廣西農(nóng)村低保表格14張完整版(民政局)

1、廣西農(nóng)村低保申請(qǐng)書鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）我是村（居）民委員會(huì)的農(nóng)村居民。前1年本人家庭年均凈收入為元，低于我市（縣）農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)。由于本人家庭收入低生活困難，現(xiàn)申請(qǐng)農(nóng)村低保保障。本人作出如下聲明及授權(quán):1、本人及家庭成員（含共同生活和非共同生活的家庭成員）了解廣西農(nóng)村低保政策和申請(qǐng)程序及數(shù)得上求。2、本人及家庭成員（含共同生活和非共同生活的家庭成員）所提交的有關(guān)材料真實(shí)有效，如有虛假，本人將自動(dòng)放棄申請(qǐng)， 且本人及共同生活家庭成員將在一年內(nèi)不再提出申請(qǐng)。3、本人授權(quán)并配合城區(qū)（縣、市）民政部門（居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)構(gòu)）和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）、村（居）委員會(huì)對(duì)本人及本人家庭成

2、員（含共同生活和非共同生活的家庭成員）的相關(guān)信息和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行核查，包括入戶調(diào)查。本人聯(lián)系電話: 本人家庭領(lǐng)取農(nóng)村低保金帳戶: 開(kāi)戶銀行: 開(kāi)戶人姓名:申請(qǐng)人（簽名）廣西農(nóng)村低保申請(qǐng)人共同生活家庭成員經(jīng)濟(jì)狀況申報(bào)表申請(qǐng)人姓名1性別婚姻狀況身份證號(hào)碼11郵編戶籍地址現(xiàn)居住地址家庭成員車輛狀 況車輛1 （車牌號(hào)）所有人營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）證號(hào)車輛2（車牌號(hào)）所有人營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）證號(hào)車輛3（車牌號(hào)）所有人營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）證號(hào)家庭成員銀行存 款開(kāi)戶人開(kāi)戶銀行存款金額：兀開(kāi)戶人開(kāi)戶銀行存款金額：兀開(kāi)戶人開(kāi)戶銀行存款金額：兀家庭成員股票、基 金、有價(jià)債券擁有狀況股票開(kāi)戶人開(kāi)戶單位股票市值：兀股票開(kāi)戶人開(kāi)戶單位股票市值：

3、?；?、有價(jià)債券 擁有人基金、有價(jià)債券總市值元家庭成員住房狀 況地址1建筑結(jié)構(gòu)住房性 質(zhì)房屋 產(chǎn)權(quán) 人面積m2地址2建筑結(jié)構(gòu)住房性 質(zhì)房屋 產(chǎn)權(quán) 人面積m2家庭成員房屋租 賃地址1岀租人月租賃收入元地址2岀租人月租賃收入元家庭成員提取銀 行存款狀況開(kāi)戶銀行申請(qǐng)時(shí)前1年內(nèi)提取存款 總額元申請(qǐng)時(shí)上月提取 存款總額元開(kāi)戶銀行申請(qǐng)時(shí)前1年內(nèi)提取存款 總額元申請(qǐng)時(shí)上月提取 存款總額元家庭收入狀況申請(qǐng)時(shí)前1年家庭工資性收入總額元申請(qǐng)時(shí)上月前家庭工資性收入總額元申請(qǐng)時(shí)前1年家庭經(jīng)營(yíng)（經(jīng)商）、車 輛營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）收入總額元申請(qǐng)時(shí)前上月家庭經(jīng)營(yíng)（經(jīng)商）、車 輛營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）收入總額元申請(qǐng)時(shí)前1年家庭領(lǐng)取失業(yè)金、養(yǎng)老

4、 金、贍（撫、扶）養(yǎng)費(fèi)總額元申請(qǐng)時(shí)前上月家庭領(lǐng)取失業(yè)金、養(yǎng) 老金、贍（撫、扶）養(yǎng)費(fèi)總額元申請(qǐng)時(shí)前1年家庭岀售股票、基金、有價(jià)債券收入總額元申請(qǐng)時(shí)前上月家庭岀售股票、基金、 有價(jià)債券收入總額元申請(qǐng)時(shí)前1年內(nèi)家庭成員提取銀行存 款支岀后余額元申請(qǐng)時(shí)前上月內(nèi)家庭成員提取銀行 存款支岀后余額元申請(qǐng)時(shí)前1年家庭種殖收入總額元申請(qǐng)時(shí)前上月家庭種殖收入總額元申請(qǐng)時(shí)前1年家庭養(yǎng)殖收入總額元申請(qǐng)時(shí)前上月家庭養(yǎng)殖收入總額元申請(qǐng)人本人對(duì)申報(bào)表各項(xiàng)內(nèi)容已確認(rèn)。申請(qǐng)人（簽名）：廣西城市（農(nóng)村）低保村級(jí)審查表縣（市、區(qū)）申請(qǐng)人申請(qǐng)享受城市（農(nóng)村） 低保家庭成員人數(shù)村（居）民委員會(huì)受理申請(qǐng)材料日期民主評(píng)議意見(jiàn):民主評(píng)議記錄

5、員（簽名）：公示意見(jiàn):民主評(píng)議記錄員（簽名）：審查意見(jiàn)：已按規(guī)定對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了民主評(píng)議，并對(duì)申請(qǐng)人有關(guān)情況和民主評(píng)議結(jié)果進(jìn)行了公示，請(qǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）予以審核。村（居）民委員會(huì)經(jīng)辦人（簽名）：村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)人（簽名）：村寸（居）民委員會(huì)（蓋章）：注：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會(huì)可存本表復(fù)印件。廣西城市（農(nóng)村）低保鄉(xiāng)級(jí)審核表縣（市、區(qū)）申請(qǐng)人申請(qǐng)享受城市（農(nóng)村） 低保家庭成員人數(shù)受理村級(jí)上 報(bào)材料日期本級(jí)核查結(jié)果:（一）申請(qǐng)人家庭月（年）人均凈收入丿元。（二）申請(qǐng)人共同生活家庭成員財(cái)產(chǎn)狀況：住房共套（m2）其中商品房 套，房改房 _套，集資房（合作）房 _套；汽車

6、共 _輛;銀行存款余額共元；提出銀行存款支出后余額共丿元。審核意見(jiàn)：根據(jù)村（居）民委員會(huì)入戶調(diào)查、民主評(píng)議公示結(jié)果，結(jié)合本級(jí)核查情況，該申請(qǐng)入家庭符合（不符合）城市（農(nóng)村）低保條件，請(qǐng)縣（市、區(qū)）民政局審批。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）經(jīng)辦人（簽名）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)人（簽名）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）經(jīng)辦人（簽名）注：本表一式2份，分別由縣級(jí)民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）各存1份。鄉(xiāng)級(jí)核查員意見(jiàn)調(diào)查了解到申請(qǐng)人未申報(bào)、且申請(qǐng)人不予確認(rèn)的情況:核查員對(duì)申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生活狀況的基本評(píng)價(jià):核查員對(duì)申請(qǐng)人家庭是否符合低保條件提出意見(jiàn):核查員（簽名）：核查員（簽名）：村級(jí)入戶調(diào)查

7、員意見(jiàn)走訪鄰里調(diào)查了解到申請(qǐng)人未申報(bào)、且申請(qǐng)人不予確認(rèn)的情況:調(diào)查員對(duì)申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生活狀況的基本評(píng)價(jià):調(diào)查員對(duì)申請(qǐng)人家庭是否符合低保條件提出意見(jiàn):入戶調(diào)查員（簽名）：入戶調(diào)查員（簽名）：與Em請(qǐng)人非共同生活的家庭成員基本情況與申請(qǐng) 人關(guān)系姓名身份證號(hào)碼與申請(qǐng) 人戶籍 關(guān)系婚姻 狀況居住地址就業(yè)狀況就業(yè)性質(zhì)就業(yè)單位月凈收入（元）就學(xué)狀況是否 在校學(xué)校名稱本人對(duì)申報(bào)表各項(xiàng)內(nèi)容已確認(rèn)。 申請(qǐng)人（簽名）：年月日廣西農(nóng)村低保申請(qǐng)人家庭成員基本情況申報(bào)表縣（市、區(qū)）申請(qǐng)享受農(nóng)村低保的家庭成員基本情況與申請(qǐng)人關(guān)系姓名身份證號(hào)碼性別民族文化程度婚姻狀況身體狀況健康或一般殘疾等級(jí)重病常見(jiàn)病或慢 性病申請(qǐng)

8、人申請(qǐng)時(shí)前1年家 庭年凈收入總額（元）前1年年 工資性收入（元）前1年年 種植收 入（元）前1年年 養(yǎng)殖植收 入 （元）前1年年經(jīng) 營(yíng)（經(jīng)商）收入（元）前1年年 房屋租賃 收入（元）前1年年 養(yǎng)老金收 入 （元）前1年年贍（撫、扶）養(yǎng) 費(fèi)收入（元）前1年年 失業(yè)金收入（元）其他收入（元）前1年年 人均凈收入（元）前1年內(nèi)提取銀行存 款支岀后余額（元）本人對(duì)申報(bào)表各項(xiàng)內(nèi)容已確認(rèn)。申請(qǐng)人（簽名）與Em請(qǐng)人共同生活的家庭成員基本情況與申請(qǐng) 人關(guān)系姓名身份證號(hào)碼與申請(qǐng) 人戶籍 關(guān)系婚姻 狀況居住地址就業(yè)狀況就業(yè)性質(zhì)就業(yè)單位月凈收入 （元）就學(xué)狀況是否 在校學(xué)校名稱就學(xué) 階段入學(xué) 時(shí)間學(xué)制本人對(duì)申報(bào)表各

9、項(xiàng)內(nèi)容已確認(rèn)。申請(qǐng)人（簽名）：年月日縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）廣西農(nóng)村低保村級(jí)入戶調(diào)查表村（居）民委員會(huì)村級(jí)調(diào)查申請(qǐng)享受城市低保的家庭成員基本情況申請(qǐng)人家庭財(cái)產(chǎn)情況銀行存款情況:申請(qǐng)時(shí)前1日銀行存款余額共元。申請(qǐng)時(shí)前6個(gè)月內(nèi)提取銀行存款支岀后余額共兀。:營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）性汽車輛，非營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）性汽車:申請(qǐng)時(shí)前1日股票、基金、有價(jià)債券總市值擁有汽車情況股票、基金、有價(jià)債券財(cái)產(chǎn)情況輛。兀。與申請(qǐng)人關(guān)系姓名身份證號(hào)碼性別民族政治面貌戶籍性質(zhì)婚姻狀況身體狀況人員類別月工 資性 收入（元）月經(jīng) 營(yíng)（經(jīng) 商） 收入 （元）月房 屋租 賃收 入（元）月養(yǎng)老金 收入 （元）月贍（撫、 扶）養(yǎng) 費(fèi)收入（元）月失 業(yè)金

10、收入（元）是否三 無(wú)人員 （分散/ 集中）健康 或一 般殘疾 等級(jí)重病常 見(jiàn)病 或慢 性病老年人成年人未成年人是否在職是否在校就學(xué)階段入學(xué)時(shí)間學(xué)制申請(qǐng)人申請(qǐng)人家庭致困主要原因疾病殘疾缺乏勞動(dòng)能力失業(yè)災(zāi)害其他主房情況：1、，住房結(jié)構(gòu):，住房結(jié)構(gòu):；2、第_套（tf）,住房性質(zhì)：第_套（tf）,住房性質(zhì)：申請(qǐng)人家庭收入情況申請(qǐng)時(shí)前3個(gè)月家庭月凈收入總額（元）前3個(gè)月月工資性收入（元）前3個(gè)月月經(jīng) 營(yíng)（經(jīng)商）收入（元）前3個(gè)月月房屋租賃收入 （元）前3個(gè)月月養(yǎng)老金收入（元）前3個(gè)月月贍（撫、扶）養(yǎng)費(fèi)收入（元）前3個(gè)月月失業(yè)金收入（元）其他收入（元）前3個(gè)月月人均凈收入（元）村級(jí)調(diào)查與申請(qǐng)人共同生活的

11、家庭成員基本情況與申請(qǐng) 人關(guān)系姓名身份 證號(hào)碼性 別民族政治 面貌尸籍 性質(zhì)婚姻 狀況身體狀況人員類別月工 資性 收入（元）月經(jīng) 營(yíng)（經(jīng) 商） 收入 （元）月房 屋租 賃收 入（元）月養(yǎng) 老金 收入（元）月贍 （撫、 扶） 養(yǎng)費(fèi) 收入 （元）月失 業(yè)金 收入（元）股票 基金、有價(jià) 債券 市值（元）銀行 存款 余額（元）擁有 住房 （套）擁有汽車1 （輛）提出 申請(qǐng) 時(shí)享 受社 會(huì)救 助狀 況不申 請(qǐng)城 市低 保的 原因健康 或一 般殘疾 等級(jí)重病常見(jiàn) 病或 慢性 病老年 人成年 人未成年人是否在職是否在校就學(xué)階段入學(xué) 時(shí)間學(xué)制申請(qǐng)人村級(jí)調(diào)查與申請(qǐng)人非共同生活的家庭成員基本情況與申 請(qǐng)人 關(guān)系姓

12、名身份 證號(hào) 碼婚 姻 狀 況月工資性 收入（元）月 經(jīng)營(yíng)（經(jīng)商） 收入（元）月房屋租 賃收入（元）月養(yǎng)老金 收入（元）月贍（撫、 扶）養(yǎng)費(fèi)收入（元）月失業(yè)金 收入（元）股票、基 金、有價(jià)債 券市值（元）銀行存款 余額（元）擁有 住房 （套）擁有 汽車 （輛）就業(yè)性質(zhì)就業(yè)單位就讀學(xué)校申請(qǐng)人提 岀申請(qǐng)時(shí) 享受社會(huì) 救助狀況入戶調(diào)查員（簽名）：入戶調(diào)查員（簽名）：本人對(duì)入戶調(diào)查表第1頁(yè)和第2頁(yè)調(diào)查內(nèi)容無(wú)異議。申請(qǐng)人（簽名）：廣西農(nóng)村低保鄉(xiāng)級(jí)核查表鄉(xiāng)級(jí)核查申請(qǐng)享受農(nóng)村低保的家庭成員基本情況申請(qǐng)時(shí)前1年家庭年凈收入總額（元）前1年年工資性收入（元）前1年年種植收入（元）前1年年養(yǎng)殖收入（元）前1年年經(jīng)

13、營(yíng)（經(jīng)商）收入（元）前1年年房屋租賃收入（元）前1年年養(yǎng)老金收入（元）前1年年 贍（撫、 扶）養(yǎng)費(fèi) 收入（元）前1年年失業(yè)金收入（元）其他收入（元）前1年年人均凈收入（元）住房情況：1、第_套（tf）,住房性質(zhì):，住房結(jié)構(gòu)：;2、第_套（tf）,住房性質(zhì)：，住房結(jié)構(gòu):申請(qǐng)人家庭財(cái)產(chǎn)情況銀行存款情況：申請(qǐng)時(shí)前1日銀行存款余額共元。申請(qǐng)時(shí)前1年內(nèi)提取銀行存款支岀后余額共兀。輛。擁有汽車情況：營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）性汽車 輛，非營(yíng)運(yùn)（生產(chǎn)）性汽車股票、基金、有價(jià)債券其他財(cái)產(chǎn)情況：申請(qǐng)時(shí)前1日股票、基金、有價(jià)債券總市值與申請(qǐng)人關(guān)系姓名身份證號(hào) 碼性別民族政治面貌戶籍性質(zhì)婚姻狀況身體狀況人員類別特 定人 員救 助

14、類別年工資性 收入 （元）年 種植 收入 （元）年 養(yǎng) 殖 收 入（元）年 經(jīng)營(yíng)（經(jīng)商）收入（元）年房屋租賃收入 （元）年養(yǎng)老金收入 （元）年贍（撫、扶）養(yǎng) 費(fèi)收 入（元）年失業(yè)金 收入 （元）健 康或一 般殘 疾等 級(jí)重病常見(jiàn) 病或 慢性病老年人成年 人未成年人是否在職是否在校就學(xué) 階段入學(xué) 時(shí)間學(xué)制申請(qǐng)人申請(qǐng)人家庭致困主要原因疾病殘疾缺乏勞動(dòng)能力生存條件惡劣失業(yè)失地災(zāi)害其他申請(qǐng)人家庭收入情況鄉(xiāng)級(jí)調(diào)查與申請(qǐng)人共同生活的家庭成員基本情況與甲請(qǐng) 人關(guān)系姓名身份 證號(hào)碼性 別民族政治 面貌戶籍 性質(zhì)婚姻 狀況身體狀況人員類別月丄 資性 收入（元）月經(jīng) 營(yíng)（經(jīng) 商） 收入 （元）月房 屋租 賃收 入

15、（元）月養(yǎng) 老金 收入（元）月贍 （撫、 扶）養(yǎng) 費(fèi)收 入（元）月失 業(yè)金 收入（元）股票 基金、有價(jià) 債券 市值 （元）銀行 存款 余額（元）擁有 住房（套）擁有 汽車（輛）提出 申請(qǐng) 時(shí)享 受社 會(huì)救 助狀 況不甲 請(qǐng)城 市低 保的 原因健康 或一 般殘疾 等級(jí)重病常見(jiàn) 病或 慢性 病老年 人成年 人未成年人是否在職是否在校就學(xué) 階段入學(xué) 時(shí)間學(xué)制申請(qǐng)人鄉(xiāng)級(jí)調(diào)查與申請(qǐng)人非共同生活的家庭成員基本情況與申 請(qǐng)人 關(guān)系姓名身份 證號(hào) 碼婚 姻 狀 況月工資性 收入（元）月 經(jīng)營(yíng)（經(jīng)商） 收入（元）月房屋租 賃收入（元）月養(yǎng)老金 收入（元）月贍（撫、 扶）養(yǎng)費(fèi)收入（元）月失業(yè)金 收入（元）股票、基

16、 金、有價(jià)債 券市值（元）銀行存款 余額（元）擁有 住房 （套）擁有汽車（輛）就業(yè)性質(zhì)就業(yè)單位就讀學(xué)校申請(qǐng)人提岀 申請(qǐng)時(shí)享受 社會(huì)救助狀 況入戶調(diào)查員（簽名）：入戶調(diào)查員（簽名）：本人對(duì)入戶調(diào)查表第1頁(yè)和第2頁(yè)調(diào)查內(nèi)容無(wú)異議。申請(qǐng)人（簽名）：廣西農(nóng)村低保審批表縣（市、區(qū)）申請(qǐng)人姓名戶籍地址性別I岀生日期I年 月曰共同生活家庭成員人I保障人口 I K低保證號(hào)I申請(qǐng)人家庭住址領(lǐng)取低保金銀行賬號(hào)I開(kāi)戶銀行申請(qǐng)享受農(nóng)村低保的家庭成員基本情況申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料日期受理鄉(xiāng)級(jí)上報(bào)材料日期開(kāi)戶人與申請(qǐng)人 關(guān)系姓名身份證號(hào)碼性別民族戶籍 性質(zhì)婚姻 狀況身體 狀況殘疾 等級(jí)人員類別特定人員救助 類別年工 資性 收入（元）年種 植收 入（元）年養(yǎng) 殖收 入（元）年經(jīng) 營(yíng)（經(jīng) 商）收 入（元）年房屋 租賃收 入（元）年養(yǎng)老 金收入（元）年贍（撫、 扶）養(yǎng) 費(fèi)收入（元）年失 業(yè)金 收入（元）老年人成年 人未成年人是否 在職是否 在校就學(xué) 階