合理用藥之我見-2019年文檔

1、合理用藥之我見藥物治療是治療疾病的最基本手段，而用藥的合理性是治療成敗的關鍵， 因此評價用藥的合理性，便成為臨床藥學的重要學術課題。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥學的迅猛發(fā)展，每年大量的新藥投入臨床， 加之人們對健康醫(yī)療保健的需求也越來越高， 使合理 用藥的問題日益突出， 成為社會普遍關注的焦點、熱點之一。1 合理用藥的概念1985 年， 內羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要 求是：對癥開藥， 供藥及時， 價格低廉， 配藥準確， 以及劑 量、給藥間隔和時間均正確無誤， 藥品必須有效， 質量合格， 安全無害。1987年，WHO在此基礎上提出了合理用藥的標準：處方 的藥應為適宜的藥物。在適宜的時間，以公眾能支

2、付的價格保證藥物供應。正確的調劑處方。以準確的劑量、正確的用 法和用藥日數(shù)服用藥物。確保藥物質量安全有效。目前尚無一個公認明確的合理用藥定義， 絕對合理用藥也 是難以達到的， 一般所指的合理用藥只是相對的， 當今比較公 認的合理用藥是指包含安全、有效、經(jīng)濟等三個基本要素。2 合理用藥如何把握合理用藥涉及到兩個方面， 一是醫(yī)務工作者， 即醫(yī)師正確選 用藥品，護士正確給藥， 藥師正確調劑并向患者解釋藥品的用法； 二是患者是否依從指導， 正確合理用藥。 作者的體會是要從以下 幾個方面來把握。2. 1 選用合理的藥物 這里所指的合理是要結合臨床診斷 來看， 在明確診斷的基礎上， 臨床醫(yī)師對于疾病的特點

3、應有充 分的了解， 掌握該疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及可能的變化趨 勢， 選擇針對性強、療效高、副作用小的藥物。藥師調劑處方 時也要求做到“四查十對”， 其中之一就是查用藥合理性， 對 臨床診斷。拿平時不合理用藥現(xiàn)象比較突出的抗菌藥物來說吧， 藥物的選用合理與否須結合病原學檢查結果來判斷， 比如說， 痰菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌， 選藥時就必須選擇抗菌譜能覆蓋銅 綠假單胞菌的藥物， 如頭孢他定， 頭孢哌酮等等， 此時若選 擇頭孢唑啉則為不合理選藥， 因為后者對銅綠假單胞菌無活性。 再比如說培養(yǎng)出嗜麥芽窄食假單胞菌， 就不能選擇亞胺培南西 斯他丁鈉， 原因就是該菌對后者天然耐藥。當然， 這都是建立 在病

4、原學檢查結果陽性的基礎上， 選藥顯而易見不存在難度。 我們都知道， 由于種種原因， 各大醫(yī)院病原學標本培養(yǎng)陽性率 并不是很高， 這其中有一部分可能不存在細菌感染， 但是也有 相當一部分臨床感染指征明確但是致病菌不明確， 這就需要根 據(jù)患者臨床癥狀來判斷可能的致病菌， 必要時還需要結合當?shù)?病原菌流行趨勢來做綜合分析， 這需要醫(yī)師具有相當豐富的臨 床經(jīng)驗， 根據(jù)患者疾病特點合理選藥， 而不是盲目的應用廣譜 抗菌藥物。再舉個處方的例子， 如處方診斷為肺結核， 開具藥 物為硝苯地平緩釋片， 我們知道硝苯地平緩釋片用于各種類型 的高血壓及心絞痛， 并非結核病用藥， 和臨床診斷不相符， 也 屬于選藥不適

5、宜。2. 2 合理的用藥劑量 不同劑量的藥物產(chǎn)生的作用是不同 的。通常在一定范圍內劑量越大， 藥物在體內濃度越高， 作用 也越強， 但超過極量則可引起毒性反應。有的藥物可在不同劑 量下產(chǎn)生不同性質的作用。如阿托品在逐漸增加劑量時， 可依 次出現(xiàn)心悸、散瞳、面部潮紅、興奮躁動、神經(jīng)錯亂等效應。確 定所用藥物的劑量時， 應根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等 生理病理狀況， 參考所選藥物的藥效、藥動學參數(shù)及特點慎重 行事。對于安全范圍比較寬的藥物來說， 藥物劑量范圍也較寬。 如左氧氟沙星， 若 0.2 g ， q.d. 給藥， 給藥劑量不足， 極易 產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求， 成人每日 0.4 g ，

6、 分兩次靜脈滴 注， 或者依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)， 氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗 菌藥物， 可將 1 日劑量 1 次給予， 抗菌效果更好， 并避免產(chǎn) 生耐藥性。2. 3 合理的用藥途徑 每種藥物都有其相適應的劑型用于 不同途徑給藥以產(chǎn)生理想的藥效， 同一藥物的不同制劑也會引 起不同的藥物效應。一般注射藥物比口服吸收快， 作用往往較 為顯著。在口服制劑中溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。此外， 有的藥物給藥途徑不同， 可出現(xiàn)不同的作用， 如硫酸鎂內服導 瀉， 肌內注射或靜脈滴注則有鎮(zhèn)靜、 抗驚厥及降低顱內壓作用， 外敷則可以消腫。如腺苷鈷胺， 該藥是維生素 B12 的活性輔酶 形式之一。靜脈注射容易引起過

7、敏性休克等不良反應， 應肌內 注射給藥。2. 4 合理的用藥頻次 用藥頻次也就是單位時間段內的用 藥次數(shù)， 這和藥物在體內的代謝消除有著密不可分的關系， 應 根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定， 不同的藥物用藥頻次不 盡相同。對半衰期短的藥物， 給藥次數(shù)相應增加；對于消除慢、 毒性大的藥物， 應規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒?、腎功能減 低時， 應適當減少給藥次數(shù)， 以防止蓄積中毒。這在藥品說明 書里都有著詳細的描述。如青霉素在體內代謝消除快， 需要每 日24次用藥，才能保證體內血藥濃度相對平穩(wěn)的處于最低抑 菌濃度以上， 也就是保證了殺菌效果。再如頭孢曲松鈉， 它的 代謝消除較慢，屬于B-內酰胺類藥

8、物中半衰期最長的品種， 每 日一次用藥即可。這就要求我們在用藥前詳細閱讀藥品說明書， 嚴格按照說明書的要求給藥，2. 5 合理的用藥時間 這屬于時辰藥理學的范疇。指的是人 體內生物節(jié)律變化對藥物作用的影響， 主要表現(xiàn)在時間藥物效 應、時間毒理和時間藥物代謝方面。即同一種藥物、同一劑量， 在一天中的不同時間服用， 其療效和毒性可能相差幾倍， 臨床 用藥若能依據(jù)人體的生物節(jié)律和藥物作用的時辰節(jié)律來選擇最 佳用藥時間、確定給藥方案， 既可提高療效， 還可減少藥物用 量， 并最大限度的減少藥物不良反應的發(fā)生。時辰藥理學的研究結果提示：任何藥物都采取固定的每日幾次的用法不盡合理， 應根據(jù)機體對藥物反應的

9、節(jié)律性等因素來制定最佳的給藥時間， 真正做到按“時”給藥。如晚上服用長效B受體阻斷劑可以在不影響整體血壓控制的同時， 更有效降低清晨血壓。而清晨服 用利尿劑， 則有助于減少起夜次數(shù)， 避免夜間排尿過多， 影 響休息和睡眠， 故呋塞米在上午 10 時服用利尿作用最強。 由于 膽固醇主要在夜間合成， 故夜間服用他汀類降血脂藥比白天更 加有效。再如多數(shù)平喘藥宜于臨睡前服用，因為凌晨02時是哮喘者對乙酰膽堿和組胺反應最為敏感的時間，即哮喘的高發(fā)時間。人體糖皮質激素的分泌呈晝夜節(jié)律性變化， 分泌高峰一 般在清晨 7 8 時， 所以服用糖皮質激素類藥物時可于清晨 7 8時給藥。2. 6 良好的用藥依從性

10、用藥依從性就是指患者能夠遵守 醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護人員和藥師對其治療用藥方面 的指導， 反之就是不依從。良好的用藥依從性是治療成功的保 障， 否則， 無論治療方案多么完善， 得不到正確實施， 治療 只能以失敗告終。如有的患者對慢性病不能堅持長期用藥，自覺情況改善隨意停藥， 導致病情遷延?；蛴械幕颊哒J為癥狀改 善不明顯擅自加大藥量， 可發(fā)生藥物中毒事件。住院患者用藥 有醫(yī)護人員全程監(jiān)護， 門診患者則不同， 所以提高門診患者的 用藥依從性很重要， 這就要求醫(yī)師簡化治療方案， 藥師做好用 藥咨詢， 加強用藥指導， 通過宣傳教育讓患者自覺提高依從性。3 結論綜上所述， 合理用藥是一個多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程， 需要醫(yī)師、 護士、藥師、患者的共