，良 5 足，可 2 足，優(yōu)良率 92.6。3 討 論3.1 解剖基礎(chǔ)跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主。跟骨后端為足弓的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。跟骨的載距突與距骨接觸，支持距骨頭并承擔(dān)體重。由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前后關(guān)節(jié)突連接形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角 (Bohler 角)，正常時約40°。跟骨結(jié)節(jié)與第一跖骨頭和第五骨跖骨頭形成足的三點負重。若跟骨骨折塌陷使足底三

6、點負重關(guān)系發(fā)生變化，影響行走步態(tài)及足的彈性。 3.2 病因及受傷機制跟骨骨折多由來自軸向的剪切力和壓縮力所致，骨折類型復(fù)雜，常出現(xiàn)跟骨高度喪失，寬度增加，距下關(guān)節(jié)面破壞，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻等情況。跟骨因解剖關(guān)系復(fù)雜，承重大，一旦發(fā)生移位骨折，對足部生物力學(xué)影響較大，如處理不當(dāng)，畸形愈合后導(dǎo)致慢性疼痛，繼發(fā)足部病癥，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。3.3 治療原則恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和 Bohler 角，維持正常的足弓高度和負重關(guān)系。 Sanders型無移位骨折可應(yīng)用手法復(fù)位石膏外固定治療，早期功能鍛煉，以恢復(fù)患足功能；而對 Sanders 、型跟骨骨折經(jīng)閉合穿針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定或輔助手法復(fù)位治療，可以有效

7、地恢復(fù)跟骨高度、寬度， Bohler 角及跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)翻； Sanders 型跟骨骨折不適合用該手術(shù)。3.4手術(shù)時機對局部腫脹較輕、皮膚條件較好者，爭取傷后4 h 內(nèi)急診手術(shù)；對局部軟組織損傷較重者，擇期手術(shù)，入院后給予抬高患肢及抗炎、消腫藥物治療，待腫脹消退(一般 710 d)后行手術(shù)治療。3.5 撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點本術(shù)式切口小 (0.5 cm)，對軟組織損傷小，避免切口皮緣壞死，感染幾率小；閉合治療，術(shù)中創(chuàng)傷小 5，手術(shù)時間短，可避免切開復(fù)位帶來的風(fēng)險；不剝離骨膜避免了骨折部位血運的破壞，利于骨折愈合；可在 C 型臂機透視下進行，操作簡單；骨折愈合后點狀切開內(nèi)固定尾端皮膚，即可將內(nèi)固定物取出，二次手術(shù)創(chuàng)傷小。3.6 撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定的注意事項跟骨后進針點應(yīng)在跟腱止點兩側(cè)，避免損傷跟腱；克氏針在跟骨結(jié)節(jié)的進針點宜靠近跟骨后下緣，避免傷及跟骨內(nèi)外側(cè)的血管神經(jīng)束 5；在 C 型臂機透視下進行，選擇合適的進針方向，確定穿入骨塊后再撬撥，避免多次穿針，反復(fù)撬撥；克氏針須穿入塌陷關(guān)節(jié)面下方