心臟臨時起搏術(shù)

1、臨床上可能需要進(jìn)行心臟臨時起搏的情形一般見于心肌缺血、藥物、手 術(shù)、感染等等原因所導(dǎo)致的一過性緩慢心律失常。這樣的心律失常往往在致病 原因消除或緩解之后即會消失或明顯改善，因此，一般選擇進(jìn)行臨時性的心臟 起搏術(shù)而非永久性起搏。對于某些初起的緩慢性心律失常，例如突發(fā)的竇性停 博房室阻滯，一般也傾向于先給予臨時起搏，同時查找病因并針對其進(jìn)行治 療，以期避免植入永久性起搏。臨時心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時 起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時的情況。絕大多數(shù)的臨時心臟起搏均采用 經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。一心臟臨時起搏系統(tǒng)的組成心臟臨時起搏系統(tǒng)

2、包括起搏電極導(dǎo)線和臨時起搏脈沖發(fā)生器。標(biāo)準(zhǔn)的起搏 電極導(dǎo)線均為雙極，包括心內(nèi)膜和心外膜兩種。心內(nèi)膜臨時起搏電極導(dǎo)線一般 選用組織生物相容性較好的材質(zhì)制造，頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知 和奪獲，尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連，其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜 接觸的部分為陰極，需插入脈沖發(fā)生器連接頭的陰極（一） xx。當(dāng)然，若無標(biāo)準(zhǔn)的臨時起搏導(dǎo)線或在電生理和射頻消融術(shù)后也可以選用四 極的心內(nèi)標(biāo)測電極導(dǎo)管代替二極的臨時起搏電極導(dǎo)線，前提是該四極導(dǎo)管的材 質(zhì)應(yīng)當(dāng)比較柔軟，以防止造成心臟破裂或穿孔，雖然此種情況極少發(fā)生。如果 使用四極導(dǎo)管，則只選用其遠(yuǎn)端的 2 個電極即可，其余的 2個電極應(yīng)當(dāng)妥善絕

3、 緣包裹，以防萬一外界電器經(jīng)過其漏電進(jìn)入心臟導(dǎo)致室顫。心外膜臨時起搏導(dǎo) 線一般由心臟外科醫(yī)生將其縫扎固定在心臟外膜表面，當(dāng)不再需要臨時起搏 時，則將其拔除或廢棄于心臟外膜原位。心臟臨時起搏的脈沖發(fā)生器包括單腔和雙腔兩種，均放置在體外。一般單 腔臨時起搏足以應(yīng)付臨床上絕大多數(shù)的臨時起搏需要。雖然理論上單腔起搏既可在心房也可在心室進(jìn)行，但臨床上出于電極固定的穩(wěn)定性以及房室阻滯風(fēng)險 的考慮，原則上應(yīng)該起搏電極放置在右心室內(nèi)，其首選位置在有X 線透視的情況下應(yīng)該是右心室心尖部，但也可以根據(jù)情況放置在右心室流出道或其他能夠 滿足起搏和感知需要的位點，尤其是床旁盲插的病例。某些情況下，可能需要 進(jìn)行雙腔起

4、搏，這樣的起搏模式能夠保持心臟的房室同步收縮，能最大限度地 改善心臟射血功能，這一般見于某些嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病伴有充血性心力衰竭 的心臟手術(shù)患者，需要由心臟外科醫(yī)生在術(shù)中縫扎心外膜起搏導(dǎo)線在心房和心 室外膜，在不需要臨時起搏后則拔除導(dǎo)線，但也可能因縫合和粘連的原因?qū)е?難以拔除，這時可以在嚴(yán)格消毒后剪斷導(dǎo)線，其殘端只好留置在心外膜原位， 但應(yīng)該注意觀察是否有并發(fā)癥或意外發(fā)生。起搏電極放置時間一般不超過 4xx二心臟臨時起搏的適應(yīng)癥 臨床上臨時起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時起搏的 適應(yīng)癥主要見于如下情況：1. 急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或 三

5、度房室阻滯。2心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時的長RR間期等。3藥物（主要有 憐受體阻滯劑、洋地黃、I類和皿類抗心律失常等等）所 致的心動過緩。4. 心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯， 將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5. 電解質(zhì)紊亂引起的心動過緩。6. 具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實施者。7. 需要更換永久性起搏器時發(fā)現(xiàn)患者有其起搏依賴的情況。8. 無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性 或室性心動過速，需要臨時采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。三臨時心臟起搏器的植入方法【材料】進(jìn)行心臟臨時起搏所需要的

6、材料所選擇的模式而不同，鑒于絕大多數(shù)情況 下是采用經(jīng)靜脈內(nèi)膜起搏，要進(jìn)行經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時起搏術(shù)，需要準(zhǔn)備：心電圖或監(jiān)測儀、除顫器、急救藥品、脈沖發(fā)生器、起搏電極、5F或6F動脈鞘管（帶導(dǎo)引鋼絲）一次性靜脈穿刺包?！静僮鞣椒ā?. 靜脈穿刺一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插 入靜脈并將臨時起搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約25cm、股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.51cm 處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈。患者應(yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點一般應(yīng)該選在鎖骨中線外 鎖骨下 2cm 處，盡量靠外。2. 放置電極穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘

7、管，然后通過鞘管將臨時起搏電極或 4 極電生理檢查用電極送至右心室心尖部 或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出 道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接，近端電 極與正極相連。3. 電極位置的確定和起搏 QUE值的測定臨時起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過QUE值來定位，尤其是床旁盲插時。臨時起搏QUE值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時大于 60次/分，則以高 于患者自身心率 10 次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪 獲心室為止，

8、能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏 QUE值，通常要求低于IV。 在測定出起搏QUE值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為 QUE值電壓的2.5倍以上，一般而言，如果測定1mV輸出仍然能夠保證完全奪獲，則將 工作輸出設(shè)置為 5mA 應(yīng)當(dāng)足夠。4. 電極的固定留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘 管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端 帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電 極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約 20cm的部分盤繞后 以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時起搏器的聯(lián)接 頭部分

9、最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。四并發(fā)癥和術(shù)后注意事項 臨時起搏術(shù)的并發(fā)癥主要取決與術(shù)者術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時間的長短 及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等因素?！酒鸩盘枂适Z獲】為臨時起搏最常見并發(fā)癥，主要見于電極，包括微移位，對于心外膜起搏 則主要因為局部纖維化和炎性反應(yīng)所致的 QUE值升高。通過股靜脈植入電極和 心外膜臨時起搏的后期更容易發(fā)生。心電圖表示為起搏信號喪失奪獲，也可以 是部分喪失奪獲。解決的辦法首選增大起搏輸出電壓，尤其是心外膜臨時起搏 （因為幾乎不能重新調(diào)整位置），如無效則需要調(diào)整起搏電極位置，最簡單的 辦法就是在消毒局部鞘管、電極及皮膚之后將起搏電極送入約12cm,必要時也可

10、以稍稍轉(zhuǎn)動電極，之后再次測定 QUE值直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如無效，則最好在 X線透視下重新調(diào)整電極位置。【穿刺及血栓】此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)歷有關(guān)。主要 :氣胸、血胸、皮下血腫、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率相對較高。股靜脈穿刺則相對容易 伴發(fā)靜脈血栓。事實上，在留置臨時起搏電極期間究竟有多少患者會發(fā)生血栓 目前尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對于永久起搏術(shù)的相關(guān)研究提示其靜脈血栓形成的發(fā)生 率可以高于 30%，這提示在留置電極期間應(yīng)該注意抗凝，在拔除電極時應(yīng)注意 血栓栓塞事件的可能性。【感染】穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時間過長均可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制

11、。臨時起搏導(dǎo)管一般 留置時間最好不超過兩周。【膈肌穿刺】因?qū)Ч茈姌O插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致，以及起搏電流過大所 致。患者可覺腹部跳動超聲心動圖也可以有幫助。五注意事項對于安置了臨時心臟起搏系統(tǒng)的患者，應(yīng)注意：1.搬動患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2. 因外科手術(shù)而保護(hù)性起搏者在手術(shù)中應(yīng)盡量不連續(xù)使用電灼，以免導(dǎo)致起 搏系統(tǒng)誤感知，也可以設(shè)置為非同步心臟起搏。3高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏 QUE值導(dǎo)致喪失奪獲；反之， 缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏 QUE值，從而可誘發(fā)心室顫動。六急救處理1 行床邊緊急臨時起搏安置術(shù)，對患者來說時間就是生命，立即進(jìn)行持續(xù)心 電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密

12、觀察心臟情況，如出現(xiàn)阿 -斯綜合征，立即進(jìn)行心前區(qū)扣擊及胸外 心臟按壓搶救。2 立即用 Y 型留置針建立兩條靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給藥，并使用輸 液泵嚴(yán)格控制輸液速度，尤其是阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因等急救藥 物。并密切觀察藥物的作用和不良反應(yīng)。3 立即給予持續(xù)氧氣吸入，以改善心臟缺血、缺氧。4 第一時間備齊臨時起搏器、穿刺導(dǎo)管、深靜脈穿刺包、無菌手套、肝素稀 釋液和 2%利多卡因等緊急臨時起搏安置術(shù)的用物用藥，并調(diào)試好起搏器的各項 功能狀態(tài)；同時備好急救物品如除顫儀、吸引器以及備齊急救藥品 （腎上腺素、 阿托品、可達(dá)龍、多巴胺等 ），以備隨時搶救使用。七安裝臨時起搏器的護(hù)理配合1 做

13、好病人及家屬心理護(hù)理，消除其心理障礙，積極配合操作；對昏迷或意 識不清患者向家屬作好術(shù)前告知制度。在安裝過程中，及時正確地傳遞所需用 物，嚴(yán)密觀察患者的意識、面色、心率心律、血壓、呼吸及血氧飽和度等變 化；描記術(shù)前、術(shù)后心電圖變化，觀察出現(xiàn)室早或室速時，立即報告術(shù)者，調(diào) 整電極位置，及時杜絕更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生 （如室顫 ）。起搏電極到位后，連接好 臨時起搏器，調(diào)整起搏參數(shù)；起搏電壓、起搏頻率、感知敏感度 2 妥善固定臨 時心臟起搏器：清醒患者安裝起搏器 24h 內(nèi)保持臥位，限制活動，協(xié)助各項生活護(hù)理；昏迷患者68h內(nèi)不搬動病人，避免大動作搬動發(fā)生出血或電極移位。每班記錄 起搏器導(dǎo)管外露刻度、起

14、搏電壓電流、起搏心率、輸出功率、靈敏度，密切觀 察起搏各參數(shù)，以判斷有無發(fā)生移位、變化，嚴(yán)格做好交接班制度。八臨床監(jiān)測護(hù)理1.嚴(yán)密監(jiān)測起搏信號：持續(xù)監(jiān)測心電變化，注意觀察心率、心律及起搏器感知與起搏情況，若發(fā) 現(xiàn)無起搏信號或起搏器帶動不良，應(yīng)及時查看病人體位，使病人迅速保持左側(cè) 臥位。若仍無改善，則應(yīng)檢查起搏器電池、起搏器工作是否正常，起搏參數(shù)設(shè) 置是否恰當(dāng)，同時及時報告醫(yī)生進(jìn)一步采取措施。2 .并發(fā)癥的觀察護(hù)理：要密切監(jiān)測血壓、體溫、呼吸等變化，經(jīng)常詢問病人有無胸悶、胸痛、頭 暈、乏力等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)心臟穿孔、氣胸、栓塞、感染、出血、惡性心 律失常等并發(fā)癥。盡管鎖骨下穿刺感染發(fā)生率較股靜脈為低，但仍需密切觀察 穿刺點皮膚表面有無紅、腫、熱、痛和波動感 （積血 ）等，敷料浸濕后及時更換， 應(yīng)用抗生素3 5d。3 安全起搏的注意事項：臨時起搏器是一個低阻抗，直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小電流通過電極 即可引起電擊或發(fā)生室顫。所以在護(hù)理過程必須注意：嚴(yán)格避免臨時起搏電極