急性心力衰竭（57頁）

1、心力衰竭與肺水腫心力衰竭與肺水腫Heart failure and pulmonary edema 心心 力力 衰衰 竭竭v目前研究狀況簡(jiǎn)介v定義 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因(1)(1)v原發(fā)性心肌病變 1、節(jié)段性心肌損害 2、彌漫性心肌損害 3、心肌原發(fā)和繼發(fā)代謝障礙 4、心臟舒張功能障礙心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因(2)(2)v壓力負(fù)荷過重 1、高血壓、主動(dòng)脈狹窄 2、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄v容量負(fù)荷過重 1、瓣膜反流性疾病 2、心內(nèi)外分流性疾病 3、全身性疾病心血管系統(tǒng)的代償機(jī)能心血管系統(tǒng)的代償機(jī)能v心臟的代償機(jī)能v血管的代償機(jī)能心臟的

2、代償機(jī)能心臟代償心臟代償 心心 跳跳加加快快心肌收縮力心肌收縮力心肌纖維拉長(zhǎng)心肌纖維拉長(zhǎng)心腔容積增大心腔容積增大血管的代償機(jī)能心心功功能能心心輸輸出出量量動(dòng)動(dòng)脈脈血血壓壓血感血感管受管受壁器壁器壓刺壓刺力激力激循循環(huán)環(huán) 氧氧含含量量血感血感管受管受壁器壁器化刺化刺學(xué)激學(xué)激血血壓壓血血管管收收縮縮v心肌病變血液動(dòng)力學(xué)的進(jìn)行性惡化 心排量下降.影響心排量的幾個(gè)因素： 心肌收縮力 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心率發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理 心肌張力 左室舒張末壓（左室舒張末壓（kPakPa）充血充血低低排排心心臟臟指指數(shù)數(shù)L/minm2 2.500.81.62.4心力衰竭心力衰竭正常正常心力衰竭病理生理機(jī)制心力衰竭

3、病理生理機(jī)制 v血液動(dòng)力學(xué)異常 心臟的泵功能減退 外周循環(huán)阻力增高和終末器官異常v神經(jīng)體液機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)激 血管加壓素的激活v心肌損害和心室重塑v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:33:11 AMv11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-

4、222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-22v15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 2022v17、一個(gè)人即使已登上頂峰

5、，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22心力衰竭時(shí)機(jī)體的變化心力衰竭時(shí)機(jī)體的變化心輸出量心輸出量 血容量血容量 血壓血壓 刺激容量感刺激容量感受器受器醛固酮分秘醛固酮分秘 鈉潴留鈉潴留刺激滲透壓感受刺激滲透壓感受器器 水鈉潴留水鈉潴留水腫水腫肺淤血肺淤血肺水腫肺水腫 呼吸困難呼吸困難 缺氧缺氧組織缺氧組織缺氧 中樞神經(jīng)興奮性中樞神經(jīng)興奮性 激動(dòng)失眠激動(dòng)失眠繼續(xù)繼續(xù)缺氧缺氧興奮性興奮性 疲勞、頭暈、意識(shí)不清疲勞、頭暈、意識(shí)不清靜脈淤血靜脈淤血靜脈壓靜脈壓 反射性引起淋巴回流受阻反射性引起淋巴回流受阻+ +毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓 氧代謝氧代謝 酸

6、性產(chǎn)物增加酸性產(chǎn)物增加心力衰竭時(shí)機(jī)體的變化心力衰竭時(shí)機(jī)體的變化紫紺：組織器官缺氧紫紺：組織器官缺氧- -氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白+還原血紅蛋白還原血紅蛋白 當(dāng)增加至當(dāng)增加至 5% 5% 以上以上水水腫腫血紅蛋白合成血紅蛋白合成蛋白質(zhì)吸收蛋白質(zhì)吸收蛋白隨尿排出蛋白隨尿排出腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率肝肝 淤淤 血血胃腸淤血胃腸淤血腎腎 淤淤 血血心力衰竭時(shí)生化的變化心力衰竭時(shí)生化的變化v心肌纖維的過度肥大，心肌纖維的過度肥大， 但但 毛細(xì)血管卻沒有相應(yīng)毛細(xì)血管卻沒有相應(yīng) 的增加，的增加， 相對(duì)的心肌缺血、缺氧相對(duì)的心肌缺血、缺氧v肥大的心肌組織壓迫毛細(xì)肥大的心肌組織壓迫毛細(xì) 血管血管血流量血流量 氧

7、氧v缺氧缺氧 心肌三大代謝產(chǎn)物障心肌三大代謝產(chǎn)物障 礙礙氧化供能不足氧化供能不足 ATPATP、 磷肌酸、肌糖元合成磷肌酸、肌糖元合成 能量?jī)?chǔ)存能量?jī)?chǔ)存v不能將氧化產(chǎn)生的化學(xué)能不能將氧化產(chǎn)生的化學(xué)能 轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Чぷ髂苻D(zhuǎn)變?yōu)橛行Чぷ髂躹心肌纖維長(zhǎng)期受到牽張心肌纖維長(zhǎng)期受到牽張 心肌收縮蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā)心肌收縮蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā) 生改變生改變- -心肌收縮性心肌收縮性 ATP ATP酶活性酶活性 ATPATP的的 分解和能量釋放分解和能量釋放v因能量?jī)?chǔ)存因能量?jī)?chǔ)存 能量利能量利 用用 心肌收縮性心肌收縮性臨臨 床床 類類 型型 v發(fā)病情況：急性；慢性 v部位：左、右、全心衰v發(fā)病機(jī)制：收縮功能障礙型 舒

8、張功能障礙型心心 功功 能能 分分 級(jí)級(jí)(1)(1) class：No symptom limitation with ordinary physical activity class：Ordinary physical activity somewhat limited by dyspnea class：Exercise limited by dyspnea at mild work loads class：Dyspnea at rest or with very little exertion心心 功功 能能 分分 級(jí)級(jí)(2) (2) A：High risk for developing

9、heart failureB: Asymptomatic heart failureC：Symptomatic heart failureD：Refractory end-stage heart failure心心 功功 能能 分分 級(jí)級(jí)(3) (3) Killip Killip 分級(jí)分級(jí) 級(jí)：急性心梗無心力衰竭 級(jí)：輕至中度的心力衰竭，體檢時(shí)可聽到背部下 半肺野有濕性羅音，也可聽到第三心音奔馬 律，肺羅音在肺門以下 級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭肺水腫，濕性羅音在肺門以上 級(jí)：心源性休克，伴或不伴急性肺水腫實(shí)驗(yàn)室及其它檢查實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 v 胸片 v 心電圖v 血?dú)夥治鰒 超聲心動(dòng)圖v BNP(-nat

10、riuretic peptide) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) v左心室衰竭常見癥狀是呼吸困難 v右心室衰竭導(dǎo)致全身靜脈壓升高和外周水腫 癥癥 狀狀 體體 征征 左心衰竭左心衰竭 易疲勞易疲勞 心動(dòng)過速，呼吸急促心動(dòng)過速，呼吸急促 呼吸困難呼吸困難 S S3 3和和/ /或或S S4 4奔馬律奔馬律 陣發(fā)性夜間呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難 出汗出汗 端坐呼吸端坐呼吸 肺羅音，哮鳴音肺羅音，哮鳴音右心衰竭右心衰竭 墜積性水腫墜積性水腫 頸靜脈曲張頸靜脈曲張 腹右上區(qū)壓痛腹右上區(qū)壓痛 外周性水腫外周性水腫 肝大肝大 肝頸反流征肝頸反流征 急性心力衰竭急性心力衰竭(1)(1)v定義定義 急性心力衰竭是指由

11、于心臟病變引起的心排量顯著、急驟下降，導(dǎo)致組織器官灌注不良和急性淤血的一組臨床綜合征急性心力衰竭急性心力衰竭(2)(2)v 特點(diǎn)特點(diǎn) 急性左心衰：表現(xiàn)為急性肺水腫，重者 伴心源性休克 急性右心衰：急性右室心梗和大塊肺 梗塞或肺主干栓塞急性心力衰竭急性心力衰竭(3)(3)v 病因病因1.心源性：急性廣泛心肌梗塞、急性瓣膜 病性反流、瓣膜穿孔、乳頭肌 斷裂、鍵索斷裂等2.其它：高血壓危象、心律失常3.輸液過多、過快等4.外科搭橋術(shù)后急性心力衰竭急性心力衰竭(4)(4)v 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 任何突發(fā)的心臟解剖或功能的異常，使心臟收縮功能急劇下降，心排血量顯著降低和肺靜脈壓升高的異常變化，都可發(fā)生急性

12、左心衰。肺水腫的發(fā)病機(jī)制肺水腫的發(fā)病機(jī)制v 病理機(jī)制病理機(jī)制1. 肺靜脈淤血,肺毛細(xì)血管壓力升高通透性增加水 分、淋巴液及血漿成分向肺間質(zhì)移動(dòng)肺間質(zhì)水腫.2. 肺間質(zhì)水腫繼續(xù)發(fā)展蛋白及液體肺泡肺泡充滿 液體肺泡水腫影響氣體交換呼吸困難.肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(1)(1)肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(2)(2)肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(4)(4)肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(5)(5) 肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(6)(6)第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(7)(7)肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(8)(8)肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(9)

13、(9)肺水腫的病理改變肺水腫的病理改變(10)(10)肺水腫的診斷肺水腫的診斷(1)(1)v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.呼吸困難，每分鐘呼吸達(dá)30-40次2.患者常取端位，兩腿下垂3.不間斷的咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰4.患者極度煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕 冷面色灰白、甚至紫紺；急性心肌梗塞 常伴劇烈胸痛肺水腫的診斷肺水腫的診斷(2)(2)v 體征體征1、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音2、心臟聽診可聞心尖部舒張期奔馬律，P2 亢進(jìn)，心率增加3、患者常伴激動(dòng)或焦慮不安，交感神經(jīng)激 活-血管收縮-動(dòng)脈血壓4、病情發(fā)展可出現(xiàn)血壓下降-心源性休克肺水腫的診斷肺水腫的診斷(3)(3)v 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷1.

14、根據(jù)典型的臨床癥狀和體征2.與支氣管哮喘鑒別3.與右室梗塞伴心源性休克鑒別4.查體沒有肺淤血和體循環(huán)淤血征，心源 性休克的可能性極小肺水腫的急診處理肺水腫的急診處理(1)(1)v 坐位或半臥位，同時(shí)兩腿下垂 v 鼻導(dǎo)管給氧：6-8L/min=40%的氧濃度v 面罩吸氧： 5-6L /min=50-60% 12L /min=100%100%氧吸入后PaO260mmHg,伴腦缺氧、進(jìn)行性高碳酸血癥,應(yīng)氣管內(nèi)插管予正壓給氧 肺水腫的急診處理肺水腫的急診處理(2)(2) 嗎啡 3-5mg靜脈注射或者5-10mg 皮下注射， 老年患者、低血壓、呼吸抑制者禁用或 慎用. 速尿 40-80mg靜脈注射，半小

15、時(shí)后可重復(fù)加倍 使用，擴(kuò)肺血管的作用早于利尿作用. 氨茶堿 0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml， 10-20分鐘緩慢靜脈注射. 硝普鈉硝普鈉: :30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分，5-10分鐘測(cè)血壓，以10-15ug/分逐漸遞增，直到肺水腫緩解或血壓降至理想水平,最大劑量一般不超過300ug/min 肺水腫的急診處理肺水腫的急診處理(3)(3) 硝酸甘油硝酸甘油: : 10-50ug/分靜脈滴注，特別適合急性心肌梗塞患者. 西地蘭西地蘭: : 0.4mg + 5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射.嚴(yán)重二尖瓣狹窄或急性心肌梗塞6小時(shí)之內(nèi)禁用或慎用. 肺水

16、腫的急診處理肺水腫的急診處理(4)(4) 肺水腫病例討論肺水腫病例討論病病 例例 資資 料料 (1)(1)姓名：朱肇基 男 65歲主訴：發(fā)作性胸悶、胸憋伴大汗淋漓1.5h現(xiàn)病史：98年9月7號(hào)上午11：30分，外出購物后 上樓至4層時(shí)，突感心前區(qū)不適、胸悶、 胸憋呈進(jìn)行性加重伴大汗淋漓，持續(xù)約 20分鐘不緩。120急救測(cè)血壓80/60mmHg.病病 歷歷 資資 料料(2)(2)v急救車上治療急救車上治療 1.多巴胺靜點(diǎn)后血壓上升至130/80mmHg 2.尿激酶175單位溶栓后30分鐘轉(zhuǎn)阜外v急診室治療急診室治療 1.剛?cè)爰痹\室突發(fā)四肢抽搐、喪失意識(shí)、 紫紺，心電示波：室顫心前區(qū)扣擊， 心外按

17、壓后轉(zhuǎn)為竇性心律.病病 歷歷 資資 料料(3)(3)v急診室治療急診室治療 2. 因血壓偏低：多巴胺300ug/分泵入 1: 2利多卡因靜點(diǎn)v入院診斷：冠心病 急性下壁、高側(cè)壁、 右室和正后壁心梗 心律失常 室速 室顫病病 歷歷 資資 料料(4)(4)v危險(xiǎn)因素：吸煙史20年，15-20支/日， 高血脂v主要陽性體征：急性病容，雙肺背部肺門以下 散在濕性羅音，以右肺明顯。 心界不大，心率81次/分，心 音低鈍，可聞奔馬律治治 療療(1)(1)口服治療 1. 阿斯匹林0.3 2. 開搏通6.25毫克 2次/日 3. 合心爽30毫克 3次/日 4. 通便靈 2片 晚服 5. 安定 5毫克 晚服治治

18、 療療(2)(2)v肌肉和靜脈注射 1. 速必凝 2. 硝酸甘油v住院后情況介紹 9月9日：下午突發(fā)肺水腫，血壓 80/60mmHg，嗎啡3毫克、硝 普鈉最大量為85微克，多巴胺治治 療療(3)(3) 200ug/分，間斷面罩吸氧。9月10日 病情仍危重，西地蘭，速尿，出入量 平衡：出量大于入量500-1000毫升 同時(shí)予青霉素480萬單位靜點(diǎn) 2次/ 日，后改泰能0.5， 3次/日9月14日：病情緩解; 9月18日出院一九九八年九月七號(hào)21時(shí)一九九八年九月九號(hào)16時(shí)一九九八年九月十號(hào)9時(shí)一九九八年九月十一號(hào)9時(shí)一九九八年九月十二號(hào)9時(shí)一九九八年九月十三號(hào)9時(shí)一九九八年九月十四號(hào)16時(shí)一九九八

19、年九月十七號(hào)11時(shí)思思 考考 題題1. 急性心力衰竭的定義?2. 引發(fā)急性心力衰竭的常見病因？3. 急性肺水腫的緊急救治措施？v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/22/2022 1:33:13 AMv11、人總是珍惜為得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Saturday, January 22, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.1.2222.1.22*January 22, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六*22.1.22v15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月*22.1.22*January 22,