外科學(xué)病例分析題

1、【病例分析題】45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸 形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫 脹，肘后=1關(guān)系存在.上臂明顯縮短畸形。因 病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷 ？為排除合并損傷需 要著重進(jìn)行哪些物理檢查 ？答案：病人存在伸直型肱骨牌上骨折。鑒別要 點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變， 彈性固定；屈曲型肱骨牌上骨折：多為肘關(guān) 節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢 查：前臂模神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查， 需作伸腕檢查撓神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中 神經(jīng)是否損傷；撓動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解 肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、撓動(dòng) 脈搏動(dòng)，了解有無(wú)撓

2、動(dòng)脈損傷?！静±治觥? . 35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔 下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體：胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力。級(jí)，為軟癱，無(wú)感覺(jué)存在，損傷平面下無(wú)反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為 31。問(wèn)：患者 目前脊髓損傷程度皿需要哪些檢查？主要治療 方案是？答案：分析該患者損傷平面以下無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng) 及反射存在，說(shuō)明仍處于脊髓休克期，不能判 斷脊髓損傷程度，只有待休克期過(guò)后才能確 定。還需行CT掃描和（或）MRI檢查，確定椎管骨 折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過(guò)程中因 損傷未超過(guò)8小時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍治療。患 者為不穩(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊 柱。

3、如推管存在壓迫，當(dāng)為不完全性脊髓損傷 時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完 全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定脊柱、減壓已無(wú)很 大意義。脊髓休克未過(guò)，不能正確判斷脊髓損 傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不全損傷處理。2 . 40歲女性患者，騎車(chē)時(shí)摔倒，前額著地，傷 后上肢肌力為0n級(jí)，下肢肌力為W級(jí)，括約 肌功能正常。X線檢查無(wú)骨折，可見(jiàn)頸椎明顯退 變，該患者的診斷是什么 ？還需要什么輔助檢查 答案：頸椎過(guò)伸性頸髓損傷，脊髓中央管損 傷。還要行頸椎 MRI檢查明確是否有脊髓受 壓，如有則需手術(shù)減壓治療。骨折常見(jiàn)的并發(fā) 癥有哪些？中示該診斷?！静±治觥磕行裕?0歲，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)，休息 時(shí)癥狀減輕或消失

4、，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受 限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部 兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁舐棘肌處輕度肌張力增強(qiáng) 及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診斷及治療。答案：男T病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減 輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼 痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁舐棘肌處輕 度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷 的可能性較大。治療：制動(dòng)：適當(dāng)休息，使 用腰圍；理療、按摩；局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；非管體抗炎藥；手術(shù)治療；防 治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注 意搬抬時(shí)的姿勢(shì)?！静±治觥? . 12歲女病人，發(fā)熱（體溫3839C）四天，伴 有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全 腹輕度

5、腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴 音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該病 人最可能的診斷是什么？簡(jiǎn)述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜 炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯 者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平 衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭 胞菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保 守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2 .患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。 患者兩天前無(wú)明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈 持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容 物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹 痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼 痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、

6、腹瀉，無(wú)腰痛、血 尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱（體溫38C）O為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健， 否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病 容，步入病室，神清合作，言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲 體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（ +），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī) WBC21.5X109/L、N80%,腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平面。問(wèn)題：（

7、1 ）此病人的診斷是什么？（ 2） 診斷依據(jù)？（ 3）鑒別診斷？（ 4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（ 1 ）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（ 2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（ +），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；?yàn)：血常規(guī) WBC21.5X 109/L、N80%,（ 3）鑒別診斷、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診斷可能。右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛

8、，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診斷可能。急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B 超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B 超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周?chē)鷿B液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B 超。（ 4 ）治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌

9、尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?！静±治鲱}】1 . 女性， 35 歲：。有近8 年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。 6 小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正

10、水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。2 .患者，男性，30 歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無(wú)明顯誘因自覺(jué)上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml 左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚

11、可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg ，脈搏 100 次 /分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī) WBC8.5X 109/L、Hb90g/L X線銀餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問(wèn)：（1）.你認(rèn)為此病人的

12、診斷是什么？（2） .有何依據(jù)？（3） .需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？（4） .提出治療計(jì)劃？（ 1 ）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門(mén)梗阻。（ 2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁。查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）。輔查：血常規(guī)Hb90g/L , X線銀餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24 小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視可見(jiàn)閣下游離氣體（ 3） 十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門(mén)梗阻須和痙攣性幽門(mén)梗阻、十二指腸球部以下的梗

13、阻性病變、胃幽門(mén)腫瘤所致梗阻鑒別。胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線銀餐未見(jiàn)胃內(nèi)病變，不 支持胃癌的診斷。痙攣性幽門(mén)梗阻：系活動(dòng) 潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。胃幽門(mén)部腫瘤所

14、致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（ 4） 治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因?！静±治鲱}】男性， 25 歲，腹痛2 天急診入院?；颊哂?8 小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓 100/60mmHg ，脈搏 132 次 /分，體溫37.5，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反

15、跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。（ 1）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進(jìn)一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1）診斷及診斷依據(jù)：診斷急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面（ 2）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（ 3）進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)（ 4）治療原

16、則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【名詞解釋】1、結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）:闌尾炎時(shí)，病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可使至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。2、闌尾周?chē)撃[：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[?！静±治鲱}】女性， 26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20 小時(shí)，于2007 年 3 月 12 日入院患者于入院前24 小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2 等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，

17、發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21X 109/L ,急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（ 1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7，P120次/分，BP 100/70mmHg,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120 次 /分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干

18、濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹瑹o(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15 次 /分。輔助檢查：Hb 162g/L , WBC 24.6X 109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35/高倍，RBC02扃倍，肝功能正常。（1）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進(jìn)一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎（化膿性）診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高（ 2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌?。荒蚵方Y(jié)石感染；急性盆腔炎（ 3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B超：回盲區(qū)，闌尾形

19、態(tài)（4）治療原則;抗感染治療；開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)。【病例分析題】女性， 49 歲，大便次數(shù)增加、帶血3 個(gè)月。 3 月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約 4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。查體：T37.2，P78 次 /分， R18 次 /分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及4t14X 8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，

20、移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6X109/: , Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL.（ 1）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進(jìn)一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1）診斷及診斷依據(jù)診斷結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（ 2）鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（ 3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部 B 超（ 4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療【病例分析題】1. 簡(jiǎn)要病史：女性,50 歲 ,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1 天

21、。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？2. 診斷：疾?。焊斡沧冮T(mén)脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血答案：?jiǎn)栐\內(nèi)容（ 1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)1 嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)2 是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等3 肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲(chóng)病史發(fā)病后有無(wú)食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變此次發(fā)病之誘因（ 2）診療經(jīng)過(guò)原有疾患（肝?。┰\療情況 此次發(fā)病后處理經(jīng)過(guò) 是否做過(guò)上消化道造影相關(guān)病史（1）胃部疾病史（2）膽道疾病史（3）藥物過(guò)敏史2 .男性，57歲左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1 小時(shí)?；颊? 小時(shí)前被汽

22、車(chē)撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1 小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T 37.0，P 110 次 /分， Bp 92/60mmHg 。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（± ），腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb 80g/L, WBC 90X 109/L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙 上。答案:1、診斷及診斷依據(jù)：（1）診斷:脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。

23、（2）診斷依據(jù)：左季肋部外傷史，胸片證實(shí) 肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀， 腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：（ 1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（ 2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（ 3）血胸。3、進(jìn)一步檢查：（ 1）腹部 B 超，腹部平片。（ 2）胸片。（ 3）腹腔穿刺。4、治療原則：（ 1）嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。（ 2）開(kāi)腹探查：脾切除。（ 3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。3 .女性,54 歲 ,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,陶土色大便 10 天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?答案：1 、診斷：疾?。汗Ｗ栊?/p>

24、黃疸2、問(wèn)診內(nèi)容:（ 1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過(guò) 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學(xué)診斷情況（ 3）相關(guān)病史1 肝膽系統(tǒng)疾病史胃十二指腸病史藥物過(guò)敏史【病例分析題】1. 女患者，35 歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5 年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。 1）最可能的診斷是什么？2） 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？ 3）若術(shù)后兩周“ T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？答案：1） 最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石，膽總

25、管繼發(fā)結(jié)石2） 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T 管引流術(shù)3）若術(shù)后兩周" T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石；可行EST切開(kāi)取石。3） 女性， 55 歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38 度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。查體：T 38.5，P 90 次 /分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異常腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm 直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy 征 （+）。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音較弱。輔助檢查：Hb 120g/L, WBC 16. 2X 109/L, N89。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案：（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)：診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部 放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊，局 限