康復(fù)醫(yī)療文書(shū)要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、兒童康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求1.納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書(shū),是指在我院兒童康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)過(guò)程中所形成的所有記錄,包括文字、符號(hào)、圖表、影像等資料。 2.本要求依據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件,并結(jié)合我院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)開(kāi)展情況制定而成。 3.康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書(shū)的基本要求:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。 4.本要求涉及的醫(yī)療文本包括:門(mén)診病歷及處方;住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑

2、單、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單、相關(guān)出院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書(shū)??祻?fù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科附件如康復(fù)專(zhuān)業(yè)評(píng)定(包括初期、中期、末期評(píng)定)與日??祻?fù)治療記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同意文書(shū)等同時(shí)納入本要求管理,作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評(píng)價(jià)、建檔收集。 5.規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的目的,在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全過(guò)程,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,促進(jìn)本專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)特色發(fā)展。6.相關(guān)醫(yī)療文書(shū)一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書(shū)寫(xiě)。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄。 7.在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間,康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄,標(biāo)準(zhǔn)與要

3、求參照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范并體現(xiàn)康復(fù)專(zhuān)業(yè)特色,由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。 8.我院康復(fù)醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評(píng)定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間,康復(fù)治療師要根據(jù)開(kāi)展的康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目(如PT、OT、ST等)進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)評(píng)定,評(píng)定結(jié)果均需有文字記錄;康復(fù)治療記錄同時(shí)由責(zé)任治療師按照病程進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)康復(fù)治療記錄規(guī)范與康復(fù)治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。主管治療師與科主任負(fù)責(zé)定期檢查相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,科室質(zhì)控小組定期對(duì)相關(guān)文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋。 9.康復(fù)醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對(duì)進(jìn)行質(zhì)控管理,并將相關(guān)要求醫(yī)療文書(shū)提交病案管理科。康

4、復(fù)專(zhuān)業(yè)評(píng)定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。 10.定期組織醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)及考核,由三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管治療師負(fù)責(zé)考核。未通過(guò)考核者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活動(dòng)。巨鹿縣醫(yī)院兒童康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分證明病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分,藥敏不填扣1分入院記錄一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫(xiě)正確a 姓名、年齡、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫(xiě),扣1分。b其他項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫(xiě)扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡(jiǎn)明,不超過(guò)20個(gè)字。一般不用診斷名稱(chēng)。a如用體征代主訴,而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b無(wú)近況描述扣0.5分。c. 時(shí)間不準(zhǔn)確扣

5、0.5分。現(xiàn)病史121)起病時(shí)間與誘因。(1分)2)主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述;伴隨病情,癥狀 與體征描述。(5分)3)有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。(1分)4)疾病發(fā)展情況,入院前診治經(jīng)過(guò)。(3分)5)一般情況(飲食、睡眠、二便等)。(0.5分)6) 記錄與本病雖無(wú)緊密關(guān)系,但需同時(shí)治療的疾病。(1.5分)a時(shí)間不準(zhǔn),無(wú)誘因各扣1分。b部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。 c疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d入院前曾就診如診斷無(wú)記錄扣0.5分,治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e同治病應(yīng)有主要病情與治療,太簡(jiǎn)單扣0.51.0分既往史31)既

6、往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。(1.5分)2)手術(shù)、外傷史,重要傳染病史,輸血史。(1.5分)3) 藥物過(guò)敏史必問(wèn)。a重要臟器疾病史如不具體扣0.51.0分。b藥物過(guò)敏史缺,扣2分;與首頁(yè)不一致,扣1分。c 手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè)人史21)個(gè)人史。(1分)2)發(fā)育史。(1分)a個(gè)人史包括出生前、出生時(shí)、出生后情況。 b發(fā)育史包括出生體重、抬頭、翻身、獨(dú)坐、爬行、站立、走路、認(rèn)人、說(shuō)話時(shí)間,缺一項(xiàng)扣0.5分。家族史11)與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似本病病史。2)直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。a如系遺傳疾

7、病,病史詢問(wèn)少于三代家族成員,扣0.5分。b 家族中有死亡者,死因未描述扣0.5分,父母必問(wèn),如未記扣0.5分,(年久確實(shí)不明者不扣分)。體格檢查91)項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確(2分)2)與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。(3分)3)專(zhuān)科檢查情況全面、正確、(4分)a頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺如扣2分。b 體表、腹腫塊應(yīng)圖示,缺扣0.5分c腫瘤或診斷需鑒別者應(yīng)查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié),缺相關(guān)區(qū)域扣1分d 專(zhuān)科檢查不全面酌情扣1-2分,應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5-3分。診斷31)有輔助檢查(實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等)結(jié)果(1分)2)初步診斷合理、主次分明、全面。(1分)3)有醫(yī)師簽名并注明日

8、期。(1分)a 輔助包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查,據(jù)病種不同而定。b 主要診斷以癥狀、體征待查代替診斷,扣2分c 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫(xiě)入院記錄,無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、簽名的超扣10分。病程記錄首次病程記錄51)入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出,邏輯性強(qiáng)。(1分)2)診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。(1分)3)病情評(píng)估切合實(shí)際、問(wèn)題小結(jié)簡(jiǎn)潔全面、康復(fù)目標(biāo)具體可行。4)診斷、診療計(jì)劃具體明確(1分)5)康復(fù)計(jì)劃全面具體。(1分)6)首次病程記錄患者入院8h內(nèi)完成。(1分)7)必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。a 如書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與住院志有嚴(yán)重不一致者扣2分b 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),此項(xiàng)不得分,扣5分c鑒別診斷2-3個(gè)d 診療計(jì)劃不全或不具體

9、扣1分上級(jí)醫(yī)師查房61)主管醫(yī)生對(duì)新病人、疑難病人及時(shí)查房。(2分)2)主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。(1分)3)每周必須有一次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房(1分)4)查房診療意見(jiàn)明確、具體,副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析(尤其首次),診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案(2分)a上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名各扣0.5分,扣至1.5分止b副高以上查房無(wú)診治分析扣1分,不明確或太簡(jiǎn)單扣0.5分c上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人冒簽,發(fā)現(xiàn)一處超扣5分d危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄,超扣10分e疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生查房、科室討論記錄,超扣10分備注:1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標(biāo)準(zhǔn)總分為100分;甲級(jí)

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