農(nóng)村合作醫(yī)療財政現(xiàn)狀及存在的問題

1、財稅法作業(yè)（二）一一農(nóng)村合作醫(yī)療財政現(xiàn)況及存在的問題“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì) ，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分 開、營利性和非營利性分開，強化政府責(zé)任和投入,完善國民健康 政策,健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平,促進社會和諧?！?農(nóng)村醫(yī)療具有較強的正外部性，單靠市 場調(diào)節(jié)，會出現(xiàn)供給不足，不利于建設(shè)社會主義新農(nóng)村和構(gòu)建和 諧社會。這客觀地要求政府干預(yù)醫(yī)療市場，促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段，需充分發(fā)揮其功能。反思當(dāng)前公共財政對農(nóng)村

2、醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問 題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效地發(fā) 揮其作用十分重要。、2010年中央財政農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入達800億元中國網(wǎng)訊12月24日上午，十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯(lián)組會議，就國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作財政部部長謝旭人在回答詢問時表示， 2009 年 4 月國務(wù)院 發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施方案， 明確提到了為實現(xiàn)為期三年的 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)， 要求 2009年到 2011 年期間，也就是三年的時間， 各級政府要進一步加大對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的投入，新增投入 8500 億元，其中中央政府要增加投入 3318 億元。這兩年來， 各級政

3、府深入貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和實施方 案。按照兩個“逐步提高”的基本要求，也就是逐步提高政府衛(wèi) 生投入占衛(wèi)生總費用的比重， 逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財 政支出的比重，努力調(diào)整、優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，不斷地加大政府 對衛(wèi)生的投入。新增加的醫(yī)藥衛(wèi)生方面的支出和投入， 按照醫(yī)療衛(wèi)生體制改 革的基本方案的要求來做安排， 也就是說主要是用于建立基本醫(yī) 療保障制度， 加強公共衛(wèi)生服務(wù)， 加強農(nóng)村衛(wèi)生以及城市社區(qū)衛(wèi) 生，加強基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)等等方面。 通過各級政府以及各 方面的共同努力， 目前也已經(jīng)取得了階段性的成效。 根據(jù)三年增加投入的計劃， 2009年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出安排 3994 億元，比

4、 2008 年增長了 39.7%，其中中央財政支出 1273 億元，增長 49%，地方各級財政醫(yī)療衛(wèi)生支出2721 億元，增長 36%。中央財政安排的衛(wèi)生支出也是按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案要求， 突出重點 加以使用。具體來說，用于推進新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障制度建設(shè) 645 億，實施基本 和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目 246 億，支持城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè) 217 億。這些都是按照醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案確定的重點來安排的。如果從城市和農(nóng)村來分的話，其中 700 多億用于農(nóng)村。今年，各級財政又在去年較大幅度增加的基礎(chǔ)

5、上，進一步增加對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排4439 億元，具體執(zhí)行當(dāng)中， 因為年度還沒有結(jié)束， 估計還會超過預(yù)算數(shù)。央財政 1389 億元，比 2009 年也有進一步的增加。截至11 月底，中央財政補助地方的醫(yī)療衛(wèi)生?？钜呀?jīng)累計撥付 1217億元，主要支出的項目是推進新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障制度建設(shè) 556 億元，支持基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度以獎代補資金 10 億元，支持 實施基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目 303 億元，支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè) 316.5 億元， 推進公立醫(yī)院改革試點 3.2 億元，支 持地方開展醫(yī)療培訓(xùn)

6、等方面 3 億元。從今年中央財政預(yù)算執(zhí)行情況來看， 用于農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生投 入達到 800 億元左右。今年地方各級財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排3050 億元，比 2009 年預(yù)算數(shù)增長了 36.5%。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作啟動以來， 隨著政府衛(wèi)生投入的不斷增加， 以及各項改革措 施的穩(wěn)步推進，應(yīng)該說成效也已經(jīng)初步顯現(xiàn)出來了：一是人民群眾得到實惠。 從群眾個人醫(yī)療負擔(dān)來看也是進 步減輕的。 “看病難、看病貴”的問題初步得到了緩解。據(jù)有 關(guān)方面統(tǒng)計， 政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出加起來占全社會衛(wèi)生 總費用的比重從 2008 年的 59.6%增加到 2009 年的 61.8%，提高了 2.2 個百分點，相應(yīng)的

7、，個人衛(wèi)生支出占比從 2008 年的 40.4%，下降了 2.2 個百分點，反映了群眾個人的醫(yī)療負擔(dān)有所減輕。二是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到進步發(fā)展。 一方面， 基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)明顯改善。 2009 年到 2010年，中央每年用于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的投入中有 200 億專門用于支持縣級醫(yī)院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)，地方財政也相應(yīng)安排了基層衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)的資金。 另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍建設(shè)也得到了比較大的加強。其中農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的免費培養(yǎng)工作， 通過輪崗培訓(xùn)、 對口支援等多種 途徑，向地方培養(yǎng)醫(yī)療人才， 逐步從源頭上解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人 才不足的問題，

8、 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)逐步得到改善， 服務(wù)能力進一步得到提升。三是廣大醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞， 積極性進步調(diào)動。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員以及村醫(yī)的合理待遇得到了保障， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資政策目前在全國基層都在落實當(dāng)中，相當(dāng)?shù)胤揭呀?jīng)都實施了。 廣大醫(yī)務(wù)人員積極支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革， 積極參 與醫(yī)改的主動性不斷提高。中央財政將會繼續(xù)按照醫(yī)改意見以及實施方案的要求，進一步加大對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入， 確保中央財政新增投入3318 億元的任務(wù)能夠圓滿完成。同時，進一步加強對醫(yī)藥衛(wèi)生 各項經(jīng)費的管理，加強使用情況的監(jiān)督檢查，做好跟蹤、分析、 評估工作，督促地方各級財政也切實加大對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的投 入，

9、足額安排、 及時撥付醫(yī)療衛(wèi)生資金， 確保完成全國新增 8500億元投入的任務(wù)。二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題一）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財政支出規(guī)模問題表 1 反映了 1985 年以后我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出 ,我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長 , 衛(wèi)生總費用占 的比重也逐年上升 , 但是卻始終沒有達到世界衛(wèi)生組織“衛(wèi)生總 費用占的比重不低于 5%”的要求 , 而發(fā)達國家如英國為 8%、德國為 11%、美國則超過了 15%。因此 , 我國衛(wèi)生投入在總量上明顯不 足。而且 , 政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由 1985 年的 38.6%下降到 2000年的最低點 15.5%,再

10、到 2007 年的 20.3%;個人的衛(wèi)生支出到 2001 年卻高達 60%?？梢?, 衛(wèi)生總費用雖在快速增長 , 但政府 和社會的衛(wèi)生支出比例卻是逐年下降 , 個人的衛(wèi)生支出比例不斷 增長。占我國總?cè)藬?shù) 70%以上的農(nóng)村人口所享受的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少，絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔(dān)，但是農(nóng)村 收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病的現(xiàn)象大量出現(xiàn)是不衛(wèi)生總費用（億元）構(gòu)成衛(wèi)生總費用（%生總總政社個政社 個費用、r 計府預(yù)算會衛(wèi)生人衛(wèi)生府會人衛(wèi)占的衛(wèi)生支支出支出預(yù)衛(wèi)生支比重出算生出衛(wèi)支%生出支出12710917933239859.007.65.96.398.63.08.5.1017418

11、292623349907.397.283.107.015.19.25.7.001 21387699134399555.137.347.819.988.05.66.4.54245701127125400086.639.5271.9405.175.55.69.0.62可避免的。(表一衛(wèi)生總費用構(gòu)成表25080213012 6400125.930.6111.4313.895.94.10.0.58257901533125400290.038.5139.3842.145.76.67.7.81265111736125400384.1016.9488.5078.667.07.25.9.85275122240

12、125400490.2993.5825.3571.357.09.33.6.752 86152545125400559.9052.5086.421.007.99.92.2.73298173248134400643.3078.9010.953.58.12.69.32.642 112233512344007289.591.8894.902.80.34.55.2.52注：衛(wèi)生總費用為測算數(shù)，按當(dāng)年價格計算，數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財政支出結(jié)構(gòu)問題1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品。為純公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責(zé)任。我國政 府間

13、衛(wèi)生投入責(zé)任的劃分，縱向上，中央政府和地方政府間醫(yī)療 衛(wèi)生支出十分不均衡；橫向上，各省級政府之間衛(wèi)生投入存在明顯差異。以2006年數(shù)據(jù)為例，國家財政衛(wèi)生總支出為1 320.23億元,其中地方財政支出1296億元，占國家衛(wèi)生總支出的98.16%, 中央財政支出24.23億元，僅占不到2%。這種中央財政和地方財 政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異，造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投 入的嚴(yán)重不足。而且由于各省市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力不同,進而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入差異明顯。以2007年為例，人均衛(wèi)生經(jīng)費財政投入北京為728.43元，而湖南僅有93.15元,是北京的1/8 3。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。

14、以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的 65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費只有 301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費為1261.9元,是農(nóng)村人均費用的4倍多。這種支 出結(jié)構(gòu)的不合理，加劇了衛(wèi)生服務(wù)的不公平性。（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財政支出效率我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少，而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生理想的效率，主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運作機制。農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè)；重房屋設(shè)備的更新、輕專業(yè)人才的培養(yǎng)；重一次性投入、輕經(jīng)常性維護，使農(nóng)村本就稀缺的 衛(wèi)生資源

15、不能發(fā)揮最大的效用。三、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的財政支出政策建議（一）增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的目標(biāo) , 要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) 的目標(biāo)應(yīng)面向全體公民 , 目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅 違背了公平性原則 , 而且成本很高。加強對農(nóng)村地區(qū)的公共醫(yī)療 衛(wèi)生支出不僅是出于公平的考慮 , 也是最具有效率的。 因此 ,加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的比例 , 擴大農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模 是十分必要的。中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出， 因此，中央政府要 承擔(dān)起農(nóng)村醫(yī)療保障的主要責(zé)任。 除此之外 , 對于地方政府而言 ,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算 , 以防止農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)

16、生投入 的隨意變化和壓縮 , 保證基本醫(yī)療保障工作的基本經(jīng)費。（二）建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共支出不足的一個因素就是地方財政的困 難, 因此, 明確各級政府的財力、財權(quán)、事權(quán) , 使三者達到有效合 理的配置，再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度 , 以 確保經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體一致。 在我國 ,基層政府擔(dān)負著直接向 70%的居民提供大部分公共服務(wù)的責(zé)任但由于基層政府的財政困難 , 尤其是貧困地區(qū)的財政缺口十分巨 大 , 根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情 況下 ,只依靠縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè), 是不現(xiàn)實

17、的。因此 , 為提高各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平 ,要加強中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度 , 尤其是要建立對農(nóng) 村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移制度 , 提高資金的使用效率 , 防止基層政 府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。（三）轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式長期以來 , 政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方（醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) ）, 服務(wù)需求方 （農(nóng)民）的補貼很少。這種補貼機制是適應(yīng)傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。 而目 前, 大部分農(nóng)村地區(qū)的主要困擾是沒錢看病 , 因病致貧、因病返貧 問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。 因此, 除對少數(shù)醫(yī)療 機構(gòu)缺乏的偏遠地區(qū) , 政府加大

18、對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的資金支持外 其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié) , 通過市場競爭降低價 格、提高服務(wù)質(zhì)量。政府轉(zhuǎn)而補貼服務(wù)需求方 , 支持醫(yī)療衛(wèi)生保 障體系建設(shè) , 提高農(nóng)民購買醫(yī)療用品和抵抗疾病風(fēng)險的能力。（四）改進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公共財政投入方式公共衛(wèi)生是典型的公共產(chǎn)品 , 政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域負有 責(zé)任 ,但并非一定要由政府來直接組織生產(chǎn)經(jīng)營。政府可以通過外包的方式將公共服務(wù)交由市場上其他主體生產(chǎn) , 政府向外包者 購買這些服務(wù) ,再提供給居民。 對于生產(chǎn)公共服務(wù)的主體 ,只要其能在市場經(jīng)濟條件下 , 以較少的投入生產(chǎn)出更好的服務(wù) , 就可以 獲得來自政府的財政支持。允許提供方獲得正常的私人利益 , 引 進競爭機制 , 按照市場原則為廣大農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù) , 實現(xiàn)公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障, 提高農(nóng) 村衛(wèi)生服務(wù)財政資金的使用效率。五）加大對農(nóng)村健康教育和預(yù)防保健投入。財政應(yīng)加大對農(nóng)村健康教育和預(yù)防保健投入力度 , 為農(nóng)