門診辦三甲評(píng)審細(xì)則

1、門診辦公室目錄2.1.1.122.1.2.142.2.1.162.2.2.192.2.3.1112.2.3.2132.2.5.115門診辦公室三甲評(píng)審細(xì)則2.1.1.12.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。【C】1醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。資料查閱1.醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)形式文件。2.對(duì)外公示信息通知?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院預(yù)約診療實(shí)施方案、工作總結(jié)。 2每月預(yù)約工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3查看可是預(yù)約診療登記本。4出院復(fù)

2、診患者預(yù)約診療統(tǒng)計(jì)報(bào)表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查預(yù)約診療設(shè)施設(shè)備（含信息系統(tǒng)、自助機(jī)）。2核對(duì)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)與實(shí)際的預(yù)約掛號(hào)數(shù)量是否相同。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)約服務(wù)臺(tái)，值班人員演示兩種以上的預(yù)約掛號(hào)的方式，如電話、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行情況，調(diào)取資料核實(shí)實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。依據(jù)鏈接1.衛(wèi)生部預(yù)約診療服務(wù)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2012-2013）。2.衛(wèi)生部文件：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201130號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)的通知。名詞釋義出院復(fù)診預(yù)約：指當(dāng)日辦理出院的病人對(duì)出院后需定期復(fù)查進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。資料查閱1.醫(yī)院預(yù)約診療實(shí)施方案。2.預(yù)約診療工作總結(jié)。3.2111 C

3、13.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。資料查閱1.每月預(yù)約工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.出院復(fù)診患者預(yù)約診療統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3.醫(yī)院開展復(fù)診患者中長期預(yù)約相關(guān)措施。實(shí)地訪視實(shí)地查看預(yù)約掛號(hào)部門，實(shí)行患者出院復(fù)診中長期預(yù)約登記本資料，核實(shí)中長期預(yù)約執(zhí)行情況。依據(jù)鏈接衛(wèi)生部文件：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201014號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理 方便群眾看病就醫(yī)的若干意見?！綛】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。資料查閱通過網(wǎng)站信息、預(yù)約單、號(hào)源分配表等方式核實(shí)專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】檢查專家門診、?？崎T診（各2個(gè)）開展預(yù)約診療服務(wù)的情況（在診區(qū)現(xiàn)

4、場(chǎng)各抽查10名患者，核對(duì)采取預(yù)約方式就診患者的比例，首診預(yù)約率20%）。實(shí)地訪視核查專家門診、?？崎T診（各2個(gè)）開展預(yù)約診療服務(wù)的情況，在診區(qū)現(xiàn)場(chǎng)各抽查10名患者，核對(duì)采取預(yù)約方式就診患者的比例，首診預(yù)約率20%?！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。資料查閱醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)的管理規(guī)定中有出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)的管理規(guī)定?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1抽取1個(gè)病區(qū)一個(gè)時(shí)段的出院病歷，隨機(jī)抽查10位需要復(fù)診的患者，電話詢問是否知道復(fù)診時(shí)可以預(yù)約，知曉率90%。2核查2個(gè)病區(qū)的出院復(fù)診病人預(yù)約登記本、慢性病患者預(yù)約登記本，登記完整率100%。3核查2個(gè)病區(qū)的本地慢性

5、病住院患者，復(fù)查率50%。實(shí)地訪視1.醫(yī)院負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)的專門窗口，為出院復(fù)診患者、慢性病患者提供兩種以上的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，并有完整的登記資料，從信息系統(tǒng)調(diào)閱相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)掛號(hào)的數(shù)量和就診的數(shù)量。2.抽取1個(gè)病區(qū)一個(gè)時(shí)段的出院病歷，隨機(jī)抽查10名需要復(fù)診的患者，電話詢問是否知道復(fù)診時(shí)可以預(yù)約，知曉率90%。3.核查2個(gè)病區(qū)的出院復(fù)診病人預(yù)約登記本、慢性病患者預(yù)約登記本，登記完整率100%。4.核查2個(gè)病區(qū)的本地慢性病住院患者，復(fù)診預(yù)約率50%。2.1.2.12.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2121有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

6、【C】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。資料查閱1.醫(yī)院明確負(fù)責(zé)預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作的部門與人員的文件。2.醫(yī)院預(yù)約診療的相關(guān)制度和流程，有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理協(xié)調(diào)工作。3.職能部門的檢查記錄?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院明確負(fù)責(zé)預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作的部門與人員的文件。 2預(yù)約診療工作制度、規(guī)范流程與管理方法。3職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1查看門診大廳、病區(qū)、醫(yī)院網(wǎng)站等是否公布門診預(yù)約診療的方式、操作流程及每天出診醫(yī)師的姓名、科室、時(shí)間、預(yù)約人次。2查看門診大廳、診室、病房內(nèi)免費(fèi)提供的相關(guān)宣傳資料與及時(shí)更新的醫(yī)療信息資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護(hù)人員各2名，了解對(duì)預(yù)約診療制

7、度、服務(wù)流程的知曉度，知曉率100%。調(diào)查訪談負(fù)責(zé)預(yù)約管理和協(xié)調(diào)職能部門的主任對(duì)相關(guān)管理制度的熟知度。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。資料查閱同121 C 13.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看，門診大廳、醫(yī)院網(wǎng)站等是否公布門診預(yù)約診療的方式、操作流程，是否公布門診醫(yī)師出診情況。 4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。 資料查閱醫(yī)院門診管理制度中關(guān)于出診醫(yī)師管理相關(guān)規(guī)定，要求變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看門診醫(yī)師變動(dòng)出診時(shí)間后是否提前公告的執(zhí)行情況。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。調(diào)查訪談隨機(jī)抽查門診醫(yī)、護(hù)人員各2名，訪談其對(duì)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)管理

8、相關(guān)制度和流程熟悉程度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。實(shí)地訪視查看信息化預(yù)約管理平臺(tái)和使用情況，現(xiàn)場(chǎng)演示數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，如爽約率、就診率等?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為2個(gè)年度）1醫(yī)院加入?yún)^(qū)域信息平臺(tái)的相關(guān)資料。 2醫(yī)院對(duì)中長期預(yù)約號(hào)源（含專家號(hào)源）統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)的的具體辦法與實(shí)施流程?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1測(cè)試信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2查看該項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人員的工作手冊(cè)。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明通過建立中長期預(yù)約號(hào)源統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)的機(jī)制，號(hào)源管理基本規(guī)范，預(yù)約診療起到了預(yù)期的作用。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)訪談負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作人員，對(duì)崗位職責(zé)做簡(jiǎn)要介紹。3

9、.對(duì)中長期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。資料查閱醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)管理制度中有中長期預(yù)約號(hào)源進(jìn)行統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)機(jī)制。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看門診號(hào)源分配表，以核實(shí)中長期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。【A】符合“B”，并1.不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。資料查閱提高預(yù)約比例的措施（優(yōu)先措施、便捷措施、號(hào)源措施、宣傳措施）。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1抽查2個(gè)專家門診診室，各抽查10名患者，核對(duì)采取預(yù)約方式就診患者的比例，預(yù)約率50%。2隨機(jī)抽取一個(gè)時(shí)間段的10名預(yù)約就診的患者，電話詢問對(duì)預(yù)約診療的滿意度，滿意率100%。3核查預(yù)約就診統(tǒng)計(jì)資料。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院或科室定期對(duì)預(yù)約診療工作進(jìn)行分

10、析，持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)到位，預(yù)約工作得到衛(wèi)生行政部門的書面表揚(yáng)。2.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。資料查閱1.對(duì)預(yù)約診療實(shí)施過程中出現(xiàn)問題，分析評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)資料。2.檢查預(yù)約就診統(tǒng)計(jì)資料。實(shí)地訪視1.有預(yù)約管理的總結(jié)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)或有相應(yīng)的軟件系統(tǒng)分析，對(duì)存在的問題有分析總結(jié)。2.抽查2個(gè)專家門診診室，各抽查10名患者，核對(duì)采取預(yù)約方式就診患者的比例，預(yù)約率50%。3.隨機(jī)采取1個(gè)時(shí)段內(nèi)的10名預(yù)約就診患者，電話詢問對(duì)預(yù)約就診的滿意度，滿意率100%。2.2.1.12.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)

11、先處置的制度與程序。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！綜】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。資料查閱1.門診樓層布局指南。2.就診流程圖。3.首診負(fù)責(zé)、預(yù)檢分診、消毒隔離等制度落實(shí)。4.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘；各項(xiàng)符合率100%。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院制定門診管理制度、便民措施、服務(wù)流程。2門診管理階段性工作總結(jié)。3.保障門診診療秩序及連貫性的工作預(yù)案。4急危重癥患者優(yōu)先處置制度與程序。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1查看門診布局、制度與程序、便民措施落實(shí)情況。

12、2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：門診流程合理，首診負(fù)責(zé)、預(yù)檢分診、消毒隔離等制度落實(shí)，各樓層設(shè)置掛號(hào)收費(fèi)窗口、開設(shè)藥事咨詢窗口，設(shè)立門診服務(wù)中心（提供免費(fèi)測(cè)血奪，免費(fèi)提供平車、輪椅，代郵各種報(bào)告單、檢驗(yàn)單等服務(wù)），掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘，各項(xiàng)符合率100%。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看，掛號(hào)收費(fèi)、功能檢查、診療區(qū)、藥房等布局合理，門診服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清晰、診療流程合理、便捷有序。2.有門診管理制度并落實(shí)。資料查閱1門診管理制度。2.門診管理階段性工作總結(jié)。3.保障門診診療秩序及連貫性的工作預(yù)案。4.醫(yī)院門診工作管理制度，包括且不限于首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度、患者醫(yī)療投訴處理管理制度等方便病人看病

13、就醫(yī)的所有資料和執(zhí)行落實(shí)記錄。名詞釋義預(yù)約診療，號(hào)源動(dòng)態(tài)調(diào)配，專家門診號(hào)開放預(yù)約率50%，復(fù)診率60%。3.有各種便民措施。資料查閱1.各樓層設(shè)置掛號(hào)收費(fèi)窗口、開設(shè)藥事咨詢窗口。2.設(shè)立門診服務(wù)中心（提供免費(fèi)測(cè)血壓，免費(fèi)提供平車、輪椅，代郵報(bào)告單、檢驗(yàn)單等服務(wù)）。3.便民措施公示。4.便民服務(wù)措施效果評(píng)價(jià)表。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看門診大廳便民措施落實(shí)情況（不少于8項(xiàng)）：1.設(shè)有醫(yī)院就診指南和建筑平面圖示與引導(dǎo)標(biāo)識(shí)。2.提供告知病人權(quán)利與義務(wù)的圖文資料。3.設(shè)有殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施，同時(shí)標(biāo)識(shí)醒目。4.備有輪椅、擔(dān)架并滿足病人需求。5.有導(dǎo)診及人性化關(guān)懷服務(wù)。6.電梯有警示標(biāo)識(shí)等。依據(jù)鏈接衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2

14、010】12號(hào)關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知。名詞釋義優(yōu)化門急診環(huán)境和流程，便民、利民措施，簡(jiǎn)化流程，先診療后結(jié)算，節(jié)假日門診，延長門診。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。資料查閱1.門診縮短患者等候時(shí)間的措施。2.醫(yī)院門診工作制度中有縮短患者等候時(shí)間措施、流程。調(diào)查訪談訪談門診部工作人員，了解有哪些縮短患者等候時(shí)間的措施。依據(jù)鏈接衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2010】14號(hào)關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)若干意見。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。資料查閱1.急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2.急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。3.醫(yī)院工作制度中有門診急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制

15、度與程序?！綛】符合“C”，并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。資料查閱醫(yī)院針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段制定相關(guān)措施保障門診診療的秩序和連貫性?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1查看門診學(xué)習(xí)系統(tǒng)演示。2查看門診分層掛號(hào)、直接掛號(hào)、自助掛號(hào)與繳費(fèi)系統(tǒng)。3現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估急危重患者處置流程與措施符合有關(guān)規(guī)定，符合率100%。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，在門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段，通過采取有效措施，保障門診診療秩序和連貫性。 調(diào)查訪談在有可能出現(xiàn)高峰病人的科室，詢問醫(yī)務(wù)人員，了解高峰時(shí)段通過何種方法解決病人就診的問題。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自

16、助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。實(shí)地訪視實(shí)地查看門診信息系統(tǒng)和門診“一卡通”使用情況，實(shí)地查看醫(yī)院是否實(shí)行門診分層掛號(hào)、自助掛號(hào)等服務(wù)，掛號(hào)收費(fèi)合一形式，自助繳費(fèi)等服務(wù)情況，做到診療環(huán)節(jié)有序銜接。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。調(diào)查訪談查訪3-5名門急診工作人員，對(duì)急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)流程和措施?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。資料查閱1.門診工作總結(jié)。2.持續(xù)改進(jìn)方案。3.醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院不斷加強(qiáng)門診管理，定期評(píng)價(jià)管理效率，改進(jìn)管理方式，門診管理水平得到持續(xù)改進(jìn)。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院不斷加強(qiáng)門診管理，定期評(píng)估管理效率，改進(jìn)管理方式，門診管理水平

17、得到持續(xù)改進(jìn)。實(shí)地訪視門診管理部門對(duì)存在的問題書面分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)工作的措施，落實(shí)效果情況。2.2.2.12.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綜】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。資料查閱1.專家出診一覽表。2.門診大廳顯示屏及醫(yī)院網(wǎng)站出診信息?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1門診醫(yī)師出診安排表（可以從門診大廳顯示屏、醫(yī)院網(wǎng)站上查看）。2出診醫(yī)師臨時(shí)調(diào)整方案。3接待患者咨詢記錄。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1查看門診醫(yī)師出診醫(yī)師安排

18、公示（至少有2種形式）。 2核對(duì)出診醫(yī)師與公示符合度（至少核對(duì)高、中、初級(jí)醫(yī)師各2名的職稱、專業(yè)、時(shí)間）符合率100%。3核查門診咨詢服務(wù)（有咨詢臺(tái)、咨詢?nèi)藛T排班表），現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試咨詢?nèi)藛T對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度，知曉率100%。實(shí)地訪視實(shí)地查看門診公告欄、電子屏幕、觸摸查詢系統(tǒng)、醫(yī)院信息宣傳單等各種公開信息的方式向患者提供出診信息及更新情況。依據(jù)鏈接2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。資料查閱1.專家門診替代方案2.醫(yī)院門診管理制度中關(guān)于門診醫(yī)生出診、停診管理規(guī)定。實(shí)地訪視1.實(shí)地查看醫(yī)務(wù)人員特殊情況無法出診時(shí)，是否安排相同資質(zhì)人員坐診，有變更情

19、況的信息公示，有相關(guān)記錄，能及時(shí)告知患者。2.核對(duì)出診醫(yī)師與公示符合度，符合率100%（至少核對(duì)高、中、初級(jí)醫(yī)師各2人）。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。資料查閱1.門診導(dǎo)診工作職責(zé)。2.咨詢臺(tái)、咨詢?nèi)藛T排班表及咨詢記錄。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)檢查咨詢臺(tái)工作人員的服務(wù)是否符合規(guī)范要求（儀容、儀表、服務(wù)禮儀），能否及時(shí)處理病人的問題，能否為患者就診提供便捷服務(wù)?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。資料查閱1.門診診療作業(yè)指導(dǎo)書。2.坐診醫(yī)師、門診導(dǎo)醫(yī)、檢查科室等相關(guān)窗口人員能主動(dòng)指導(dǎo)患者繼續(xù)就診?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的績效考核方案，其

20、中有針對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率的獎(jiǎng)懲規(guī)定?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名正在就診的患者，調(diào)查醫(yī)師是否主動(dòng)指導(dǎo)下一環(huán)節(jié)的診療，測(cè)試對(duì)下一診療環(huán)節(jié)中相關(guān)內(nèi)容的了解程度，知曉率100%。調(diào)查訪談門診大廳訪談2個(gè)就診患者，了解醫(yī)務(wù)人員完成診療工作后能有效指導(dǎo)其進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看，醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能有效指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。資料查閱1.醫(yī)師出診獎(jiǎng)懲措施和考核。2.每月專家日常出診考勤表。3.門診工作制度中關(guān)于加強(qiáng)門急診醫(yī)師出診的獎(jiǎng)懲辦法、獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制，獎(jiǎng)懲的原始記錄及處理結(jié)果資料?！続】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施

21、，不斷完善門診服務(wù)。資料查閱1.門診滿意度調(diào)查制度。2.每月開展?jié)M意度調(diào)查、針對(duì)門診服務(wù)的問卷調(diào)查及結(jié)果分析資料。3.門診部對(duì)調(diào)查中反應(yīng)的問題所提出的整改措施與整改效果評(píng)價(jià)。4.醫(yī)院定期開展患者滿意度調(diào)查，分析患者意見、建議并制定整改措施，有質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)方案，不斷完善門診服務(wù)。【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）1門診患者滿意度調(diào)查的原始資料與統(tǒng)計(jì)報(bào)告。2職能部門對(duì)調(diào)查中反映問題提出的整改措施及整改效果評(píng)價(jià)。3醫(yī)院門診部出勤考核登記本，每月公告出診情況抽查結(jié)果與獎(jiǎng)懲措施，并提供相關(guān)資料證明獎(jiǎng)懲措施到位。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。資料查閱1.專家日常出診考勤情況登記

22、。2.每月公示出診情況抽查結(jié)果與獎(jiǎng)懲措施。3.持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)處罰及改進(jìn)意見（職能部門）。4.有醫(yī)務(wù)人員出診情況登記資料，每月對(duì)出診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。2.2.3.12.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！綜】1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。資料查閱1.門診流量實(shí)施監(jiān)測(cè)圖與應(yīng)急預(yù)案。2.查看臨床科室(抽2個(gè)科室)提供的門診出診醫(yī)師變更預(yù)案、調(diào)配實(shí)施流程。3.查看醫(yī)技科室提供的應(yīng)對(duì)門診流量變化的預(yù)案與人員、設(shè)備調(diào)配方案?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1門診醫(yī)療資源

23、調(diào)配方案、門診流量監(jiān)測(cè)圖與應(yīng)急預(yù)案。2 查看臨床科室（抽2個(gè)科室）提供的門診出診醫(yī)師變更預(yù)案、調(diào)配實(shí)施流程。3 查看醫(yī)技科室（普通放射影像、B超、檢驗(yàn)）提供的應(yīng)對(duì)門診流量變化的預(yù)案與人員、設(shè)備調(diào)配方案。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的情況，隨時(shí)調(diào)配出診醫(yī)師和收費(fèi)、藥房人員，并形成門診與輔助科室之間的信息溝通，縮短患者排隊(duì)與等候時(shí)間。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查看門診信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各科室診室的候診病人數(shù)量，門診部根據(jù)各科病人數(shù)量及時(shí)調(diào)配醫(yī)師出診的工作記錄。名詞釋義1.掛號(hào)量=預(yù)約量+現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)量+診間未掛號(hào)量 。2.預(yù)約率=預(yù)約量/掛號(hào)量。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。資料查閱1.門診科室出

24、診醫(yī)生變更預(yù)案、調(diào)配實(shí)施流程。2.醫(yī)院門診處有醫(yī)療資源調(diào)配方案，包括根據(jù)病人的數(shù)量設(shè)置門診科室數(shù)量，掛號(hào)、收費(fèi)、抽血、取藥窗口數(shù)量與門診工作量相適應(yīng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整上崗人員數(shù)量滿足病人的要求。名詞釋義排班表：醫(yī)生固定坐診時(shí)間排班表以及臨時(shí)增減坐診時(shí)間排班表。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。資料查閱1.醫(yī)技科室（普通放射影像、B超、檢驗(yàn)）提供的應(yīng)對(duì)門診流量變化的預(yù)案與人員、設(shè)備調(diào)配方案。2.醫(yī)院制定的門診與輔助科室之間的相協(xié)調(diào)機(jī)制、方案。實(shí)地訪視實(shí)地查看門診與各醫(yī)技科室之間是否互相協(xié)調(diào)、有效銜接，錯(cuò)開門診高峰時(shí)段，縮短病人檢查等候時(shí)間?！綛】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)

25、退號(hào)現(xiàn)象。資料查閱1.普通醫(yī)技檢查退號(hào)登記。2.查看有無因醫(yī)院原因退號(hào)而引發(fā)的投訴事件；或向衛(wèi)生部門了解有無因醫(yī)院原因退號(hào)而引發(fā)的投訴?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為2個(gè)年度）1查看醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察與職能部門的投訴記錄，無1起因醫(yī)院原因退號(hào)而引發(fā)的投訴事件。2向衛(wèi)生行政部門了解所受理的投訴舉報(bào)中，無1起因醫(yī)院原因退號(hào)而引發(fā)的投訴?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核對(duì)門診檢驗(yàn)、普通影像、B超檢查登記本與報(bào)告存根，當(dāng)日完成檢查、當(dāng)日發(fā)出報(bào)告率100%。2核查門診檢驗(yàn)、普通影像、B超檢查排隊(duì)的情況。實(shí)地訪視查看當(dāng)天掛號(hào)收費(fèi)處退號(hào)憑證，了解退號(hào)原因，是否建立退號(hào)情況登記表、退號(hào)原因登記。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和

26、報(bào)告。資料查閱門診普通醫(yī)技檢查當(dāng)日完成檢查和報(bào)告的相應(yīng)要求規(guī)定。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄或詢問醫(yī)技科室工作人員，普通醫(yī)技檢查如超聲、放射、心電圖等檢查能當(dāng)日完成檢查和報(bào)告，檢查其登記本與報(bào)告存根。【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。資料查閱1.門診就診情況每季統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)意見。2.門診管理部門對(duì)門診工作的情況總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題并有改進(jìn)的措施和改進(jìn)的效果?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院每季度職能部門對(duì)門診就診情況進(jìn)行分析，采取相應(yīng)措施，完善就診患者分流與疏導(dǎo)，保證門診工作秩序，方便患者就診。2.2.3.22.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和

27、處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！綜】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。資料查閱1.突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制及處理預(yù)案。2.門診工作制度中有突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，有應(yīng)急組織和設(shè)備配置。3.門診工作制度中有突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，有應(yīng)急組織和設(shè)備配置。 4.有門診應(yīng)急工作人員培訓(xùn)記錄，有通訊保障、后后勤保障的相關(guān)資料。5.醫(yī)院組織門診突發(fā)事件應(yīng)急演練的資料（圖片、錄像資料）。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院制訂的門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2醫(yī)院組織門診突發(fā)事件應(yīng)急演練的資料（圖片、錄像資料）。調(diào)查訪談訪談門診部工作人員、信息科工作人員、后勤保障人員，門診突

28、發(fā)事件（停電、水、火情、計(jì)算機(jī)故障、病人摔倒、突發(fā)病情搶救等）的應(yīng)急處理流程，確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。資料查閱1.確保應(yīng)急預(yù)案快速實(shí)施的程序與措施及啟動(dòng)流程。2.同2232 C 1?！綛】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。資料查閱門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)?！驹L談?wù){(diào)查】詢問6名（醫(yī)、護(hù)、技各2名）門診工作人員，測(cè)試對(duì)門診突發(fā)事件預(yù)警與報(bào)告、處理流程的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】查看門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，工作人員能熟練演示。實(shí)地訪視門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng),預(yù)警識(shí)別的標(biāo)識(shí)，流程、知曉度等。2.工作人

29、員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。資料查閱各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程、突發(fā)時(shí)間應(yīng)急處理培訓(xùn)、考核記錄及演練照片。實(shí)地訪視現(xiàn)場(chǎng)模擬突發(fā)事件預(yù)警演練，抽查門診工作人員（醫(yī)、護(hù)、技各2名）6名，能及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！続】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。資料查閱（時(shí)限3個(gè)年度）門診應(yīng)急預(yù)案案例分析、總結(jié)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為3個(gè)年度）職能部門對(duì)每起發(fā)生的應(yīng)急事件的分析報(bào)告、整改效果評(píng)估報(bào)告?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能按預(yù)案要求積極響應(yīng)，協(xié)調(diào)配合，達(dá)到預(yù)期效果。調(diào)查訪談