闌尾炎的中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范

1、中醫(yī)概念：中醫(yī)“腸癰”范疇。首見于素問.厥論，其說：“少陽(yáng)厥逆，發(fā)腸癰?！北静『冒l(fā)于青壯年，男性多于女性。西醫(yī)概念：急性闌尾炎（actue appendicitis）是最常見的外科急腹癥，F(xiàn)itz(1886)首先正確地描述本病的病史，臨床表現(xiàn)和病理所見，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療。本病約占外科住院病人的10%-15%?！痉诸?、定義】梗阻闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)，在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。常見的梗阻原因?yàn)椋憾氯@尾腔的糞石、干結(jié)的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等；闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連；闌

2、尾系膜過短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢；闌尾壁內(nèi)淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄；闌尾開口于盲腸部位的附近有病變，如炎癥、息肉、結(jié)核、腫瘤等，使闌尾開口受壓，排空受阻。其中糞石梗阻最為常見，約占1/3。感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少數(shù)病人發(fā)生于上呼吸道感染后，因此也被認(rèn)為感染可由血運(yùn)傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官的化膿性感染，侵入闌尾。 其他 被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因胃腸道功能障礙(腹瀉、便秘等)引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血

3、管痙攣，一旦超過正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。此外，急性闌尾炎發(fā)病與飲食習(xí)慣和遺傳有關(guān)。多纖維素飲食的地區(qū)發(fā)病率低，可能與結(jié)腸排空加快、便秘減少有關(guān)。因便秘而習(xí)慣性應(yīng)用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。此外遺傳因素與闌尾先天性畸形有關(guān)。過度扭曲、管腔細(xì)小、長(zhǎng)度過長(zhǎng)、血運(yùn)不佳等都是易發(fā)生急性炎癥的條件。【病理分類】（1）急性單純性闌尾炎（acute simple appendicitis）：為早期的闌尾炎，病變以闌尾粘膜或粘膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。粘膜上皮可見一個(gè)或多個(gè)缺損，并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出。粘膜下各層

4、有炎性水腫。 （2）急性蜂窩織炎性闌尾炎（acute phlegmonous appendicitis）：或稱急性化膿性闌尾炎，常由單純闌尾炎發(fā)展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下，可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴(kuò)延，直達(dá)肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，并有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細(xì)胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現(xiàn)。 （3）急性壞疽性闌尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓

5、性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以至闌尾壁發(fā)生壞死。此時(shí)，闌尾呈暗紅色或黑色，常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（68小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。約7080的病人具有這種典型的特點(diǎn)。胃腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食、惡心、嘔吐癥狀，程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉、里急后重，彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。全身癥狀：早期乏力，炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。2、體征：右下腹壓痛：壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一

6、個(gè)固定的位置上。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，疼痛和壓痛的范圍可波及全腹，但麥?zhǔn)宵c(diǎn)仍最明顯。腹膜刺激癥狀：反跳痛（Blumberg征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。但在特殊人群如小孩、老人、孕婦、肥胖、虛弱者可不明顯?？尚薪Y(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)檢查。右下腹包塊:如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。3、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。尿檢一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)少數(shù)紅細(xì)胞，說明炎性闌尾與輸尿管或膀胱相靠近。B超檢查：準(zhǔn)確率高達(dá)90%-96%，敏感性和特異性也均在90%左右。CT掃描可獲得與B超檢查相似的效果，尤其對(duì)闌尾膿腫有助。這些特

7、殊檢查不是必需的，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、西醫(yī)診斷要點(diǎn)：主要依靠病史、臨床癥狀、查體所見和實(shí)驗(yàn)室及器械檢查。2、中醫(yī)辨證要點(diǎn)（）瘀熱內(nèi)結(jié)型  患者寒溫不調(diào)，外邪乘虛侵襲，腸胃受損，氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，瘀血阻滯而成腸癰，胃腸積滯，傳化失積，故見脘腹脹悶，曖氣納導(dǎo)，大便秘積，胃失和降，則惡心欲吐，舌質(zhì)暗紅為腸腑瘀熱，脈象弦緊，并屬充血瘀阻，不通即癰之征。（）濕熱內(nèi)蘊(yùn)型  患者平素暴飲暴食，且恣食生冷，損傷脾胃，脾胃受損，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕生熱，氣血不和，久為敗瘀，積于腸道而為腸癰，故見右下腹痛，舌紅，苔黃膩，脈洪數(shù)均為濕熱之象。（）

8、熱毒熾盛型  患者平素暴飲暴食，嗜食膏梁厚味，致食滯中阻，損傷脾胃，脾胃受損，運(yùn)化不行，濕滯郁而化熱，腐蒸氣血，而成腸癰，腹痛劇烈，腹皮硬，手不可近，為癰膿已潰之征，面紅目赤，小便赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥而移濁，脈洪大均為熱毒熾盛之象?！捐b別診斷】胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈疼痛，體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹膜刺激癥狀較明顯。X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，有助于鑒別診斷。右側(cè)輸尿管結(jié)石：多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放射。右下腹無(wú)明顯壓痛，或僅有沿右側(cè)輸尿管徑路的輕度深壓痛。尿中查到多量紅細(xì)胞，B超或X線檢查可提示

9、結(jié)石影。婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉锲屏驯憩F(xiàn)為突發(fā)下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，有停經(jīng)和陰道不規(guī)則出血史；卵巢濾泡和黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)和異位妊娠相似，但病情較輕；急性輸卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛，直腸指診有對(duì)稱性壓痛；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯而劇烈的腹痛，腹部或盆腔檢查中可捫及有壓痛的腫塊。B超檢查有助于診斷。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，往往先有上呼吸道感染史，腹部壓痛點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定且較廣，并可隨體位變更。其他：急性胃腸炎，惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重，無(wú)右下腹固定壓痛和腹膜刺激體征。膽道系統(tǒng)感染有明顯的絞痛、高熱，甚至出現(xiàn)黃疸，常有反復(fù)右上腹痛病史。

10、右側(cè)肺炎、胸膜炎可出現(xiàn)反射性右下腹痛，但有呼吸道的癥狀和體征?；孛げ磕[瘤、局限性回腸炎、Meckel憩室炎或穿孔、小兒腸套疊等，亦需與之鑒別?！局委熢瓌t及方案】絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。一、中醫(yī)治療1內(nèi)治法（）瘀熱內(nèi)結(jié)型：治法通里攻下，行氣祛瘀，佐以清熱解毒。方藥闌尾湯：川楝子10g  延胡索12g  丹皮10g  桃仁10g  木香10g  金銀花15g  生大黃10g（）濕熱內(nèi)蘊(yùn)型：治法  通里攻下，清熱利濕，佐以行氣活血。方藥&

11、#160; 闌尾湯：金銀花15g  蒲公英16g  生大黃10g  川楝子10g  赤芍12g  桃仁9g  甘草6g（）熱毒熾盛型：治法  通里攻下，清熱解毒，佐以行氣涼血。方藥  闌尾湯：金銀花15g  蒲公英15g  冬瓜仁12g  丹皮10g  木香10g  川楝子10g  生甘草6g2外治法芒硝30g布包外敷，連續(xù)57天。二、西醫(yī)治療1.一般治療:（1）臥床休息。（2）流質(zhì)或半流飲食。（3）抗生素聯(lián)合使用。（頭孢二/三代、喹諾酮類、抗厭氧菌類-二聯(lián)或三聯(lián)）（4）止痛：阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)用。2.手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：急性化膿性、壞疽性闌尾炎，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者。急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎。對(duì)闌尾炎周圍膿腫有擴(kuò)散趨勢(shì)者。小兒、妊娠婦女、老年人化膿性、壞疽性闌尾炎。慢性闌尾炎反復(fù)急性發(fā)作。闌尾蛔蟲病。（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。闌尾膿腫引流術(shù)：本手術(shù)適應(yīng)于闌尾膿腫。腔鏡下闌尾切除術(shù)?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】療效