手足口病(及相關(guān)病癥)流行病學(xué)調(diào)查表

1、附件3：手足口?。跋嚓P(guān)病癥）流行病學(xué)調(diào)查表一、一般情況患者姓名 性別 出生日期 年 月 日家長姓名 家庭電話（手機(jī)） 家庭住址： 縣（市）區(qū) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦） 村（居、單位） 號(hào)患兒為散居兒童 托幼兒童二、發(fā)病情況1、發(fā)病日期 年 月 日 發(fā)病地點(diǎn)：家中 托幼機(jī)構(gòu)內(nèi)2、初診日期 年 月 日 初診單位 3、入院日期 年 月 日 入住醫(yī)院 4、主要表現(xiàn)：發(fā)熱 最高 持續(xù) 天 皮疹 部位 拒食 頭痛 流涕 咳嗽 皰疹（手/足/臀）流涎 咽痛 嘔吐口腔潰瘍 腹痛 腹瀉 結(jié)合膜充血 發(fā)紺 肺部濕羅音 呼吸困難口腔黏膜皰疹 咽部皰疹 早搏 心動(dòng)過速 心率失常 驚厥嗜睡 昏迷 意識(shí)障礙 腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直

2、共濟(jì)失調(diào)劇烈肌痛 肢體無力 5、轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn) 死亡6、輔助檢查： 7、診斷： 三、傳染源和傳播途徑（危險(xiǎn)因素）追索1、病前本村（街道、居民區(qū)單位） 有/無同類（相關(guān)病癥）病人， 時(shí)間 月 日，主要病癥 家中有/無上述病人， 時(shí)間 月 日主要病癥 。2、發(fā)病前三周內(nèi) 是/否接觸過發(fā)熱、 上感、 腹瀉、 手足口病、皰疹性咽峽炎、心肌炎（腦炎）等病人，接觸時(shí)間 月 日3、病前三周內(nèi)有/無外人來家，來自何地 該地有/無本?。ɑ蛳嚓P(guān)病癥）4、病前三周內(nèi)有/無外出，去何地 該地有/無本?。ɑ蛳嚓P(guān)病癥）5、病前有/無飲生水，水源類型 地點(diǎn) 日期 ，有/無使用不潔水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其

3、他），水源類型 地點(diǎn) 日期 。6、患兒 有/否吸吮手指（玩具等）習(xí)慣， 有/否飯前便后洗手習(xí)慣。7、患者家屬飲用水源類型 是/否飲用缸內(nèi)儲(chǔ)水。院內(nèi)有無禽獸圈，廁所為水沖/旱式/連茅圈。8、患兒所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)廁所為水沖.旱廁：院內(nèi)（附近）有/無畜禽 圈養(yǎng)舍，廁所為水沖式/旱式/連茅圈。9、患者所在村莊有/無露天堆積的人畜糞便。簡要評(píng)價(jià)患者居住環(huán)境（村莊、居民區(qū)）衛(wèi)生狀況 。四、密切接觸者調(diào)查登記表編號(hào)姓 名性別年齡關(guān)系最后接觸日期接 觸 方 式癥狀采 樣 記 錄同戶同院同餐同宿同伴采樣時(shí)間標(biāo)本名稱檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果五、檢驗(yàn)結(jié)果（大便、血清、咽拭子、皰疹液、腦或胸腔積液、尸檢標(biāo)本等）樣品名稱統(tǒng)一編號(hào)采樣日期檢驗(yàn)結(jié)果六、調(diào)查小結(jié)：調(diào)查單位 調(diào)查時(shí)間 年 月 日調(diào)查者簽名： 說明：1、填寫力求