中心靜脈營養(yǎng)引起的導管性敗血癥

1、            吳海福許劍民靳大勇吳肇漢 摘要目的：了解導管性敗血癥(CRS)的菌群變遷及藥敏情況，以及可能導致CRS的危險因素。方法：對1993年2月至1997年12月期間在上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院外科發(fā)生中心靜脈營養(yǎng)導管性敗血癥的39例病人作回顧性調(diào)查分析。結(jié)果：提示CRS最常見的病原體是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。大多數(shù)細菌均有較高程度的耐藥性，革蘭陽性球菌對去甲萬古霉素的敏感率達90.9%，革蘭陰性桿

2、菌對阿米卡星及頭孢他啶的敏感率分別為54.2%和52.1%。結(jié)論：可能導致CRS的危險因素為：皮膚有破損；氣管切開術(shù)；合并有感染性疾病者；嚴重的原發(fā)??；急性胰腺炎。CRS的有效處理方法是拔除感染的導管。去甲萬古霉素和(或)阿米卡星可作為治療CRS的首選用藥。 關(guān)鍵詞中心靜脈營養(yǎng)導管性敗血癥 中圖法分類號R459.3 Catheter-related sepsis secondary to central venous nutrition Wu Haifu,Xu Jianming,Jin Dayong,et al Department of Surgery,Zhongshan Hospital,

3、 Shanghai Medical University(Shanghai,200032) AbstractObjectives:To study bacterial change and drug sensitivity of catheter-related sepsis(CRS),and possible risk factors which cause CRS.Methods:Between February 1993 and December 1997,39 patients with central venous nutrition CRS were studied retrosp

4、ectively at our hospital.Results:The most common organisms were staphylococcus aureus and staphylococcus epidermidis.The bacteremic pathogens isolated in this study demonstrated a marked pattern of antibiotic resistance,Gram-positive coccis were sensitive to vancomycin with a sensitivity rate of 91.

5、5%,gram-negative bacillis were sensitive to amikacin and ceftazidine with sensitivity rate of 54.2% and 52.1% respectively.Conclusions:Possible risk factors which cause CRS:Breakdown of skin integrity;Tracheotomy;Preexisting infection(urinary of respiratory tract,peritoneal cavity,wound,etc);severe

6、underlying illnesses(all intensive care unit patients);acute pancreatitis.The effective treatment of catheter-related sepsis is removal of infected catheters.Vancomycin or/and amikacin may be first chosen to treat CRS. Key wordsCentral venous nutritionCatheter-related sepsis 近10年來，我國腸外營養(yǎng)(PN)取得了巨大進展，

7、已在臨床上得到廣泛應用。由于有了專門的營養(yǎng)治療小組，腸外營養(yǎng)引起的技術(shù)性及代謝性并發(fā)癥已逐漸減少1。然而經(jīng)中心靜脈實施營養(yǎng)支持所引起的導管性敗血癥(catheter-related sepsis,CRS)，仍然是臨床醫(yī)師感到棘手的嚴重并發(fā)癥。本文對我院近5年來發(fā)生的CRS作回顧性調(diào)查分析，重點是了解CRS的菌群變遷及藥敏情況，以及可能導致CRS的危險因素，旨在為今后的臨床應用提出針對性建議，更好地預防及處理CRS。 1臨床資料和方法 1.1病例選擇1993年2月至1997年12月期間，上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院外科有39例病人發(fā)生了中心靜脈營養(yǎng)導管性敗血癥，作為本組研究對象。其中男21例，女18例；

8、平均年齡51歲。原發(fā)疾病為急性壞死性胰腺炎10例，消化道腫瘤8例，消化管瘺6例，短腸綜合征2例，其他13例。 1.2藥敏試驗采用新型的HZ-微量稀釋法細菌藥敏測試技術(shù)，藥敏板GNB-1和GPC-1型含12種臨床常用抗生素，共有68檔濃度。檢驗結(jié)果分別列出12種抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)，并附敏感標準和各藥物的藥代動力學特征。 1.3本組導管性敗血癥的診斷標準有感染癥狀并伴導管培養(yǎng)陽性，當拔除中心靜脈導管后敗血癥即得到控制者或經(jīng)抗生素治療后得到控制者2。有高熱，拔除中心靜脈導管后體溫很快恢復正常，但導管頭培養(yǎng)陰性，臨床上仍應考慮已有導管性敗血癥存在。因本文重點是討論中心靜脈導管培養(yǎng)陽性者的

9、菌群變遷及藥敏情況，故這些病例未列入本研究。 2結(jié)果 本組感染多發(fā)生在置管4天以后，以置管后的12周內(nèi)發(fā)生導管性敗血癥的機率最高。CRS的典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)的寒顫和高熱，體溫平均高達39.5?？砂橛邢腊Y狀，如惡心、嘔吐等，于導管皮下隧道附近偶可見紅斑、硬結(jié)、觸痛或化膿。 本組39例病人的44根導管培養(yǎng)陽性，其中4例23次導管培養(yǎng)陽性。39例導管培養(yǎng)陽性的敗血癥病人中11例中心靜脈導管拔除后體溫并無下降，隨后經(jīng)膿液、痰液或尿液的培養(yǎng)被證明同時存在其他原因引起的敗血癥，如腹腔感染、肺炎或尿路感染。此11例我們將其歸類于繼發(fā)性CRS。其余28例屬原發(fā)性CRS病人，其中7例在導管拔除23天后體溫降

10、至正常，2例拔管后根據(jù)導管細菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素后感染得到控制。其余19例均在拔管次日體溫降至正常。本組有26例病人伴有皮膚破損，如造口、外瘺口、切口或氣管切開感染。 表1示靜脈導管頭細菌培養(yǎng)的病原體分布情況。引起CRS最常見的病原體是金黃色葡萄球菌，占15.1%；其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌和微球菌，各占9.4%，真菌占13%。44根導管培養(yǎng)出53株病原體，其中9根導管(23.1%)為雙重病原體感染。 表1靜脈導管病源體分布 Tab. 1Bacteriology of intravenous catheter 病原種類 名稱 菌株數(shù)量 構(gòu)成% 革蘭陽性球菌 金

11、黃色葡萄球菌 8 15.1 表皮葡萄球菌 5 9.4 微球菌 5 9.4 腸球菌 3 5.7 堅忍鏈球菌 1 1.9 革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 大腸桿菌 3 5.7 陰溝桿菌 5 9.4 非發(fā)酵菌 綠膿桿菌 2 3.8 其他假單胞菌 1 1.9 硝酸鹽陰性桿菌 5 9.4 多形模仿桿菌 2 3.8 鮑曼不動桿菌 5 9.4 嗜麥芽黃單胞菌 1 1.9 真菌 念珠菌 2 3.8 酵母菌 3 9.4 類酵母菌 2 3.8 合計 53 100.0 表2示24株(45.5%)革蘭陰性桿菌藥敏測試結(jié)果，其中陰溝腸桿菌耐藥性最強，12種抗生素敏感率均低于50%(敏感率<50%為耐藥)；其次為大腸桿菌及

12、硝酸鹽陰性桿菌，前者僅頭孢他啶敏感(敏感率為100%)，后者僅阿米卡星敏感(敏感率為70%)，鮑曼不動桿菌對妥布霉素、阿米卡星及頭孢他啶的敏感率>50%?？傮w革蘭陰性桿菌對阿米卡星及頭孢他啶的敏感率分別為54.2%和52.1%，對其他10種抗生素均有較高的耐藥性。                  表224株革蘭陰性桿菌藥敏測試結(jié)果敏感率(%) Tab. 2Results of drug sensitivity trial in

13、24 gram-negative bacillissensitivity rate(%) 菌種 受試 菌種 環(huán)丙 沙星 慶大 霉素 妥布 霉素 阿米 卡星 氯霉 素 氨芐 西林 哌拉西 林鈉 頭孢唑 林鈉 頭孢呋 辛鈉 頭孢哌 酮鈉 頭孢 他啶 頭孢曲 松鈉 大腸桿菌 3 0 0 0 1/3 0 0 0 0 0.5/3 0 3/3 1/3 陰溝腸桿菌 5 40.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20.0 0 綠膿桿菌 2 2/2 1/2 1/2 1/2 0 0 1/2 0 0 1/2 1.5/2 1/2 其他假單胞菌 1 0 0 0 1/1 0 0 0 0 0 0 1/1 0 硝酸鹽陰性

14、桿菌 5 30 0 20 70 20 0 20 0 0 0 30 20 多形模仿菌 2 2/2 1/2 1/2 1/2 0 1/2 1/2 1/2 1/2 0.5/2 1/2 1/2 鮑曼不動桿菌 5 0 0 100.0 90.0 0 0 0 0 0 0 50.0 0 嗜麥芽黃單胞菌 1 0 0 0 0 1/1 0 0 0 0 0 1/1 0 腸桿菌科細菌 8 25.0 0 0 12.5 0 0 0 0 6.3 0 50.0 12.5 非發(fā)酵菌群 16 34.4 12.5 50.0 75.0 12.5 6.3 18.8 6.3 6.3 9.4 53.1 18.8 合計 24 31.3 8.3

15、33.3 54.2 8.3 4.2 12.5 4.2 6.3 6.3 52.1 16.7 受試菌株3，用敏感菌株/受試菌株表示 表3示22株(41.5%)革蘭陽性球菌藥敏測試結(jié)果，金黃色葡萄球菌和腸球菌對青霉素完全耐藥，去甲萬古霉素最敏感，表皮葡萄球菌對大多數(shù)抗生素敏感?？傮w革蘭陽性球菌對去甲萬古霉素及利福平敏感率>50%，其中對去甲萬古霉素敏感率達90.9%，對青霉素、林可霉素、苯唑西林鈉、慶大霉素、紅霉素及復方磺胺甲?唑高度耐藥。 表322株革蘭陽性球菌藥敏測試結(jié)果敏感率(%) Tab. 3Results of drug sensitivity trial in 22 gram-po

16、sitive coccissensitivity rate(%) 菌種 受試 菌種 環(huán)丙 沙星 慶大 霉素 紅霉 素 林可 霉素 氯霉 素 青霉 素 苯唑西 林鈉 頭孢 噻吩 頭孢 唑林 去甲萬 古霉素 利福 平 復方磺胺 甲?唑 金黃色葡萄球菌 8 37.5 0 6.3 0 62.5 0 0 6.3 0 100.0 87.5 37.5 表皮葡萄球菌 5 60.0 60.0 80.0 20.0 40.0 20.0 20.0 60.0 60.0 80.0 60.0 0 微球菌 5 20.0 40.0 30.0 40.0 20.0 10.0 20.0 60.0 40.0 80.0 70.0 20.

17、0 腸球菌 3 1/3 0 0 0 1/3 0 0 1/3 1/3 3/3 1/3 0 堅忍鏈球菌 1 0.5/1 0 0 0 0 0 0 0.5/1 0.5/1 1/1 0.5/1 0 合計 22 38.6 22.7 27.3 13.6 40.9 6.8 9.1 36.4 29.6 90.9 68.2 18.2 受試菌株3，用敏感菌株/受試菌株表示 3討論 本組病人大多患嚴重疾病，常需ICU監(jiān)護，病人常伴有長期禁食及處于高分解代謝狀態(tài)，極易導致營養(yǎng)不良，故需行中心靜脈營養(yǎng)支持。由于營養(yǎng)液中的糖、脂肪及其他營養(yǎng)成分成為細菌繁殖的良好環(huán)境，加之病人因營養(yǎng)不良抵抗力下降，因而稍有疏忽就有可能發(fā)生C

18、RS。39例CRS病人中26例伴有切口感染、氣管切開或皮膚破損，如造瘺口、外瘺口等。這些傷口內(nèi)細菌極易遷移至中心靜脈插管處，增加CRS的機會。臨床資料顯示本組有10例病人患急性壞死性胰腺炎(ANP)，由于病程長，而體內(nèi)又常存在感染灶，故在長期使用抗生素后容易導致耐藥菌的產(chǎn)生，該類病人亦極易發(fā)生CRS。本組另有11例系腹腔感染、肺炎或尿路感染等引起的敗血癥者，導管培養(yǎng)雖陽性，但拔管后體溫并不下降，需經(jīng)抗生素治療后感染才得到控制。我們分析這些病人的原發(fā)感染灶是在腹腔、肺或尿路，中心靜脈導管上的細菌存在是繼發(fā)的。導管在靜脈內(nèi)成為異物，表面常被血漿或組織蛋白所包繞，為細菌的粘附創(chuàng)造了條件3，此時由原發(fā)

19、灶引起的敗血癥，血內(nèi)細菌可粘附在靜脈導管上，繼而生長繁殖，成為繼發(fā)性CRS。我們的資料提示，可能導致這種CRS的危險因素是：皮膚有破損，如造口、外瘺口等；氣管切開術(shù)；合并有感染性疾病者，如尿路、腹腔、肺部或傷口感染；嚴重的潛在性疾病，如ICU的病人；急性胰腺炎。如臨床上遇到這類病人應加強導管護理，以減少CRS的發(fā)生。 目前，由于臨床上抗菌藥物應用較為混亂，以致致病菌群有較大變遷，耐藥菌株迅速增多，這些都嚴重影響了院內(nèi)導管性感染的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。本組資料顯示，引起院內(nèi)CRS最常見的病原體是金黃色葡萄球菌；其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。與吳肇光、吳肇漢等譯

20、著的外科營養(yǎng)一書中提及的CRS病原體分布相比4，大腸桿菌有下降趨勢，而鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌和微球菌有上升趨勢。而且發(fā)現(xiàn)靜脈導管出現(xiàn)雙重病原體感染，其發(fā)生率高達23.1%。 院內(nèi)導管性感染的病原體藥敏測試結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌均有較高程度的耐藥性。12種抗生素對22株革蘭陽性球菌藥敏測試結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌及腸球菌對青霉素完全耐藥，除表皮葡萄球菌外，革蘭陽性球菌對慶大霉素、紅霉素、林可霉素、磺胺、苯唑西林鈉及頭孢唑林鈉耐藥性很高。去甲萬古霉素則對革蘭陽性球菌有良好的抗菌作用；其次為利福平。12種抗生素對24株革蘭陰性桿菌藥敏測試結(jié)果顯示，阿米卡星及頭孢他啶對革蘭陰性桿菌的殺菌率>50%。這些資料為臨床選用抗生素具有很好的參考價值。 本組資料顯示，所有的原發(fā)性CRS在拔管4天后均得到控制，提示拔管是一種處理CRS的有效方法，其中67.9%的病人，拔除導管次日體溫便降至正常，說明CRS病人一般在拔管后不必使用抗生素即可治愈。然而約有1/4的病人在拔管后體溫仍然較高，經(jīng)過抗生素治療23天后體溫才降至正常。這類病人中3/4是葡萄球菌性感染。據(jù)此，我們認為在尚未獲得