耳鼻喉科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄PDCA改進(jìn)

1、耳鼻喉科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（改進(jìn)）項(xiàng)目名稱規(guī)范耳鼻咽喉科住院病歷書寫與提高病歷質(zhì)量問題陳述分析耳鼻咽喉科住院病歷書寫質(zhì)量存在的共性問題，借助電子病 歷的特有功能，制疋能持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的具體措施、方案，如： 解決病歷中的大段粘帖問題、缺項(xiàng)問題、書寫及時(shí)性問題、分級(jí) 質(zhì)控問題等。預(yù)期目標(biāo)到2014年1月將耳鼻咽喉科住院病歷書寫規(guī)范化，質(zhì)量從格式到 具體內(nèi)容均提咼，要求每月終末住院病歷缺陷率達(dá)到5%以下。項(xiàng)目責(zé)任人組員根本原因分 析（圍繞人、 制度、流程、工作環(huán)境進(jìn) 行分析）1、原因分析：項(xiàng)目組成員從人、程序、制度、流程、環(huán)境等 5個(gè)方面去尋找 影響耳鼻咽喉科住院病歷書寫質(zhì)量的可能原因。大病歷、首次

2、病程記錄、病程記錄（主治醫(yī)師、副主任或主任 醫(yī)師查房記錄）、疑難病歷討論、術(shù)前討論、術(shù)前談話、病情告知、 術(shù)前小結(jié)、出院記錄一經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師書寫： 經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及分析能力較弱，致 使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，工作量大時(shí)，及時(shí)性差，大段粘帖后 由于其它事情影響，未能及時(shí)修改補(bǔ)充，出現(xiàn)缺項(xiàng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 直接影響到整個(gè)病歷書寫的及時(shí)性與病歷質(zhì)量。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄-主管醫(yī)師（組長(zhǎng)）書寫：基 本脫離大病歷書寫工作，平時(shí)也基本少有檢查病歷、病程記錄質(zhì) 量，檢驗(yàn)結(jié)果不常查看，影像學(xué)檢查結(jié)果經(jīng)常查看。病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，理解不足。程序：電子病歷系統(tǒng)方面，病歷

3、系統(tǒng)存在大段粘帖冋題、缺 項(xiàng)問題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒有自動(dòng)糾錯(cuò)功能、錯(cuò)誤提 醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜， 未經(jīng)科至審疋、師選，統(tǒng)一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系不足，缺少解決臨床問題的快速平臺(tái)。2、確定主因影像病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量有：低年資、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫，高年資 醫(yī)師極少書寫與檢查；模板量多質(zhì)量不齊，未統(tǒng)一；檢查制度落實(shí) 不夠；病歷書寫規(guī)范掌握欠佳。分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間責(zé)任人實(shí)施措施2013年7月份1、參照衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 （全文）書 寫標(biāo)準(zhǔn)，完成各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)。2、參照天津市第五中心醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查與管理 試行

4、規(guī)定，進(jìn)一步提高耳鼻咽喉科醫(yī)師病歷書寫 質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn)。2013年8月-9月份1 收集質(zhì)控部門有關(guān)2013-01月至2013-06月病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控 點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)。2 將病歷書寫扣分在10分以上的部分收集一起，打印成冊(cè)，分發(fā)給各個(gè)醫(yī)師。2013年10月份1 建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷 書寫壓力，減少書寫時(shí)間，提高書寫質(zhì)量，明顯 減少大段復(fù)制不修改問題。2模板在使用過程中不斷完善，齊全項(xiàng)目，減少漏 洞，更進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量。耳鼻咽喉科質(zhì)控點(diǎn)：失分點(diǎn)，超扣點(diǎn)、及時(shí)性、 關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾患病人）3.針對(duì)病歷中易犯錯(cuò)

5、誤的地方，如“首次病程記錄 中存在與大病歷大段粘帖，未精簡(jiǎn) 冋題，在首 次病程記錄的模板上加“請(qǐng)簡(jiǎn)化現(xiàn)病史”的提醒； 在入院1, 2天書寫病程錄需要檢查、影像結(jié)果， 加上“提取報(bào)告、結(jié)果及加以分析”的提醒等。4參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情同意書 等，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步提高模板質(zhì)量。2013年11月起1 每季度評(píng)選病歷質(zhì)量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣 的獎(jiǎng)金將給獲勝者。2科務(wù)會(huì)上匯報(bào)每月病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi) 容，并緊跟醫(yī)院質(zhì)控工作，做好相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)， 分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進(jìn)建議 并落實(shí)。3 隨機(jī)抽查質(zhì)控：由科主任進(jìn)行不定期抽查，重點(diǎn) 在病歷及時(shí)性上、關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，并在科務(wù)會(huì)上 公布。評(píng)估改進(jìn)效果本科2013年1月份的終末住院病歷缺陷率為 9.10%,通過持續(xù)改進(jìn)，使住院病歷缺陷率逐漸下降， 要求在2014年1月份以后每月終末住院病歷缺陷率 達(dá)到5%以下。標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng)目分享通過項(xiàng)目改進(jìn)，建立了耳鼻咽喉科住院病歷標(biāo)準(zhǔn) 化書寫規(guī)范：1 建立結(jié)構(gòu)化通用咼質(zhì)量模板；2建立耳鼻咽喉科病歷質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)：失分點(diǎn)，超扣 點(diǎn)、及時(shí)性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多 基礎(chǔ)疾患病人）3.定期、不定期抽查質(zhì)控，并在科務(wù)會(huì)上反饋，進(jìn) 一步提高病歷書寫質(zhì)量。遺留問題有待進(jìn)一步解決：通過改進(jìn)，本次已基本達(dá)到項(xiàng)目目標(biāo)，但與院部 下達(dá)的各項(xiàng)相關(guān)要求仍有很大