放射診療許可、校驗材料

1、放射診療許可申請?zhí)峤徊牧夏夸浖吧暾埍硐螺d放射診療許可( 首次許可、放射診療項目放射診療設(shè)備放射診療場所的許可變更)需遞交以下資料：（ 1）放射診療許可申請表；（ 2）已列入醫(yī)學(xué)影像科及其診療科目的 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本（復(fù)印件）；（ 3）放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書和相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）證明 ( 復(fù)印件 ) ；（ 4）放射診療設(shè)備清單（ 5）放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu) 1 年內(nèi)出具的放射診療設(shè)備性能檢測報告和 1 年內(nèi)放射診療工作場所放射防護(hù)檢測報告（復(fù)印件）；（ 6）有效期內(nèi)的放射工作人員職業(yè)健康檢查報告、 個人劑量檢測結(jié)果和省級衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的放射

2、工作人員放射防護(hù)及有關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）；（ 7）新、改、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項目的，需要提交具有放射診療建設(shè)項目建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗收合格證明文件（復(fù)印件）；（ 8）放射防護(hù)管理組織和專（兼）職管理人員名單，放射防護(hù)規(guī)章制度與放射事件應(yīng)急預(yù)案；說明：申請資料應(yīng)使用A4 規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小四號字，英文使用12 號字）。申報的各項內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。申請資料一式二份， 申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件一致，并加蓋申請單位公章。放射診療許可證變更（醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位名稱、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人、變更地址名稱）需遞交以下資料：1、放射診療變更申請表（附表）

3、；2、放射診療許可證正、副本（原件及復(fù)印件）；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、 地址名稱的，應(yīng)提供與變更事項相關(guān)的證明材料；4、組織機(jī)構(gòu)代碼證書、法定代表人身份證（復(fù)印件）。申請材料的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、完整，復(fù)印件應(yīng)和原件一致，并加蓋申請單位公章。 申請材料應(yīng)一式二份并使用A4 規(guī)格紙打印 （中文使用宋體小4 號字，英文使用12 號字）。2放射診療許可證補證需遞交以下資料：（ 1）申請報告（說明許可證遺失原因）（ 2）刊登該許可證遺失的省級以上報刊原件。說明：申請資料應(yīng)使用 A4 規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號字，英文使用 12 號字） 。申報的各項內(nèi)容應(yīng)完整、 清楚，不得涂改。申

4、請資料一式二份，申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件一致，并加蓋申請單位公章。3放射診療許可證注銷需遞交以下資料：1、放射診療許可證正、副本（原件）；2、注銷申請（含注銷設(shè)備清單）；3、有放射性同位素的，應(yīng)提供處置去向、接受單位證明。說明：申請資料應(yīng)使用 A4 規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號字，英文使用 12 號字） 。申報的各項內(nèi)容應(yīng)完整、 清楚，不得涂改。申請資料一式二份，申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件一致，并加蓋申請單位公章。4放射診療許可校驗需遞交以下資料：（ 1）放射診療許可校驗申請表；（ 2）放射診療許可證正、副本（原件及復(fù)印件）；（ 3）放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；（ 4）

5、校驗期內(nèi)的放射工作人員職業(yè)健康檢查報告、 個人劑量檢測結(jié)果和教育培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）；（ 5）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作開展情況報告；（ 6）放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu) 1 年內(nèi)出具的放射診療設(shè)備性能檢測報告和 1 年內(nèi)放射診療工作場所放射防護(hù)檢測報告（復(fù)印件）；（ 7）校驗期內(nèi)每年的衛(wèi)生監(jiān)督意見書和醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改報告；（ 8）放射事件發(fā)生與處理情況報告；（ 9）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場校驗審查意見；（ 10）組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證復(fù)印件。說明：申請資料應(yīng)使用 A4 規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號字，英文使用 12 號字） 。申報的各項內(nèi)容應(yīng)完整、 清楚，不得涂改。申請資料一式二份，申請資料的復(fù)

6、印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件一致，并加蓋申請單位公章。5放射診療許可（校驗、變更）申請表申請項目醫(yī)療機(jī)構(gòu) ( 蓋章 )填表日期江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制6填寫說明一、 申請材料應(yīng)使用A4 規(guī)格紙張打印 （中文使用宋體小4 號字，英文使用 12 號字），申報的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整。申請材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致。二、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面及相應(yīng)材料加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊。三、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。四、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。五、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打。

7、六、 射線裝置的“主要參數(shù)” 是指 X 射線機(jī)的電流 （mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。七、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。八、 “最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。九、 對于籽粒插植治療， 在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。7醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址聯(lián)系人機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)組織機(jī)構(gòu)代碼申請許可類型具體放射診療項目提交材料放射診療許可（校驗、變更）申請表負(fù)責(zé)人郵編電話傳真放射工作人員數(shù)法定代表人法定代表人身份證號碼首次申請校驗 （第次）變更放射治療立體定向（ X 刀）治療立體定向（

8、 刀）治療鈷 -60機(jī)治療醫(yī)用加速器治療后裝治療質(zhì)子治療深部 X 射線機(jī)治療中子治療敷貼治療其他放射治療項目重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷 骨密度測量CT-PET影像診斷籽粒插植治療SPECT影像診斷放射性藥物治療 相機(jī)影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X 射線影像診斷X 射線 CT 影像診斷乳腺 X 射線影像診斷CR影像診斷普通 X 射線機(jī)影像診斷DR影像診斷牙科 X 射線影像診斷其它 X 射線影像診斷（一）放射診療許可申請表；（二）已列入放射診療項目內(nèi)容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）；（三）放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格

9、證書和相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）證明(復(fù)印件 )；（四）放射診療設(shè)備清單；（五）放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)1 年內(nèi)出具的放射診療設(shè)備性能檢測報告和1 年內(nèi)的放射診療工作場所放射防護(hù)檢測報告（復(fù)印件）；（六）有效期內(nèi)的放射工作人員職業(yè)健康檢查報告、個人劑量檢測報告和省級衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供的放射工作人員放射防護(hù)及有關(guān)法律知識培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）；（七）新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項目的，需要提交放射診療建設(shè)項目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施竣工驗收合格證明文件（復(fù)印件）；（八）放射防護(hù)管理組織和專（兼）職管理人員名單，放射防護(hù)規(guī)章制度與放射事件應(yīng)急預(yù)案。（九）組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證（復(fù)印件）。

10、8裝置名稱生 產(chǎn)設(shè) 備主 要所 在型 號編 號參 數(shù)場 所廠 家射線裝置最大等效最大等效核素名稱用 途物理操作年操作量日操作量狀態(tài)場所(Bq)(Bq)非密封型放射性同位素工作場所甲級乙級丙級級別(個數(shù))()()()核素活度活度測生產(chǎn)所在名稱(Bq)量日期廠家場所密封型放射性同位素放 射源裝置生產(chǎn)核素名活度活度所在編號型號稱(Bq)測量場所名稱廠家日期含密封源裝置9審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人 ( 簽章 )負(fù)責(zé)人（簽章）審查機(jī)構(gòu) ( 蓋章 )年月日衛(wèi)生計生行政部門審批意見經(jīng)辦人 ( 簽章 )負(fù)責(zé)人（簽章）衛(wèi)生計生行政部門( 蓋章 )年月日編號：（）衛(wèi)放證字()第號發(fā)放放射 診 療許可證日 期 及編號日期：年月日10放射診療工作人員一覽表本專業(yè)進(jìn)法規(guī)與序性出