淺論曲美他嗪預(yù)處理對(duì)瓣膜置換患者的心肌保護(hù)作用

1、淺論曲美他嗪預(yù)處理對(duì)瓣膜置換患者的心肌保護(hù)作用                 作者：胡振奎  吳偉敏 姜敏炎 王強(qiáng) 黃俊 王永仿 巢齊放【摘要】  目的： 觀察曲美他嗪口服預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)輔助心內(nèi)直視手術(shù)心肌保護(hù)的影響。方法： 將40例擇期行體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，曲美他嗪預(yù)處理組及對(duì)照組，每組20例。分別于術(shù)前(T0)，主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min

2、(T1)，術(shù)后6 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4)抽取橈動(dòng)脈血，測(cè)定血細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)，同時(shí)記錄患者的一般臨床資料、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及藥物不良反應(yīng)等情況。結(jié)果： 兩組患者主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)cTnT、CK及CKMB濃度均較術(shù)前顯著增高(P0.01);對(duì)照組中T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)cTnT、CK濃度及T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)CKMB濃度明顯高于曲

3、美他嗪預(yù)處理組(P0.05)。結(jié)論： 曲美他嗪口服預(yù)處理能夠提升體外循環(huán)輔助心內(nèi)直視手術(shù)的心肌保護(hù)效果。 【關(guān)鍵詞】  曲美他嗪; 心肌保護(hù); 體外循環(huán); 心肌肌鈣蛋白T; 肌酸激酶Abstract Objective: To investigate the myocardial protective effect of trimetazidine preconditioning in patients with opening heart operation during cardiopulmonary bypass(CPB). Methods: Forty patients sc

4、heduling for valve replacement surgery were divided randomly into two groups：experiment group(n=20) and control group(n=20). To estimate hematocrit, the plasma level of cardiac troponin T(cTnT), creatine kinase(CK), creatine kinase isoenzyme MB (CKMB), several blood samples were collected from radia

5、lis artery before operation(T0),30 minutes after completion of CPB(T1) and 6(T2), 12(T3), 24 (T4)hours postoperatively. The general clinical data，aortic crossclamping time，CPB time and side effect of trimetazidine were recorded. Results: At all times after completion of CPB，the serum concentrations

6、of cTnT，CK，CKMB in both groups were significantly higher than those before CPB(P0.01).The measurements of plasma cTnT and CK showed that there was significant lower level in experiment group at T1, T2, T3 and T4(P0.05). The measurements of plasma CKMB also showed that there was significant lower lev

7、el in experiment group at T2, T3 and T4(P0.05). Conclusion: These results suggested that pretreatment with trimetazidine had protective effects on patients with opening heart operation during CPB.Key words trimetazidine; myocardial preservation; cardiopulmonary bypass; cardiac troponin T;creatine ki

8、nase體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)作為一種非生理過(guò)程難以避免會(huì)造成心肌損傷，表現(xiàn)為術(shù)后心律失常、細(xì)胞壞死、心肌頓抑及低心排綜合征。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者證實(shí)曲美他嗪預(yù)處理用于CPB輔助心臟直視手術(shù)的心肌保護(hù)，可減輕線(xiàn)粒體損害，減少由于缺血再灌注所導(dǎo)致的心律失常、心肌頓抑的發(fā)生1。本研究選擇40例進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者，旨在通過(guò)觀測(cè)不同時(shí)點(diǎn)心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)的變化程度，觀

9、察曲美他嗪預(yù)處理對(duì)CPB下瓣膜置換術(shù)的心肌保護(hù)效果。1 對(duì)象與方法1.1 病 例收集2009年10月至2010年6月我院心胸外科收治的，擇期行CPB輔助瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者40例，其中男18例，女22例，年齡3771歲，平均54.9歲，心功能級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬未同意，左心射血分?jǐn)?shù)低于40%，年齡大于75歲，體質(zhì)量大于80 kg，肝肺腎等慢性疾病，糖尿病。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得所有入選對(duì)象知情同意。1.2 研究方法2 結(jié) 果2.1 兩組臨床資料的比較曲美他嗪預(yù)處理組和對(duì)照組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心功能、手術(shù)方式、平均射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間等比較，差

10、異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見(jiàn)表1。表1 患者的臨床資料         2.2 cTnT、CK及CKMB分析所有患者手術(shù)順利，無(wú)1例死亡，均痊愈出院。T0時(shí)點(diǎn)血清cTnT、CK及CKMB的濃度均在正常范圍內(nèi)，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);主動(dòng)脈開(kāi)放后的各時(shí)點(diǎn)T1、T2、T3及T4血清cTnT、CK及CKMB的濃度均較T0顯著升高(P0.01)。兩組血清cTnT濃度均在T1時(shí)點(diǎn)升高達(dá)峰值，隨后降低，以T1至T2段下降最明顯，T4時(shí)點(diǎn)降至最低值，曲美他嗪預(yù)處理組T1 T4時(shí)點(diǎn)cTnT濃度低于對(duì)照組(P0.05)，

11、見(jiàn)圖1。兩組血清CK濃度術(shù)后均逐漸增高，以T0至T1段最為顯著，觀察時(shí)間段內(nèi)未見(jiàn)下降，曲美他嗪預(yù)處理組T1 T4時(shí)點(diǎn)CK濃度低于對(duì)照組(P0.05)，見(jiàn)圖2。兩組血清CKMB的濃度均于T2時(shí)點(diǎn)達(dá)峰值，隨后降低，以T2至T3段下降最明顯，T4時(shí)點(diǎn)降至最低值，曲美他嗪預(yù)處理組T2T4各時(shí)點(diǎn)CKMB濃度低于對(duì)照組(P0.05)，T1時(shí)點(diǎn)曲美他嗪預(yù)處理組CKMB濃度亦低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見(jiàn)圖3。2.3 不良反應(yīng)情況曲美他嗪預(yù)處理組患者全程依據(jù)計(jì)劃定時(shí)定量服用曲美他嗪，其中1例女性患者出現(xiàn)頭暈，減少劑量后癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸增加至目標(biāo)劑量，經(jīng)觀察尚可耐受，未予停藥。無(wú)皮疹、惡

12、心嘔吐及刺激性干咳等不良反應(yīng)的發(fā)生。3 討 論心肌損傷是CPB輔助瓣膜置換術(shù)中難以避免的現(xiàn)象，主要由三種因素造成：機(jī)械性切割、缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為心律失常、低心排綜合征、心肌頓抑和微血管損傷等1，4。心肌細(xì)胞在缺血缺氧狀態(tài)下，多種糖類(lèi)、脂類(lèi)有氧代謝不完全，有毒產(chǎn)物蓄積，通過(guò)激活心肌補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)，進(jìn)而對(duì)多種細(xì)胞器功能產(chǎn)生不利影響，使心肌細(xì)胞功能受損，伴有心肌酶升高。曲美他嗪是一種優(yōu)化心肌能量代謝治療缺血性心臟病的藥物，使心肌細(xì)胞供能由脂肪酸向葡萄糖轉(zhuǎn)換，同時(shí)不影響血流動(dòng)力學(xué)，是一種較好的細(xì)胞保護(hù)劑1，4，5。該藥可增加細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，降低丙二醛的濃度，提高超氧化物岐化

13、酶及髓過(guò)氧化酶濃度，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生等，最終減輕全身炎癥反應(yīng)及缺血再灌注導(dǎo)致的心肌損傷6-8。臨床上多用于治療各種原因引起的缺血性心臟病，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究中曲美他嗪預(yù)處理組患者采用口服方法，患者依從性佳，僅1例女性患者出現(xiàn)頭暈，可耐受，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。cTnT、CK及CKMB能反映心肌損傷與否及損傷程度，尤以cTnT敏感性、特異性最高，被公認(rèn)為是目前較好地判斷心肌損傷的標(biāo)志物，可用于缺血性心臟疾病的診斷。本研究結(jié)果顯示cTnT、CK及CKMB均能夠在心臟手術(shù)后快速表達(dá)，其增高速度和程度均與心肌損傷程度成正比;而隨著缺血損傷的減輕，其表達(dá)逐漸降低，但在術(shù)后24 h仍未降低至正常水

14、平。兩組cTnT在主動(dòng)脈開(kāi)放早期即達(dá)到峰值，說(shuō)明在CPB輔助心臟手術(shù)時(shí)心肌缺血損傷早期即存在，而與CKMB、CK分別于術(shù)后6 h,24 h達(dá)峰值，表明cTnT可以更早地反映心肌缺血情況。組間數(shù)據(jù)比較顯示曲美他嗪預(yù)處理組主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)血清cTnT及CK濃度水平均低于對(duì)照組，CKMB則在術(shù)后，12 h，24 h低于對(duì)照組。與Iskesen等1和Tünerir等的研究趨于一致，均表明曲美他嗪預(yù)處理可以提高CPB下心內(nèi)直視手術(shù)的心肌保護(hù)效果。本研究中cTnT在主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min達(dá)峰值;CKMB至術(shù)后6 h達(dá)峰值，主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min兩組間CKMB仍無(wú)顯著差異;而Tün

15、erir等研究中cTnT及CKMB在主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min即達(dá)峰值且兩組間已有顯著差異，兩者略有差別。其原因可能為：雖均為CPB輔助心臟停搏手術(shù)，但后者研究對(duì)象是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，術(shù)前已有心肌缺氧等損傷因素，術(shù)中血管再通和灌注心肌停搏液所致的缺血再灌注損傷促使cTnT及CKMB峰值較早出現(xiàn);本研究對(duì)象是風(fēng)濕性心臟病患者，無(wú)冠脈系統(tǒng)病變，心肌酶峰值出現(xiàn)時(shí)間較遲。我們的研究結(jié)果表明曲美他嗪預(yù)處理能夠在心臟手術(shù)早期改善心肌的能量代謝，起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，從而降低了cTnT、CK及CKMB的合成及釋放，減少術(shù)后心律失常、低心排綜合征等并發(fā)癥。但關(guān)于最佳用藥時(shí)間各文獻(xiàn)報(bào)道不一1,4, 6，仍需做

16、進(jìn)一步探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Iskesen I, Kurdal AT, Eserdaq M, et al. Trimetazidine may protect the myocardium during cardiac surgery J. Heart Surq Forum,2009,12(3):E175-179. 姜敏炎，陳 亮，張劍平,等.停跳與不停跳心臟瓣置換術(shù)心肌酶活性的比較J.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版, 2005, 15(1): 41-43. Paparella D, Yau TM, Young E. Cardiopulmonary bypass induced infla

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