甲狀腺結(jié)節(jié)的病因-診斷及治療

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的病因-診斷及治療甲狀腺結(jié)節(jié)的病因，診斷及治療甲狀腺結(jié)節(jié)的病因，診斷及治療甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動，是臨床常見的病癥，可由多種病因引起。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。二病因甲狀腺結(jié)節(jié)可有多種病因引起。1.1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。2.2.腫瘤性結(jié)節(jié)腫瘤性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細(xì)胞

2、癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。3.3.囊腫囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血斑囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鯉裂殘余導(dǎo)致的囊腫。4.4.炎癥性結(jié)節(jié)炎癥性結(jié)節(jié)急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。三臨床表現(xiàn) 1.1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以中年女性多見。在機體內(nèi)甲狀腺激素相對不足的情況下，垂體分泌 TSHTSH 增多，甲狀腺在這種增多的 TSHTSH 長期刺激下，經(jīng)過反復(fù)或持續(xù)增生導(dǎo)致甲狀腺不均勻性增大和結(jié)節(jié)樣變。結(jié)節(jié)內(nèi)可有出

3、血、囊變和鈣化。結(jié)節(jié)的大小可由數(shù)毫米至數(shù)厘米。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，觸診時可捫及大小不等的多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度，少數(shù)患者僅能捫及單個結(jié)節(jié)，但在作甲狀腺顯像或手術(shù)時，常發(fā)現(xiàn)有多個結(jié)節(jié)?；颊叩呐R床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。2 2. .結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫本癥起病緩慢，常發(fā)生于已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，年齡多在 40405050 歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體癥，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發(fā)生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時可捫及一光滑的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功

4、能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功能自主性結(jié)節(jié)引起者，核素掃描示熱結(jié)節(jié)。3 3. .炎性結(jié)節(jié)炎性結(jié)節(jié)分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛，結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地較堅韌；后者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見于中、青年婦女，患者的自覺癥狀較少，檢查時可捫及多個或單個結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強陽性。4 4 . .甲狀腺囊腫甲狀腺囊腫絕大多數(shù)是由甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或腺瘤的退行性變形成的，囊腫內(nèi)含有血液或微混液體，與周圍邊界清楚，質(zhì)地較硬，一

5、般無壓痛，核素掃描示冷結(jié)節(jié)。少數(shù)患者是由先天的甲狀腺舌骨囊腫或第四鯉裂的殘余所致。5 5 . .甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移癌。四檢查 1.1.血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查甲狀腺功能異常不能排除甲狀腺癌但說明其可能較小，有甲亢或 TSHTSH 降低，均提示自主性功能性甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平升高，但在 C C 細(xì)胞增殖早期需要用五肽促胃液素和鈣刺激。2.2.核素掃描核素掃描掃描對區(qū)分良惡性病變意義較小。大多數(shù)良性和惡性實質(zhì)性結(jié)節(jié)相對于周圍正常腺體組織為低功能，因此，發(fā)現(xiàn)冷結(jié)節(jié)很少有特異性，而且周圍正常腺體組織重疊攝取核素可漏診小的

6、結(jié)節(jié)。許多甲狀腺癌可攝取 Tc,Tc,因此，熱結(jié)節(jié)中仍有一部分癌癥病例。3.3.超聲診斷超聲診斷超聲對囊性病變的診斷很可靠。對鑒別良、惡性價值很小。但在判別結(jié)節(jié)大小，鑒別結(jié)節(jié)部位、引導(dǎo)定位穿刺上很有意義。4.4.其他核素檢查其他核素檢查正電子放射斷層 （PETPET 可用于檢查結(jié)節(jié)性甲狀腺病變，鑒別良、惡性腫瘤，質(zhì)子磁共振似乎可鑒別正常腺組織及癌組織。5.5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對結(jié)節(jié)處理很有幫助，該方法的廣泛應(yīng)用大大減少了不必要的甲狀腺手術(shù)，提高了術(shù)中惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的處理費用。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確率達(dá) 70%70%90%90%與穿刺及細(xì)胞學(xué)診斷的經(jīng)驗有

7、關(guān)。6.6.甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNACFNAC）FNACFNAC 結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有 90%90%的符合率。僅有 5%5%的假陰性率和 5%5%的假陽性率。當(dāng)然符合率取決于操作者的成功率，差異較大。7.7.頸部 X X 線檢查線檢查結(jié)節(jié)上有細(xì)小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規(guī)則的鈣化可見于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。8.8.甲狀腺功能測定甲狀腺功能測定功能自主的毒性結(jié)節(jié)多為甲狀腺功能亢進(jìn)，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進(jìn)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進(jìn)或減低。五診斷 1.1.血清促甲狀腺素和甲

8、狀腺激素血清促甲狀腺素和甲狀腺激素所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進(jìn)行血清 TSHTSH 和甲狀腺激素水平測定。血清甲狀腺激素水平增高， TSHTSH 降低， 提示甲狀腺結(jié)節(jié)為自主高功能性結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)。甲狀腺惡性腫瘤患者甲狀腺功能絕大多數(shù)正常。2 2 . .血清降鈣素水平的測定血清降鈣素水平的測定有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。如血清降鈣素水平明顯升高提示結(jié)節(jié)為甲狀腺髓樣癌。3 3. .甲狀腺超聲檢查甲狀腺超聲檢查高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它可判別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，如結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部

9、結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。對甲狀腺囊腫性結(jié)節(jié)具有可靠診斷價值。也可用于超聲引導(dǎo)下 FNACFNAC 檢查。4 4. .甲狀腺核素顯像甲狀腺核素顯像對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性并不強，但此檢查方法的特點是能夠評價結(jié)節(jié)的功能。依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為熱結(jié)節(jié)、 溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。熱結(jié)節(jié)占結(jié)節(jié)的 10%,10%,冷結(jié)節(jié)占結(jié)節(jié)的 80%80%。熱結(jié)節(jié)中 99%99%為良性的，惡性者極為罕見。甲狀腺結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫相對于正常甲狀腺組織均為低功能，甲狀腺核素顯像時都表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。冷結(jié)節(jié)中 5%5%8 8 慟惡性。因此，如果甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)者，幾乎可判斷為良性；而顯像

10、為冷結(jié)節(jié)者，難于區(qū)分結(jié)節(jié)的良、惡性。5 5.FNAC.FNAC 檢查檢查是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感性達(dá) 83%,83%,特異性達(dá) 92%,92%,準(zhǔn)確性達(dá) 95%95%FNACFNAC 檢查方法的應(yīng)用降低了甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)幾率， 使手術(shù)證實的惡性甲狀腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)率提高 2 23 3 倍，也減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的治療費用。懷疑結(jié)節(jié)惡性變者均應(yīng)進(jìn)行 FNACFNAC 檢查。術(shù)前 FNACFNAC 檢查有助手術(shù)前明確癌癥的細(xì)胞學(xué)類型， 確定正確的手術(shù)方案。對 FNACFNAC 獲得的甲狀腺囊腫內(nèi)液進(jìn)行乳酸脫氫酶同工酶和甲狀腺球蛋白測定有助于良性與惡性囊腫性結(jié)節(jié)的

11、鑒別。六治療 1.1.實質(zhì)性單結(jié)節(jié)實質(zhì)性單結(jié)節(jié)核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，癌變可能性較小，可先試用甲狀腺素抑制治療或核素治療。冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。凡發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者或兒童的單發(fā)結(jié)節(jié)，因惡性可能大，應(yīng)早日手術(shù)。2.2.多結(jié)節(jié)甲狀腺腫（MNGMNG）傳統(tǒng)認(rèn)為 MNGMNG 發(fā)生癌的機會要比單發(fā)結(jié)節(jié)少。而用高分辨率的超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多捫診為單發(fā)結(jié)節(jié)者實際上是多發(fā)結(jié)節(jié)，現(xiàn)在認(rèn)為兩者之間癌的發(fā)生率沒有多少差別。因此，對于 MNGMNG 的處理首先要排除惡性。若 sTSHsTSH 降低提示為甲亢。若 FNAFNA 細(xì)胞學(xué)診斷為惡性或可疑惡性者，應(yīng)予手術(shù)治療。3.3.囊腫良性或惡性退行性囊腫良性或惡性退行性惡變皆可形成囊腫，純甲狀腺囊腫罕見，凡持續(xù)或復(fù)發(fā)的混合性腫塊應(yīng)予以切除。4.4. 摸不到的結(jié)節(jié)摸不到的結(jié)節(jié)近年來由于 B B 超、CTMRICTMRI 的發(fā)展，在作其他檢查時，可意外地發(fā)現(xiàn)小的摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)。這種情況多見于老年人，一般無甲狀