整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書范本模板

1、編號(hào)：整形美容修復(fù)手術(shù)合同甲方：乙方：簽訂日期：年月日后效果未到達(dá)甲方要求,甲方遂來乙方處擬行修復(fù).乙方提示,整形美容修復(fù)手術(shù)是指在前一整形手術(shù)未到達(dá)受術(shù)者的要求或?qū)κ苄g(shù)者的肌體及器官造成損傷后而采取的一種最大限度的補(bǔ)救舉措.所以,乙方會(huì)采取一切必要的舉措,爭取到達(dá)甲方的要求或?qū)追降膿p傷進(jìn)行修復(fù).但甲方也應(yīng)理性的對(duì)待修復(fù)手術(shù),由于手術(shù)的修復(fù)程度取決于甲方的損傷程度、個(gè)人的審美觀念以及國內(nèi)整形美容修復(fù)手術(shù)的整體水平.因此,實(shí)施后的整形美容修復(fù)手術(shù),其效果不一定能完全達(dá)到甲方的要求,但乙方收取的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)不予退還.對(duì)于乙方的提示,甲方充分理解并同意.第二條甲方術(shù)前根本情況1、甲方前一

2、次整形手術(shù)的：地點(diǎn)：；時(shí)間：；手術(shù)名稱：；手術(shù)部位：；損傷部位：；手術(shù)后的不良反響及癥狀：；2、甲方術(shù)前：是否瘢痕體質(zhì)：；血尿常規(guī)是否異常：；藥物過敏史：；甲乙第一條術(shù)前提示甲方于實(shí)施了手術(shù),術(shù)以往病史：；月經(jīng)史：；其它情形：；3、甲方本次行修復(fù)術(shù)擬修復(fù)的部位是.第三條手術(shù)方案針對(duì)甲方的要求及損傷程度,乙方擬采取如下修復(fù)方式；手術(shù)名稱：；手術(shù)方式：；麻醉方法：；甲方同意乙方采取上述方式并選派專業(yè)醫(yī)師為其進(jìn)行整形美容修復(fù)手術(shù).甲方同意乙方在緊急情形下為了甲方的利益而自行變更手術(shù)方式.第四條手術(shù)時(shí)間根據(jù)甲方的體質(zhì)及主治醫(yī)師的日程安排由甲乙雙方議定.第五條醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)甲方整形美容修復(fù)手術(shù)的復(fù)雜難易程

3、度及乙方的醫(yī)療本錢,經(jīng)雙方協(xié)商,甲方醫(yī)療費(fèi)暫定為人民幣元,由甲方在本協(xié)議書簽定之日起一次性支付給乙方.由于甲方的原因致使醫(yī)療費(fèi)超出原定標(biāo)準(zhǔn)的,其超額局部由甲方自行承當(dāng).第六條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1、乙方為甲方施行的手術(shù)方式是：；由于手術(shù)的性質(zhì)、受術(shù)者個(gè)體條件的差異以及國內(nèi)整形美容修復(fù)手術(shù)的整體水平等因素,本次施行修復(fù)手術(shù)可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥如下包括但不限于所列；1；2）3）4）5）6）7）8）9）2、乙方為甲方施行的麻醉方法是:手術(shù)麻醉過程中,人體將產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理變化,不盡相同,即使嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)操作,也有可能產(chǎn)生如下和并發(fā)癥；1氣管插管損傷牙齒脫落、聲音嘶啞、喉頭水腫等2呼吸道梗阻或高敏感反響

4、；3氣胸、嘔吐、誤吸窒息、肺部感染；4神經(jīng)損傷與障礙；硬膜外出血或血腫、感染、截癱；5輸血輸液及藥物不良反響；6心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止；7蘇醒遲延或不蘇醒；8全脊髓麻醉；9嚴(yán)重意外及并發(fā)癥致死亡；10其它并發(fā)癥;如因上述所列手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)致使甲方未到達(dá)修復(fù)目的的,險(xiǎn)所造成的不良后果由甲方自行承當(dāng).乙方現(xiàn)已將可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)的告之甲方,可能帶來的不良后果.加之受術(shù)者個(gè)體條件的差異,對(duì)藥物反響也包括但不限于難以預(yù)料的不良后果乙方所收取的醫(yī)療費(fèi)不予退還,對(duì)于手術(shù)風(fēng)甲方表示理解和同意,愿意承受因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而第七條術(shù)后醫(yī)囑為到達(dá)良好的術(shù)后效果,甲方在術(shù)后應(yīng)遵循以下事項(xiàng)；1);2)；3)；

5、4)；5)；6)；7)；8)；9)；甲方應(yīng)嚴(yán)格遵循上述醫(yī)囑,如因甲方不能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑影響治療效果或產(chǎn)生副作用或接受非乙方推薦的方法治療,所造成的不良后果由甲方自行承當(dāng).第八條甲方的義務(wù)1)甲方在實(shí)施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)將個(gè)人近期的健康狀況證實(shí)、前一次實(shí)施整形術(shù)的病歷材料以及與實(shí)施本次修復(fù)術(shù)相關(guān)的情形如實(shí)的提供應(yīng)乙方.如因甲方所述不實(shí)而造成的不良后果由甲方自行承當(dāng).2)甲方在實(shí)施修復(fù)術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循術(shù)后醫(yī)囑,主動(dòng)定期與主治醫(yī)師取得聯(lián)系.3)甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)本協(xié)議書的約定支付醫(yī)療費(fèi).第九條乙方的義務(wù)1)乙方在實(shí)施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)的為甲方做好術(shù)前檢測及其它準(zhǔn)備工作.2)乙方應(yīng)當(dāng)指派在業(yè)內(nèi)具有良好口碑的專業(yè)醫(yī)師為甲方實(shí)施整形美容修復(fù)手術(shù).3)乙方應(yīng)當(dāng)為甲方提供質(zhì)