急診科評(píng)價(jià)細(xì)則

1、評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)急診科人 員*1.急診科人員相對(duì) 穩(wěn)定，正式編制員工 比例 50%固定醫(yī) 生比例75%固定 護(hù)士比例75%輪 轉(zhuǎn)時(shí)間6 各月；2.01.現(xiàn)場(chǎng)查閱急診科醫(yī)護(hù)專業(yè) 人員在編花名冊(cè)， 統(tǒng)計(jì)獨(dú)立排 班的醫(yī)生護(hù)士固疋與輪轉(zhuǎn)急 診科的人員比例， 檢查醫(yī)護(hù)人 員數(shù)量與功能任務(wù)是否匹配。1.四項(xiàng)指標(biāo)各分值 0.5,分別以此為標(biāo) 準(zhǔn)基數(shù)，每少 1%扣 0.02 分，至扣完為 止；輪轉(zhuǎn)w6/3月分 別扣 0.5/1.0 分.2.醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)資格達(dá) 100%2.02.在醫(yī)務(wù)科現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書；2.只要發(fā)現(xiàn) 1 人無醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書， 2.0 分 全部扣完；3.急診醫(yī)生資歷：

2、 等 同于與門診醫(yī)生資 歷， 急診搶救工作由 主治醫(yī)師以上（含） 主持或指導(dǎo)。1.03.現(xiàn)場(chǎng)檢查急診室獨(dú)立排班 人員資格。3.每發(fā)現(xiàn) 1 人不夠獨(dú) 立排班資格，扣 0.5 分，主治醫(yī)師以上職 稱的醫(yī)生V2/3 扣1.0 分。4.醫(yī)生護(hù)士當(dāng)年參 加急診醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)率50%2.04.統(tǒng)計(jì)當(dāng)年醫(yī)護(hù)人員參加市 級(jí)以上急診醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的 情況， 檢查人數(shù)比例 （查閱培 訓(xùn)證書和繼續(xù)教育學(xué)分登 記）。4.以 50%為標(biāo)準(zhǔn)基 數(shù)，每少 1%扣 0.5 分，扣完2 分為止；5.急診醫(yī)生專職專崗，配備合理；1.05.急診區(qū)域每班在崗急診醫(yī) 生（ICU 除外）5 名（日均 急診量每增加 50 人次，或急 診床位每

3、增加 10 張，增加 1 名醫(yī)生）；5.在崗急診醫(yī)生配 備每缺少 1 人扣 0.5 分；6.有合理的以患者 為基數(shù)的護(hù)士配比；2.06.護(hù)士 ： 患者的配備比例， 流 水 （分診和臨時(shí)觀察）為1:10，留觀（留觀室）為 1 :2，急診搶救室和監(jiān)護(hù)室為2.5 : 1；6.在崗急診護(hù)士配 備每缺少 1 人扣 0.5 分；急救設(shè) 備、藥品 和救護(hù)車1.急救設(shè)備和藥品 隨時(shí)處于備用狀態(tài)，完好率達(dá)100%包 括充足的個(gè)人防護(hù) 用品；3.02.現(xiàn)場(chǎng)檢查供氧設(shè)施、呼吸 機(jī)、吸引器、起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、 洗胃 機(jī)等急救設(shè)備是否處于完好 的備用狀態(tài)， 有無交班及維護(hù) 記錄， 基本急救藥品和個(gè)人防

4、護(hù)用品是否齊備；1.每發(fā)現(xiàn)1起缺陷 扣0.3分，至扣完 3 分為止；2.救護(hù)車隨時(shí)處于 備用狀態(tài)，院內(nèi)反應(yīng) 時(shí)間V60 秒鐘；2.02.模擬 1 個(gè)急救出車案例， 實(shí) 地考查院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間；2.以 60 秒鐘為標(biāo)準(zhǔn) 基數(shù)，每超過 1 秒鐘 扣0.05 分，至扣完 2 分為止；3.急診科醫(yī)護(hù)人員 能熟練使用各種搶 救設(shè)備， 合格率達(dá)100%2.03.現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)生護(hù)士各 1 名，實(shí)際操作使用上述搶救設(shè)備，考核是否熟練和正確。3.每發(fā)現(xiàn) 1 人操作不 合格扣 1.0 分。4.急診科基本設(shè)備 配置數(shù)量；3.04.上述搶救設(shè)備均須配置2臺(tái)（套）以上；4.種類或者數(shù)量每 缺少一臺(tái)搶救設(shè)備扣 1 分；急診制度

5、 管理1.加強(qiáng)急診質(zhì)量的 全程監(jiān)控與管理， 在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)限時(shí)完 成診治服務(wù)， 分層就 診；2.01.現(xiàn)場(chǎng)查看急危重患者到院 后是否能得到及時(shí)處理， 查閱 相關(guān)記錄本、 交接班及會(huì)診記 錄， 檢查分層就診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院流程；1.每發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)不達(dá)標(biāo) 扣0.5分， 至扣完2 分為止；2.執(zhí)行核心醫(yī)療制 度， 尤其是 24 小時(shí) 應(yīng)診制、首診負(fù)責(zé)制 和?？茣?huì)診制，落實(shí) 率達(dá) 100%身份識(shí)別和查對(duì)制度；2.02.現(xiàn)場(chǎng)抽查?？浦蛋噌t(yī)生是 否能在接到通知 10 分鐘內(nèi)趕 到現(xiàn)場(chǎng)；檢查同時(shí)使用至少 2 種身份識(shí)別方法進(jìn)行查對(duì) （包 括口頭醫(yī)囑、 危機(jī)值等）；2.考察外科復(fù)合傷 首診處理流程，每發(fā) 現(xiàn) 1

6、 例不達(dá)標(biāo)扣 0.5 分,至扣完2 分為止；3.加強(qiáng)急危重病人 的收住， 保持“綠色 通道”通暢； 建立常 見急危重癥的搶救 常規(guī)及流程；3.03.當(dāng)值醫(yī)師有權(quán)決定搶救費(fèi) 用的簽字和收住院， 相關(guān)科室 不得拒收和推諉病人； 查看創(chuàng) 傷、 急性冠脈綜合征、急性左 心衰竭、腦卒中、休克、昏迷、呼吸困難、嚴(yán)重心律失常、 心 博驟停、 急性中毒等十大危重 癥搶救流程及執(zhí)行情況；3.發(fā)現(xiàn) 1 例拒收和推 諉病人扣相關(guān)科室 1 分；管理制度不健全 或缺搶救流程/執(zhí)行 有缺陷扣0.5 分；“綠色通道”超目標(biāo)時(shí)限 1h 扣 0.5 分；4.醫(yī)療安全不良事 件報(bào)告系統(tǒng) （質(zhì)量安 全監(jiān)控系統(tǒng)）以及群 體性傷、病、

7、中毒的 報(bào)告和應(yīng)急；2.04.檢查報(bào)告登記及事件跟蹤，包括輸血及藥物不良反應(yīng)、導(dǎo) 管滑脫、壓瘡、跌倒等；4.無此制度、登記扣0.5 分或執(zhí)行不利每事件扣 0.5 分；5.質(zhì)控相關(guān)的統(tǒng)計(jì) 信息；2.05.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)： 急診死亡 例數(shù)/診療人數(shù)； 急診死亡 例數(shù)/搶救人數(shù)；分層救治 及分診比率；“綠色通道”Door to needle time 高危 病人滯留比率和時(shí)間 （綠色通 道適應(yīng)重患）；單病種質(zhì)量 監(jiān)控指標(biāo)；5.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每 缺少1 項(xiàng)扣 0.2 分，至扣完 2分為止；6.全程監(jiān)管診療質(zhì) 量持續(xù)改進(jìn)的措施；1.06.核查持續(xù)改進(jìn)的整改措施 及其記錄；6.缺整改措施、記錄扣 1.07.質(zhì)

8、控組織構(gòu)成/核 心制度的通曉率；1.07.包括主任護(hù)長(zhǎng)質(zhì)控員小組 構(gòu)建和工作記錄/抽查核心制7.架構(gòu)不全/缺記錄各扣 0.5，答不出 3/5度的知曉程度；項(xiàng)扣 1.0 分；8.崗位職責(zé)， 三級(jí)醫(yī) 師負(fù)責(zé)制履行情況；1.08.各班崗的設(shè)置與落實(shí)核查8.每發(fā)現(xiàn)一例錯(cuò)誤扣 0.5 分；9.診療規(guī)范執(zhí)行情況；2.09.現(xiàn)場(chǎng)抽查 4 例急診病人診 療規(guī)范執(zhí)行情況；9.每發(fā)現(xiàn)一例錯(cuò)誤扣 0.5 分10.傳染病報(bào)告制度 的執(zhí)行情況；1.010.現(xiàn)場(chǎng)檢查傳染病登記本和 疫情報(bào)告單；10.每漏報(bào)一例扣0.5 分；11.無菌操作和醫(yī)療 廢物的規(guī)范處置情 況；1.011.現(xiàn)場(chǎng)查看無菌操作及醫(yī)療 廢物處理流程11.每

9、項(xiàng)要素錯(cuò)誤扣0.2 分，至扣完為止。急診應(yīng)急 管理1.有院急救領(lǐng)導(dǎo)小 組和急救隊(duì)伍， 突發(fā) 公共衛(wèi)生事件醫(yī)療 救援應(yīng)急處理預(yù)案；三無病人管理、 無錢 病人管理的相關(guān)處 理預(yù)案；2.01.查閱醫(yī)務(wù)科、急診科的文件 資料；1.缺一項(xiàng)預(yù)案扣 1 分。 總扣分不超過 2 分。查對(duì)各類預(yù)案的 知曉率，一項(xiàng)未達(dá)到 要求的扣 0.5分。扣 完為止；2.救護(hù)車及司機(jī)歸 急診科直接管理和 調(diào)用；1.02.查院辦公室文件資料、 救護(hù) 車司機(jī)考勤；2.救護(hù)車或者司機(jī) 未歸急診科管理，扣1.0 分；3.加強(qiáng)急診質(zhì)量的 全程監(jiān)控與管理， 在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)限時(shí)完 成各項(xiàng)檢查服務(wù)；2.03.危重患者常規(guī)化驗(yàn)， 檢驗(yàn)窗 口接到

10、標(biāo)本后 5 分鐘內(nèi)出結(jié) 果；B 超、心電圖現(xiàn)場(chǎng)出結(jié)果；放射科接到申請(qǐng)單后， 20 分 鐘內(nèi)報(bào)告 X 光結(jié)果；急診藥房 24 小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)；3.查相關(guān)的輔助科 室，每發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)不達(dá) 標(biāo)扣0.5分， 至扣完 2分為止；4.院內(nèi)急診會(huì)診到 位迅速，到位時(shí)間w10 分鐘；2.04.現(xiàn)場(chǎng)抽查病房專科二線值 班醫(yī)生是否能在接到通知 10 分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)。 要求： 參 加急診會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)為住院 總醫(yī)師及以上人員；應(yīng)攜帶 會(huì)診區(qū)域沒有的、 必要的器 械；如果需要患者到其他區(qū)域進(jìn)行診查，應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師引 領(lǐng)；停留在急診區(qū)域內(nèi)的專 科歸屬的患者出現(xiàn)病情變化 時(shí)， 被呼叫的專科醫(yī)師 10 分 鐘內(nèi)到達(dá)；4.會(huì)診

11、醫(yī)師未在 10 分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，不 得分。未達(dá)到會(huì)診要 求，每項(xiàng)扣 0.5 分。 扣完為止；5.醫(yī)院指定業(yè)務(wù)副 院長(zhǎng)/醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)負(fù)責(zé) 協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，特別是急危重患者 的?？品至鳌＝?.05.查閱醫(yī)務(wù)科應(yīng)急預(yù)案和急 危重病人綠色通道預(yù)案， 抽查 預(yù)案中安排的應(yīng)急人員電話 是否暢通； 補(bǔ)崗人員 20 分鐘 內(nèi)是否到位；“綠色通道”相5.每缺少 1 個(gè)應(yīng)急預(yù) 案或者執(zhí)行有缺陷 各扣0.5 分； 不落實(shí) 相關(guān)備留床位?？聘骺?0.5 分；院、 科兩級(jí)應(yīng)急預(yù)案 及其急診補(bǔ)崗流程；關(guān)?？?（CCU/RICU/ICU 等） 備 留床位制度；急診留觀 管理1.落實(shí)急診病人留 觀制度，執(zhí)行率達(dá)100%1.0

12、1.檢查急診留觀病人的制度 執(zhí)行情況，值班醫(yī)生每班查房 不少于 2次、上級(jí)醫(yī)生不少于 1 次；考祭咼危重病人住院 率；1.每發(fā)現(xiàn) 1 例不達(dá)標(biāo)扣 0.2 分；2.急診留觀記錄書 寫率達(dá) 100% （重危 病人留觀病歷書寫率 100%；2.02.查閱當(dāng)月的急診留觀病人 登記本， 對(duì)照統(tǒng)計(jì)留觀記錄的 書寫比例情況；2.每發(fā)現(xiàn) 1 例未寫記 錄扣 0.5 分， 至扣完 2 分為止；3.急診留觀時(shí)間不 超過72 小時(shí)）;1.03.抽查 5 例急診留觀記錄， 計(jì) 算每例急診留觀時(shí)間。3.每發(fā)現(xiàn) 1 例不達(dá)標(biāo)扣 0.2 分；4.留觀指征合理比率80%1.04.留觀重癥 CD 型病例/病危/病重20%4.留

13、觀重癥 CD 型病 例/病危/病重20% 扣 0.5分，40 呀口1.0 分。急診搶救 醫(yī)療文書1.醫(yī)療文書中核心 制度的落實(shí)率達(dá)100%2.01.抽取急診搶救和死亡病歷/ 記錄， 檢查病歷中的核心制度 是否齊全、規(guī)范及落實(shí)情況；以及病情告知、病情演變、搶 救經(jīng)過、死亡時(shí)間（要具體到 時(shí)分）等記錄是否符合規(guī)范；1.核心制度不規(guī)范 或者缺項(xiàng)每例扣 0.2 分， 記錄不完善每條 扣 0.2， 至扣完 2 分 為止；2.設(shè)有危重癥診治 流程圖1.02.檢查前述十個(gè)危重癥搶救 流程圖上墻與否；2.每缺 1 個(gè)流程圖扣0.5 分；3.統(tǒng)一格式的急診 病歷，包括： 留觀記 錄和搶救記錄，書寫 質(zhì)量合格率達(dá)

14、100%2.03.抽查急診流通病歷，按衛(wèi)生 部2010 年 3 月頒布的病歷 書寫基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)檢查病歷 中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體 格檢查、輔助檢查、診斷、治 療、醫(yī)生簽名；3.至 4.病歷書寫中 發(fā)現(xiàn)輕度缺陷扣 0.1 分， 中度缺陷扣 0.3 分， 重度缺陷扣 0.5 分，可以累計(jì)扣分， 至扣完 3 分為止；4.急診搶救病人的 合理檢查、 合理治 療、 合理用藥；3.04.從上述病歷中繼續(xù)評(píng)價(jià)各 項(xiàng)輔助檢查是否及時(shí)、全面、必要；治療措施是否合理， 是 否符合醫(yī)療原則和規(guī)范； 診療 過程中用藥有無違反用藥原 則及劑量規(guī)定，藥名、劑型、 用法是否正確，書寫是否清楚；醫(yī)患溝通 充分1.病情告知書

15、簽署 率達(dá)100% （書面告 知率100%病患/家3.01.隨機(jī)抽查急診死亡病歷或 流通病歷，檢查病情告知書的 簽署情況；特別是實(shí)施任何介1.至 2.如果不達(dá)標(biāo)， 每發(fā)現(xiàn)未履行書面 簽署或者未口頭告屬簽署90）;入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前；知 1 例扣 0.5 分，至 扣完 3 分為止；2.初步病情口頭告知率達(dá) 100%2.02.現(xiàn)場(chǎng)抽查詢問剛就診完畢 的急診病人 5 名,檢查醫(yī)生是 否將初步病情向病人口頭告 知的情況；急救技術(shù) 考核1.急診科年平均急 危重癥搶救成功率 85%2.01.現(xiàn)場(chǎng)查危重病人搶救登記 本和信息科提供相關(guān)數(shù)據(jù)， 檢 查年平均急危重癥搶救成功 率；1.以 85%為標(biāo)準(zhǔn)基 數(shù)，每少

16、 1%扣 0.5 分，至扣完為止；2.“院內(nèi)常見急危重 癥搶救流程”考試合格率達(dá) 100%2.02.依據(jù)“深圳市疾病診療指 南”，個(gè)人抽簽其中一個(gè)搶救 流程進(jìn)行模擬操作考核，抽考 10%勺醫(yī)生（不足 10 人則抽考 1 名）；2.至 5.依據(jù)市急救 中心制定的“急救基 本技能和考核標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分（詳見附件）， 每一項(xiàng)技能操作凡 考核成績(jī)?cè)?85 分以 下為有缺陷，扣 0.5分； 成績(jī)?cè)?75 分以 下為嚴(yán)重缺陷，扣1.0 分；成績(jī)?cè)?60 分以下為不合格，本 項(xiàng)分值全部扣完（并 需補(bǔ)考）；3心肺復(fù)蘇的操作 考核合格率達(dá) 100%3.03.依據(jù) CPR 國際指南，考核基 礎(chǔ)生命支持的雙人法操作， 抽 考醫(yī)生與護(hù)士各 10 （不足 10 人則各抽考1 名）；4.氣管插管的操作 考核合格率達(dá) 100%3.04.考核經(jīng)口明視下氣管插管 的雙人法操作，抽