病程記錄簿書寫要求規(guī)范與范例

1、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案大全*醫(yī)院病程記錄書寫規(guī)范與范例為了改進(jìn)我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制 定我科病程記錄書寫規(guī)范與范例，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項(xiàng)目：首次病程記錄，日常病程記錄（包括上級(jí)醫(yī)師查房）， 術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，疑難病例討論，手術(shù)記錄，術(shù)后 病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查操作記錄，麻醉前談話, 輸血前談話，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄內(nèi)容；由本院主 管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｒ?、病程記錄概念病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果 及

2、臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所 采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、 受委托人告知的重要事項(xiàng)等。二、病程記錄書寫規(guī)范與范例（一）日常病程記錄書寫規(guī)范 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄 時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí) 書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長(zhǎng)期住院患者每月一次階段小結(jié)。

3、（二）特殊病程記錄 書寫規(guī)范與范例1. 首次病程記錄1.1【規(guī)定】首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第 一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。1.2【解讀】1.2.1單列標(biāo)題-首次病程記錄。122記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、病情評(píng)估、診療計(jì)劃等。1.2.3病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括，重點(diǎn)突出，避免復(fù)制病史、體征（重點(diǎn)記錄陽(yáng)性癥狀和體征，以及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀和體 征）。1.2.4鑒別診斷及其依據(jù)：外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。1.2.5診療計(jì)劃包括診斷和治療兩個(gè)方面。在診斷方面，要列出患者住

4、院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，名稱和大約實(shí)施日期。在治療方 面，制定出治療方案，寫出藥名、理由（醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員要求寫出劑量 及用法）。1.3【范例】12013-03-12:09:20:20首次病程記錄患者唐XX，男，68歲，已婚，漢族，*市人。因突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)于2013.03.12 09:00 急診入院。病例特點(diǎn)1. 老年（68歲）男性。2. 發(fā)病急，病程短（3小時(shí)）。3. 主要癥狀為3小時(shí)前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未 見效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHg。4. 體檢：T36.4OC, P 10

5、0 次/分，R 18 次/分，BP 108/80mmHg, 精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率 100次/分，心音低鈍,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5. ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷及診斷依據(jù)1. 急性廣泛前壁心肌梗塞心功能2級(jí)。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用 力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓, 含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2. 高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史, 平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHg ; （2）入院BP108/8

6、0mmHg; （3）已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1. 心絞痛：支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1 ）心絞痛疼痛一般不超過(guò)15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無(wú)變化或有 S T段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2. 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓 及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱 瘓或偏癱。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌梗死圖形，心 肌酶譜正?？少Y鑒別。3.

7、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。四、病情評(píng)估：D型。五、診療計(jì)劃1.I級(jí)護(hù)理。2. 低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3. 吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。4. 急查凝血四項(xiàng)、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項(xiàng)檢查。5. 予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激 化液改善心肌代謝等藥物治療。1.4【示例】2013-05-07 15

8、:30:20首次病程記錄患者劉XX，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)，于今15:00時(shí)步行入院。、病例特點(diǎn)1. 中年（35歲）女性。2. 發(fā)病急，病程（7小時(shí)）。3. 主要癥狀為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹,伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。末次月經(jīng)2013.04.28。4. 查體:T37.8oC, R20 次/分，P88 次/分，Bp 110/70mmHg。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦, 無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛, 伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸 及，無(wú)移動(dòng)性濁音

9、，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門外生殖器無(wú)異常。5. 輔助檢查：（1）血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11 ；（ 2）尿常規(guī):淡黃、RBC0 2, WBC( + ), HCG (-); (3) B超瀾尾炎聲像。二、初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。依據(jù)（1 ）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史 7小時(shí),伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充 氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在;（4） B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流

10、血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。本例（1 ）末次月經(jīng)2013.04.28 ; （2）癥狀與上述不同；（3 ）尿HCG為陰性；（4） B超檢查未見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。四、病例分型：B型。五、診療計(jì)劃1.立即完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試）。2.急診（闌尾切除）手術(shù)。3. 術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。何XX2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄2.1【規(guī)定】上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別 診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.2【解讀】2.2.1單

11、列標(biāo)題-上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2.2.2記錄時(shí)限：（1 ）新入院的病危病人入院24小時(shí)之內(nèi)，必 須有主治醫(yī)師查房記錄，48小時(shí)之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上） 查房記錄；（2） 一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查 房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（3）入 院后病危病人隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房 （每日至少1次），病重病人2日1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄（僅限無(wú)高級(jí) 職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每 7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。223記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史體征有無(wú)補(bǔ)充

12、、病情的分析（診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評(píng)估） 和診療意見等。2.2.4記錄人簽名，查房人簽名。2.3【范例】1 （完整版）2013-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房記錄今日10:00主任醫(yī)師廖XX代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢問(wèn)病史、查體后對(duì)病史體征無(wú)補(bǔ)充?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)如下：1.老年（68歲）男性；2.發(fā)病急，病程短（3小時(shí)）；3.主要癥狀為3小時(shí)前用 力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180 200/95 105mmHg ； 4.體檢：T36.4oC, P 100 次/分，R 18 次/分，BP

13、108/80mmHg，精神差，兩肺未聞及羅音，心率100次/分, 心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前 壁心肌梗塞。綜上所述，診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功能2級(jí)。診斷 依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢 放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛 前壁心肌梗死。2.咼血壓病 血壓正常 極咼危。診斷依據(jù)（1）原有 高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在 180200/95105mmHg ； （2 ）入院BP 108/80mmHg； （3）已患急性心肌梗塞。鑒別診斷：

14、1.心絞痛。支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛般不超過(guò)15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無(wú)變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3） 心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。 2.急性心包炎。尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。不支持點(diǎn)（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽時(shí)加重，體檢常可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，而本例無(wú)此特征；（2）心包炎 心電圖除aVR外，其他導(dǎo)聯(lián)均有S T段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波出現(xiàn)，而本例心電圖為S T段弓背向上抬高，有異常Q波；（3

15、）急性心包炎心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰, 常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別,少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。4. 急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌 酶測(cè)定有助于明確診斷。病情評(píng)估：D型。診療意見：1.同意目前診療方案；2.加用美托洛爾25mg，2次/ 日，

16、以降低心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發(fā)癥， 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電 及血壓、呼吸及肺部體征，以便及時(shí)處理；4.目前正靜脈輸注尿激酶, 應(yīng)警惕再灌注心律失常發(fā)生。當(dāng)然，若出現(xiàn)再灌注心律失常，說(shuō)明溶栓有效；5.告知患者授權(quán)委托人可以轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈介入治療。上級(jí)醫(yī)師：廖XX醫(yī)師簽名：鐘XX2.4【范例】2 （簡(jiǎn)潔版）2013-05-07 09:30:20主治醫(yī)師查房記錄今日10:00副主任醫(yī)師黃XX代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢問(wèn)病史、查體后對(duì)病史體征無(wú)補(bǔ)充。同意目前診斷急性化膿性闌尾 炎。診斷依據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心

17、欲嘔;（2）查體右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4 ）B超提示闌 尾腫大聲像。指出應(yīng)該與宮外孕破裂出血相鑒別。 宮外孕破裂出血常 見于育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴 陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿 HCG常為陽(yáng)性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。本例（1 ）末次月經(jīng)2013.04.28 ；（2）無(wú)內(nèi) 出血癥狀與體征；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未可盆腔大量 積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。病例分型：B型。診療意見:1.立即完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù) 前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑

18、皮試、簽署知情同意書）；2.急診（闌尾切除） 手術(shù)；3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。上級(jí)醫(yī)師：何XX 醫(yī)師簽名：黃XX2.5【范例】3 （完整版）2013.07.2910 : 30: 24主任醫(yī)師查房記錄今日廖XX主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體后, 對(duì)病史無(wú)補(bǔ)充，修正體征：心尖區(qū)可聞及 3/6期收縮期雜音。總結(jié)病例特點(diǎn)如下：1.老年（65歲）女性；2.起病急，病程長(zhǎng)；3.以“乏力4+月，半小時(shí)前暈厥1次”為主要癥狀；4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為“竇性心動(dòng)過(guò)緩（45次/分）”；4.查體：P48次/分BP 168/70mmHg ，神志清楚。雙肺未聞及干濕啰音

19、，心界不大，心 率48次/分，偶可聞及早搏，心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。腹平 坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性。雙下 肢無(wú)水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l ，床旁心電圖示:2:1)(基礎(chǔ)45次/分左二度n型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1 ）,心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏，陣發(fā)性緩 慢型心房纖顫，床旁心電圖示：二度n型房室傳導(dǎo)阻滯（ 竇性心頻率90次/分），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫（心室率右）。綜上所述，修正診斷：1.二度n型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1 ），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏。診斷依據(jù)：（1 ）患者暈厥一次；（2）4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為竇性心動(dòng)過(guò)緩（4

20、5次/分）；（3）床旁心電圖示：二度n型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，心電監(jiān)護(hù)有偶發(fā)室性早搏。2.高血壓?。?級(jí)極高危組）。診斷依據(jù)：（1） 4+月前診斷此病;(2)入院時(shí)測(cè) BP 175/70mmHg, (3)已有心臟疾病。關(guān)于心律失常的原因分析:1.患者為老年女性，既往有咼血壓病病史，查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音，基礎(chǔ)心臟病考慮冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無(wú)心絞痛、心肌梗塞病史，待行心臟彩超等檢查后進(jìn)一步診斷，必要時(shí)行冠脈造影。2.另一原因?yàn)閭鲗?dǎo)束 支硬化癥，只有在除外常見心臟病的前提下方可診斷。鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄。依據(jù)老年女性，出現(xiàn)頭昏、乏力、暈 厥，可

21、考慮，但既往無(wú)心絞痛、呼吸困難病史，查體未聞及主動(dòng)脈瓣 聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音，既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn) 心臟瓣膜病變，故可排除。病情評(píng)估：D診療意見：1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提升心率，丹參改善心肌供 血；2.急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)等；3.密切監(jiān)測(cè)心電變化；4.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，告知患者家屬可轉(zhuǎn)上 級(jí)醫(yī)院安置心臟起搏器。上級(jí)醫(yī)師：廖 X醫(yī)師簽名：肖XX*上級(jí)醫(yī)師查房記錄可用完整版，也可用簡(jiǎn)潔版。3.手術(shù)相關(guān)記錄3.1術(shù)前討論記錄3.1.1【規(guī)定】術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，

22、手術(shù)前在上 級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施 所作的討論。3.1.2【解讀】(1)討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（2）病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人,參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報(bào)病史（略），醫(yī)師發(fā)言（略）， 討論綜合意見：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉 方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)，記錄人 簽名、科主任簽名。（3）術(shù)前討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規(guī)范（2010版

23、）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略），可以打印。3.1.3【范例】2013-05-20 09:00:25術(shù)前討論記錄、時(shí)間：2013年5月20日8:30二、地點(diǎn)：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖XX副主任醫(yī)師四、參加人員：鄒XX醫(yī)師、陳X醫(yī)師、李X醫(yī)師、張XX麻醉副主 任醫(yī)師、曾XX主管護(hù)師、任X護(hù)師五、主管醫(yī)生李X匯報(bào)病史（略）。六、醫(yī)師發(fā)言（略）（上述在場(chǎng)人員發(fā)言均要分別打印出來(lái)）七、討論綜合意見：1.術(shù)前診斷：右肱骨頭粉碎性骨折。2.診斷 依據(jù)：外傷史明確；查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹變形，局部壓痛明顯, 右肩關(guān)節(jié)叩痛明顯?？蓲屑懊黠@骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；右腕部 及各手指活動(dòng)好，右手掌及各指節(jié)可見多處擦

24、傷痕，輕度滲血。右橈 動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚感覺稍減退，末梢血運(yùn)佳； DR片示右肱骨頭粉碎性骨折。3.手術(shù)適應(yīng)癥：年齡大，非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾 率極大，患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能性極??； 采取手術(shù)治療可降低住院時(shí)間，恢復(fù)右肩關(guān)節(jié)功能。4.手術(shù)方式：右肩關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換 術(shù)。5.麻醉方式：全麻。6.術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施：術(shù) 中可能損傷周圍血管神經(jīng)、大出血、骨水泥毒性反應(yīng)致休克等，術(shù)后 可能發(fā)生感染，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，脫位等。手術(shù)仔細(xì)操作，徹底止血，動(dòng) 作流暢，避免損傷周圍血管神經(jīng)、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反應(yīng)。嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保手術(shù)成功，防止術(shù)后意外發(fā)生。7.術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后

25、使用抗菌藥物預(yù)防感染；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患患肢有無(wú)腫脹、紫紺，注意手指感覺、活動(dòng)有無(wú)異常，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝,預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。記錄人簽名：李 X科主任簽名：廖XX3.2術(shù)前小結(jié)3.2.1【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。322【解讀】單列標(biāo)題一術(shù)前小結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、術(shù)前準(zhǔn)備、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、手術(shù)者、 記錄人簽名。3.2.3【范例】2011-10-26:10:25術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：因右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物1年入院。1年前無(wú)明誘因 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后腫物可

26、消失。1年來(lái)，每逢站立時(shí)間長(zhǎng)或咳嗽后腫物突出明顯， 平臥、 休息后腫物可消失。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)肉眼血尿，大便正常，腫物無(wú)嵌頓史。入院查體：T36.6OC,P78次/分，R18次/分 ，BP 140/70mmHg 。心肺未見異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波, 全腹無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，未觸及包塊，叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁 音，腸鳴音正常，3-5次/分。站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫 物，大小約4X3X3cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，還納后指 壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)。雙 側(cè)睪丸未觸及異常。術(shù)前診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診斷依據(jù)：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年；。（

27、2）站立位查體: 右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約 4X3X3cm，質(zhì)地柔軟，似腸管,可還納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松 之腫物再現(xiàn)；（3 ）雙側(cè)睪丸未觸及異常。手術(shù)指征：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年，影響日常生活；（2） 保守治療無(wú)效；（3 ）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：右側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前常規(guī)檢查；（2）備皮；（3）抗生素皮試；（4） 術(shù)晨禁食水；（5 ）向患者交代病情，簽署手術(shù)知情同意書。擬施麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。助手：鄭XX手術(shù)者：何XX注意事項(xiàng)：暫無(wú)。記錄者：何XX3.3術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（本院是加在術(shù)前

28、小結(jié)最后一項(xiàng)中記錄）3.3.1【規(guī)定】根據(jù)圍手術(shù)期管理制度規(guī)定，手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人, 向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人 授權(quán)代理人簽字。3.3.2【解讀】（1 ）單列標(biāo)題-術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（2）如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí) 行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.3.3【范例】2013.06.28 10:20術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄今日術(shù)前主刀（副主任）醫(yī)師黃 XX查看患者，聽取病史匯報(bào)、查體、查閱相關(guān)輔助檢查

29、結(jié)果后，指出診斷結(jié)石性膽囊炎明確，有手 術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完成。向病人及其授權(quán)代理人說(shuō) 明了病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等，征得了患者及 其授權(quán)代理人同意，決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3.4術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后三天必須有病程記錄、并且有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見）（手術(shù)記錄不在贅述）3.4.1【規(guī)定】術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理具體措施（用藥及劑量、用法、理由，檢查 項(xiàng)目及理由）、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。342【解讀】 （1 ）單列標(biāo)題-術(shù)后首次病程記

30、錄（2 ）內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理?；?者術(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量估計(jì)，輸血、補(bǔ)液量及用藥情況，麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情（特別是生命體征）的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。危重患者需要 急診手術(shù)搶救時(shí)，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后首次病程記錄合寫作“術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”，以后視病情變化隨時(shí)記錄。3.4.3【范例】12013-07-31 16:30:48術(shù)后首次病程記錄患者王蘭芝，女，62歲，術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作, 今日15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順

31、利，術(shù)畢于15:55，術(shù)中（術(shù)后）診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：患者仰臥手術(shù)臺(tái)上，待麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī) 消毒，鋪無(wú)菌巾；術(shù)中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmHg ； 插入腹腔鏡探查腹腔，見膽囊與周圍大網(wǎng)膜粘連，肝臟微紅；膽囊 約8cm*5cm*2cm ，囊內(nèi)有1枚橢圓形結(jié)石，約1.0cm，內(nèi)有褐色 粘稠膽汁，膽囊頸管直徑約0.4cm，內(nèi)無(wú)結(jié)石；膽總管直徑約0.8cm， 余未見異常；先分離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯 露膽囊三角，用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜， 鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，先取可吸收生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端，再取鈦

32、夾1枚夾閉膽囊管的遠(yuǎn)端，用彎剪從中間將 其剪斷。再取可吸收生物夾1枚夾閉膽囊動(dòng)脈，遠(yuǎn)端凝斷。最后用電 鉤凝切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創(chuàng)面無(wú)滲 血、無(wú)漏膽；檢查無(wú)出血后從劍突下戳孔取出膽囊；以紗布條充 分清理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周圍的滲液和滲血，檢查術(shù)區(qū)無(wú)滲血、漏膽；在 膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液 一支；清點(diǎn)器械無(wú)誤，紗條對(duì) 數(shù)后放氣腹，退出器械，縫合切口，手術(shù)順利完畢。術(shù)中失血約10ml， 術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后處理：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁 0.4靜

33、滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后因臥床時(shí)間長(zhǎng)，請(qǐng)康復(fù)理療科會(huì)診行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。密切觀察神志、 呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。何XX3.4.4【范例】22013-07-12 19:49:58術(shù)后首次病程記錄一、手術(shù)時(shí)間：2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬聯(lián)合三、手術(shù)方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四、術(shù)中（術(shù)后）診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：患者仰臥位，麻醉滿意后，骨科牽引器行 左下肢牽引，C臂下透視調(diào)整骨折斷端閉合復(fù)位，確認(rèn)頸干角約135。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長(zhǎng)約5CM，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，切

34、開股外側(cè)肌筋膜，頓性劈開股外側(cè)肌，暴露股骨外側(cè)面；于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線上，沿克氏針插入導(dǎo)針 擴(kuò)髓后，插入長(zhǎng)10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平，安 裝瞄準(zhǔn)器，先安裝近端二枚鎖釘，C臂下透視確認(rèn)鎖釘經(jīng)頸至股骨頭 皮質(zhì)下，接著安裝遠(yuǎn)端二枚鎖釘，再次 C臂下透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度合適、鎖釘位置良好?；顒?dòng)肢體骨折端確認(rèn)內(nèi)固定可靠；術(shù)區(qū)止血, 甲硝唑沖洗傷口，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，上段切口置入橡皮引流條一根, 逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)中失血300ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意, 術(shù)后安返病房，生命體征正常。六、術(shù)后處理：給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替

35、唑鈉 2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁 0.4靜滴每日 1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。肢體制動(dòng)、觀察下肢血供感覺運(yùn)動(dòng)情況。密切觀察神志、呼吸變化。*上述2中書寫模式都可以用于術(shù)后首次病程記錄。3.5術(shù)后三日內(nèi)病程記錄（分析術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)查項(xiàng)目理由及復(fù)查結(jié)果分析、醫(yī)囑調(diào)整理由）3.5.1【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日至少有一次病程記錄， 術(shù)后三日內(nèi)至少有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。3.5.2【解讀】按日常病程記錄書寫，無(wú)需標(biāo)題。記錄內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開始。(3)術(shù)后三日內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄最好安排在術(shù)后第一天。3.5.3【范例】12013-08-01 0

36、8:56:44副主任(主刀)醫(yī)師查房錄術(shù)后第一天，患者切口疼痛輕微，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹痛，小便通暢，肛門已排氣，夜間休息尚可。查體：P80次/分，BP 128/82mmHg ，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺無(wú)異常。腹部平 坦，無(wú)胃腸型，腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音弱。手術(shù)切口無(wú)異常。黃XX副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診斷一致，手術(shù)成 功。今日抽血復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，換藥，給予切口理療促進(jìn)愈合；轉(zhuǎn)普通病房；繼續(xù)給予頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁 0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。密切觀察神志、呼吸變化。明日復(fù)

37、查 腹部彩超；進(jìn)食流質(zhì)飲食。何XX2013-08-02 08:50:53日常病程記錄術(shù)后第二天，患者夜間睡眠好，進(jìn)食少量流質(zhì)后無(wú)不適，切口疼痛能忍，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)心累氣緊，小便通暢，大便未 解。查體：P70次/分BP 124/80mmHg ，鞏膜無(wú)黃染。腹部豐滿，無(wú) 胃腸型及蠕動(dòng)波，切口無(wú)紅腫及分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨日復(fù)查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L,血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)12.5 X109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.0%。繼續(xù)給予頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸 二異丙胺護(hù)肝，明日復(fù)查腹部彩超，擇期復(fù)查肝功及血常規(guī)。何XX2013-08-03 08:45:55日常病程記錄術(shù)后第三

38、天，患者精神、食欲好，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹脹，切 口疼痛輕微，行動(dòng)自如。查體：P72次/分，BP 120/80mmHg ，皮膚 鞏膜無(wú)黃染，腹部切口未見感染征象，腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑 鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝治療。今日復(fù)查腹部彩超，明日復(fù)查 血生化、血常規(guī)。何XX3.5.4【范例】22013-07-13 08:30:56副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，患者精神、食欲一般，鎮(zhèn)痛泵翻身時(shí)扯落，感左大腿傷處疼痛能忍受，無(wú)發(fā)熱等其他不適。查體：P86次/分,BP 130/84mmHg ，心肺腹無(wú)異常。左大腿傷口敷料清潔干燥，左下 肢遠(yuǎn)端血供及感覺正常。廖XX副主任醫(yī)師查房后指示：今停心電監(jiān)護(hù)

39、及吸氧，予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射防止深靜脈血栓，余治療同前，觀察患肢遠(yuǎn)端血供及感覺情況。2013-07-14 08:10:01日常病程記錄術(shù)后第二天，患者精神、食欲好轉(zhuǎn)，感左大腿傷處疼痛較前減輕, 無(wú)發(fā)熱等其他不適。查體：P80次/分，BP 126/80mmHg ，心肺腹無(wú) 異常。左大腿傷口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲血及滲液，左下肢遠(yuǎn)端血供及 感覺正常。復(fù)查血常規(guī)： WBC:12.52 X109/L,N:84.7%,RBC264 X1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%, PLT: 77 X109/L。目前患者輕度貧血，白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞偏高，治療同前，加強(qiáng)傷口換藥，預(yù)防感

40、染，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2013-07-15 08:35:25日常病程記錄術(shù)后第三天，患者一般情況好，感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕, 無(wú)發(fā)熱等其他不適。查體：P80次/分，BP 126/80mmHg ，心肺腹無(wú) 異常。左大腿傷口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲血及滲液，左下肢血供及感覺 正常。目前患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療同前。4.輸血治療病程記錄4.1【規(guī)定】輸血治療病程記錄包括輸血前評(píng)估記錄、輸血（中）記錄、輸血 后效果評(píng)價(jià)記錄，應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)題。（輸血溝通記錄）4.2【解讀】4.2.1輸血前評(píng)估記錄：在輸血前一天完成，急診輸血病例在輸血前完成。主要是根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估, 內(nèi)容包括：（1）

41、臨床診斷；（2）引起失血或貧血的（可能）病因；（3） 根據(jù)臨床特點(diǎn)和/或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，患者是否具有輸血指征；（4）如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預(yù)計(jì)數(shù)量多少？（5）根據(jù)患者的年齡因素（如老年人和小孩）及心功能情況，提出輸血中應(yīng)注意 的問(wèn)題；（6）是否已做好發(fā)生輸血（不良）反應(yīng)的治療及搶救措施?（7）輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果。4.2.2輸血記錄：在輸血當(dāng)天完成。內(nèi)容包括：何時(shí)開始輸血;輸?shù)暮畏N血（血型、血液成分）；輸血量；輸血過(guò)程中患者有無(wú)不良 反應(yīng)（若有反應(yīng)，如何處理的及其處理后結(jié)果）；輸血過(guò)程順利否;血袋編號(hào)。423輸血后效果評(píng)價(jià)記錄：在輸血后次日完成。主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應(yīng)根

42、據(jù)輸血治療目的對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)或出凝血相 應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并觀察患者病情有無(wú)好轉(zhuǎn)、臨床表現(xiàn)是否改善等, 有無(wú)輸血反應(yīng)，記錄在病程記錄中。4.3【范例】2013-05-21 16:00:21輸血前評(píng)估記錄患者羅著春，男，78歲，目前診斷：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血。貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體：精神差,貧血貌，眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目1.82*10八12/L,血紅蛋白濃度54g/L，血型：A型Rh+。有輸血指征，擬計(jì)劃輸注 紅細(xì)胞懸液2u?；颊?8歲，應(yīng)適當(dāng)控制輸血速度，輸血中嚴(yán)密觀察 心率、呼吸。輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果為陰性。輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及 注意事項(xiàng)已告知

43、病員授權(quán)代理人，已簽署輸血治療知情同意書。熊XX2013-05-22 18:30:26輸血記錄病員于2013年05月22日17:30，經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤后輸注血。先調(diào)型A型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液2U，血袋號(hào)023011310420541 整滴速為15滴/分，觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢 等不適后，調(diào)整滴速為30滴/分，于18:25輸血完畢，輸血過(guò)程順 利?；颊咴谳斞屑拜斞鬅o(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。熊XX2013-05-2317:00:26輸血后效果評(píng)價(jià)記錄病員于昨日輸入A型RH+紅細(xì)胞懸液2個(gè)單位，今日自覺精神、 食欲好轉(zhuǎn)，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目2.52*10八12

44、/L ，血紅蛋白濃度 70.0g/L，輸血治療有效，無(wú)輸血不良反應(yīng)。熊XX5.搶救記錄5.1【規(guī)定】搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。5.2.15.2【解讀】記錄內(nèi)容：病情變化的時(shí)間及情況（癥狀、體征）；搶救時(shí)間及措施;搶救結(jié)果；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。5.2.2單列標(biāo)題-搶救記錄。5.2.3記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。5.2.4因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。5.3【范例】2013-08-0117:30:26搶救記錄患者患尿毒癥17個(gè)月，在我院特病門診行持續(xù)性血液透析治療（3次/周）。因呼吸困難1天，加

45、重1小時(shí)于2013.08.0117 : 20急診入院。查體：P186次/分，BP192 /10mmHg，貧血貌，端坐 張口呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙，可聞及大量粗、中 濕啰音及哮鳴音，心濁音界增大，心率 186次/分，律齊。考慮急性左心衰。立即采取坐位、雙下肢下垂，吸氧；予以咲塞米60mg靜脈注射，利尿；西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射，強(qiáng)心、控制心室率;二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入，解痙平喘；含服硝酸 甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉，降血壓、擴(kuò)血管。半小時(shí)后患者呼吸困難明顯緩解，查體:P90次/分，BP 160/90mmHg ，雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音,繼以急診

46、血液透析。參加搶救人員：梁x主治醫(yī)師，肖x助理醫(yī)師，徐XX護(hù)師，郭XX護(hù)士，向X護(hù)士。6. 轉(zhuǎn)科記錄6.1【規(guī)定】轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并 同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出 記錄和轉(zhuǎn)入記錄。6.2【解讀】6.2.1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。6.2.2轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。6.2.3轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì) 劃、醫(yī)師簽名等。6

47、.3【范例】2010-03-09 , 10:00轉(zhuǎn)出記錄謝XX,男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月 于2010-02-28入住我科。入院情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不 良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 90 g/L , RBC 3.2 X1012/L , WBC 5.7 X109/L, N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潛血（+ ）。入院診斷：1.消化道出血胃癌？ 胃潰瘍?2.中度貧血診療經(jīng)過(guò)：入院后給予奧美拉唑

48、，氨基酸等藥物治療，病情無(wú)好 轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽(yáng)性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一 1.2 X0.5cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血性滲出，經(jīng)病理檢查證實(shí)為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)， 今日上午請(qǐng)胃 腸外科李XX醫(yī)師會(huì)診，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況：患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺 無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷：1.上消化道出血2.中度貧血轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況較 差，

49、年齡較大，注意心臟功能?？蓪?duì)咽部疼痛和惡心等癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理。2010-03-09 , 14：00轉(zhuǎn)入記錄謝XX,男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月,于2010-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實(shí)為胃癌，患者同意手術(shù)于2010-03-09 ，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院情況：患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 90g/L1012/L, WBC 5.7 X109/L，大便潛血（+）。,RBC 3.2 X入院診斷：1.消化道出血冃癌？胃潰瘍?2.中度貧血診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)內(nèi)科給予奧美拉唑治療病情無(wú)好轉(zhuǎn),3天前經(jīng)胃鏡證

50、實(shí)為胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況：患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢: 體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。心臟偶爾聞及早搏，上 腹部未觸及包塊，中上腹限性壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 90g/L , RBC 3.2 X1012/L,WBC 5.7X109/L , N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+ ）。目前診斷：1上消化道出血2.中度貧血診療計(jì)劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年齡偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。7. 疑難病例討論記錄 7.1【規(guī)定】疑難危重病

51、例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效 不確切病例討論的記錄。7.2【解讀】 7.2.1討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。7.2.2病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人,參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報(bào)病史（略）、醫(yī)師發(fā)言（略）， 討論綜合意見：診斷、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃、預(yù)后、記錄人簽名、科 主任簽名。7.2.3疑難危重病例討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略），可以打印。7.3【范例】2013-07-24:11:

52、00:10疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2013年7月24日09:30討論地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人：廖XX主任醫(yī)師參加人員：張XX主治醫(yī)師（科主任），梁X主治醫(yī)師、謝XX助理 醫(yī)師、肖X助理醫(yī)師、萬(wàn)XX助理醫(yī)師、鄧X助理醫(yī)師、徐XX護(hù)師（護(hù) 士長(zhǎng)）。醫(yī)師匯報(bào)病史：略。醫(yī)師發(fā)言（分別記錄）：略。討論綜合意見（主持人總結(jié)意見）:1.診斷及診斷依據(jù)：（1 ）雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎伴感染，依據(jù): 發(fā)病年齡66歲，起病緩，病程長(zhǎng)，進(jìn)行加重；以刺激性難以忍受的咳嗽，進(jìn)行性加重的呼吸困難為主要表現(xiàn)，入院前1周開始咯膿性痰；查體：雙肺中下部可聞及大量細(xì)濕啰音，左肺為甚，呈爆裂 音；實(shí)驗(yàn)室查：血LDH409U/I

53、升高、超敏C反應(yīng)蛋白338.9mg/L升 高，血沉110mm/h升高；胸部CT檢查（川大華西醫(yī)院）雙肺紋理 增多、紊亂，中下肺外帶較明顯，見網(wǎng)狀及蜂窩狀影，并伴有磨玻璃 樣改變及小片致密影，我院胸部 CT:雙肺彌漫性網(wǎng)狀改變。（2 ）慢 性呼吸衰竭（I型），依據(jù)：雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)疾?。?呼吸30次/分以上；入院以來(lái)指脈氧60-70%。2.診療計(jì)劃：（1 ）告知家屬可去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療；（2）繼續(xù) 在我院治療：繼續(xù)給予頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；加用雷公 藤多甙調(diào)節(jié)免疫；待感染控制，行強(qiáng)的松40mgqd頓服，治療后減 量；患者呼吸道及皮膚失水較多，且進(jìn)食差，液體總量控制在1500200

54、0ml左右，并給予適當(dāng)熱能、營(yíng)養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡;查自身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。3.預(yù)后：患者病情評(píng)估為D型，目前已有雙肺間質(zhì)纖維化，肺功能極差，合并感染，治療效果不理想，預(yù)后差，隨時(shí)可能死亡。記錄人：謝XX科主任：張XX8.有創(chuàng)診療操作記錄8.1【規(guī)定】有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如膀胱鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、 胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。8.2【解讀】8.2.1應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。822內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否 向患者說(shuō)明.8.2.

55、3操作醫(yī)師簽名。8.3【范例】12013-03-10 ，15 : 30腰椎穿刺術(shù)記錄為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的原因，指導(dǎo)下一步治療，向患者及家屬交代病情并簽手術(shù)同意書后，于今日15 : 00，患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐層局部麻醉。 左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進(jìn)針深度約5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測(cè)壓管,腦脊液壓力為196mmH2O。取下測(cè)壓表，用無(wú)菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，撥出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕4-6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無(wú)色,送檢做腦脊液常規(guī)、生化。操作順利，術(shù)中患者無(wú)不適。操作者：梁 x主治醫(yī)師，助手：鄧x助理醫(yī)師。8.4【范例】22013.06.28 10 : 35 : 33