專題講座資料（2021-2022年）工業(yè)設(shè)備清洗單位資質(zhì)評(píng)定辦法申請(qǐng)書

1、附件3工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表申報(bào)企業(yè)：××××××××××（公章）填報(bào)日期：×××× 年 ×× 月 ××日中國(guó)工業(yè)清洗協(xié)會(huì)填表須知一、本表適用于工業(yè)清洗企業(yè)進(jìn)行清洗資質(zhì)的申請(qǐng)及核定、換證、增項(xiàng)、升級(jí)和資質(zhì)延續(xù)。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。三、本表第一至第十二部分由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，避免使用簡(jiǎn)稱、縮寫，不得遺留空項(xiàng)。四、本表第十三至第十四部分由評(píng)審組和評(píng)審單位依據(jù)審查情況如實(shí)填寫、評(píng)定。五、本表數(shù)字

2、均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬(wàn)元、保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。六、本表中帶的位置，用選擇填寫。七、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4（210×297）型紙。八、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、現(xiàn)有資質(zhì)證書正副本、企業(yè)章程，法定代表人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人資料，財(cái)務(wù)及統(tǒng)計(jì)資料;代表性項(xiàng)目的合同及質(zhì)量驗(yàn)收、安全評(píng)估資料;項(xiàng)目經(jīng)理（或注冊(cè)建造師）資料；項(xiàng)目技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員資料;技師和技工資料及其它資料”的順序分冊(cè)裝訂。九、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效。腹有詩(shī)書氣自華企業(yè)申請(qǐng)資質(zhì)類別和等級(jí)現(xiàn)有資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)：資質(zhì)類別及批準(zhǔn)時(shí)

3、間： 1、 批準(zhǔn)時(shí)間： 2、 批準(zhǔn)時(shí)間：申請(qǐng)類型化學(xué)清洗升級(jí) 物理清洗升級(jí) 重新核定 延續(xù) 其他本企業(yè)申請(qǐng)專項(xiàng)資質(zhì)1. 類別 級(jí)2. 類別 級(jí)法定代表人簽字：（公章）××××年××月××日企業(yè)法定代表人聲明本人×××（法定代表人）×××××××××（身份證號(hào)碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。本企業(yè)在截至申報(bào)之

4、日之前一年內(nèi)未有質(zhì)量、安全事故，以及其他違法違規(guī)行為。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受行政主管部門及中國(guó)工業(yè)清洗協(xié)會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽字）×××（公章）××××年××月××日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱××××××××企業(yè)注冊(cè)地址××?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）××（市、州、盟）&

5、#215;×（區(qū)、市、旗）郵政編碼企業(yè)詳細(xì)地址××省（自治區(qū)、直轄市）××地區(qū)（市、州、盟）××縣（區(qū)、市、旗）××街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）××號(hào)（村）郵政編碼×××××營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)××××××××企業(yè)類型（國(guó)有,股份制,民營(yíng),合資）建立時(shí)間××××年××月××日聯(lián)系電話

6、15;×××××××傳真×××××××企業(yè)網(wǎng)址×××××××電子郵箱××××××法定代表人×××職務(wù)×××職稱×××企業(yè)經(jīng)理×××職務(wù)×××職稱×××

7、技術(shù)負(fù)責(zé)人×××職務(wù)×××職稱×××發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生 ××× 次經(jīng)濟(jì)損失 ××× 萬(wàn)元死亡 ××× 人重 傷 ××× 人 從業(yè)人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù)×××人；其中：管理人員×××人有大專以上學(xué)歷×××人項(xiàng)目技術(shù)人員項(xiàng)目技術(shù)人員總數(shù)××人有職稱人員××

8、人其中：中級(jí)職稱××人其中：中級(jí)職稱××人高級(jí)職稱××人高級(jí)職稱××人返聘技術(shù)人員××人注冊(cè)人員總數(shù)××人 其中持證上崗 人項(xiàng)目經(jīng)理：A級(jí)： B級(jí)： C級(jí)： D級(jí)： 高級(jí)技師： 人 技師: 人 安全員（HSE）： 人 清洗工：高級(jí)工： 人 中級(jí)工： 人 初級(jí)工： 人 其中持證上崗 人財(cái)務(wù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況注冊(cè)資本×××萬(wàn)元實(shí)收資本×××萬(wàn)元資產(chǎn)總額×××萬(wàn)元資產(chǎn)凈值××&#

9、215;萬(wàn)元固定資產(chǎn)×××萬(wàn)元流動(dòng)資產(chǎn)×××萬(wàn)元負(fù)債總額×××萬(wàn)元資產(chǎn)負(fù)債率×××萬(wàn)元清洗總產(chǎn)值×××萬(wàn)元清洗凈利潤(rùn)×××萬(wàn)元生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)固定資產(chǎn)原值×××萬(wàn)元生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)固定資產(chǎn)凈值 ×××萬(wàn)元近三年項(xiàng)目結(jié)算收入××××年××××年××××年&#

10、215;××萬(wàn)元×××萬(wàn)元×××萬(wàn)元設(shè)備機(jī)械設(shè)備原值×××萬(wàn)元機(jī)械設(shè)備凈值×××萬(wàn)元機(jī)械設(shè)備總臺(tái)數(shù)×××臺(tái)（件）技術(shù)裝備率×××萬(wàn)元/人注：本表所有數(shù)據(jù)項(xiàng)不得有空項(xiàng)，如無(wú)數(shù)據(jù)填寫，應(yīng)該在數(shù)據(jù)項(xiàng)填空處用“無(wú)”表示。二、企業(yè)簡(jiǎn)介××××××××××××××

11、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

12、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

13、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

14、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

15、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

16、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

17、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

18、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

19、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

20、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

21、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

22、5;×××××××××××××××××××××。××××××××××××××××××××××××××××

23、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

24、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

25、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

26、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

27、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

28、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。注：本簡(jiǎn)介可復(fù)制加頁(yè)。企業(yè)獎(jiǎng)

29、懲情況表獲獎(jiǎng)情況處罰情況注：1、企業(yè)應(yīng)如實(shí)填寫在申報(bào)截止日一年內(nèi)的獎(jiǎng)懲情況；2、本簡(jiǎn)介可復(fù)制加頁(yè)。三、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&

30、#215;××××××××××××××××四、企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)歷姓名×××性別×出生年月××××/××相片職務(wù)×××職稱×××最高學(xué)歷××何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)××/×/××××××

31、;×××××項(xiàng)目管理資歷×年電話×××移動(dòng)電話××××工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、擔(dān)任職務(wù)××年×月至××年×月×××××××× ××××××××××年×月至××年×月

32、×××××××× ××××××××××年×月至××年×月×××××××× ××××××××××年×月至××年×月××××

33、×××× ××××××××·········獎(jiǎng)懲情況獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況本人簽字：×××年××月××日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名×××性別×出生年月××××/×相片職務(wù)××

34、15;×職稱×××××執(zhí)業(yè)資格×××何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)××/×/××最高學(xué)歷×××項(xiàng)目管理資歷××年電話××××××工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職××年×月至××年×月××××××××

35、 ××××××××××年×月至××年×月×××××××× ××××××××××年×月至××年×月×××××××× ××××

36、;××××······獎(jiǎng)懲情況獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況主持完成過兩項(xiàng)及以上代表性項(xiàng)目的技術(shù)工作業(yè)績(jī)或合同額400萬(wàn)元以上的項(xiàng)目業(yè)績(jī)1、項(xiàng)目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名、職務(wù)、部門、單位證明人單位電話、個(gè)人聯(lián)系電話2、項(xiàng)目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名、職務(wù)、部門、單位證明人單位電話、個(gè)人聯(lián)系電話本人簽字：×××年××月××日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。六、企業(yè)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名×××性別×出生

37、年月××××/××相片職務(wù)×××職稱××××執(zhí)業(yè)資格××××何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)××/×/×最高學(xué)歷×××管理資歷××年電話××××××××工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職××年×月至××

38、年×月×××××××× ××××××××××年×月至××年×月×××××××× ××××××××××年×月至××年×月××

39、5;××××× ××××××××·········獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況本人簽字：×××年××月××日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。七、企業(yè)有職稱的項(xiàng)目技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單序號(hào)姓名學(xué)歷職稱身份證號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間/院校專業(yè)1×××××××

40、15;×××××××××××××××××××××2××××××××××××××××××××××××××××&#

41、215;3×××××××××××××××××××××××××××××4××××××××××××××××××××

42、×××××××××5×××××××××××××××××××××××××××××6×××××××××××

43、5;×××××××××××××××××········· 八、企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理、持證安全/HSE人員名單序號(hào)姓名身份證號(hào)碼級(jí)別證書編號(hào)備注1×××××××××××××××××

44、××2××××××××××××××××××××3×××××××××××××××××××4××××××××

45、15;×××××××××××5××××××××××××××××××××6××××××××××××××××××&

46、#215;×··················注：1、本名單可復(fù)制加頁(yè)；2、在備注欄中注明人員以下情況：注冊(cè)與否，是否是技術(shù)負(fù)責(zé)人。腹有詩(shī)書氣自華九、企業(yè)具有職業(yè)資格證書的操作人員（高級(jí)技師、技師、高級(jí)工、中級(jí)工、初級(jí)工）序號(hào)姓 名年齡學(xué) 歷職 稱執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)身份證號(hào)碼從業(yè)年限參加培訓(xùn)時(shí)間工種備注1×××××××××

47、;×××××2××××××××××××××3××××××××××××××4××××××××××××××5××&

48、#215;×××××××××××6××××××××××××××注：1、本名單可復(fù)制加頁(yè)。十、企業(yè)自有或租賃的主要機(jī)械設(shè)備序號(hào)設(shè)備及儀器名稱型號(hào)/產(chǎn)地/出廠日期數(shù)量(臺(tái))功率(千瓦)價(jià)值(萬(wàn)元)自有或租賃原值凈值1×××××××××××

49、15;××××××2××××××××××××××××××3××××××××××××××××××4×××××××

50、×××××××××××5××××××××××××××××××6××××××××××××××××××··

51、3;···············十一、企業(yè)代表性項(xiàng)目業(yè)績(jī)一覽表序號(hào)項(xiàng)目名稱類別項(xiàng)目規(guī)模開、竣工時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié)果技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價(jià)(萬(wàn)元)結(jié)算價(jià)格（萬(wàn)元）1××××××××××××××××××××××××&

52、#215;2×××××××××××××××××××××××××3××××××××××××××××××××××××

53、;×4×××××××××××××××××××××××××···············十二、企業(yè)代表性項(xiàng)目情況項(xiàng)目之一項(xiàng)目名稱×××××&#

54、215;×××項(xiàng)目地址×××××××××合同編號(hào)××××業(yè)主或發(fā)包方批準(zhǔn)文號(hào)××××××××項(xiàng)目簡(jiǎn)介×××××××××××××項(xiàng)目規(guī)模項(xiàng)目類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量××××××

55、××××××××××合同價(jià)××××結(jié)算價(jià)×××××項(xiàng)目承包方式項(xiàng)目總承包 技術(shù)分包勞務(wù)分包 其他方式（需說明）：開工時(shí)間××××/××/××竣工時(shí)間××××/××/××計(jì)劃工期×××實(shí)際工期××

56、15;延誤原因××質(zhì)量評(píng)定××安全評(píng)價(jià)×××獲獎(jiǎng)情況×××××××××建設(shè)單位×××××××××聯(lián)系人××聯(lián)系電話×××××驗(yàn)收單位×××××××××聯(lián)系人×××

57、;聯(lián)系電話×××××其他說明：項(xiàng)目之二項(xiàng)目名稱××××××項(xiàng)目地址×××××××合同編號(hào)××××業(yè)主或發(fā)包方批準(zhǔn)文號(hào)××××××項(xiàng)目簡(jiǎn)介××××××××××××項(xiàng)目規(guī)模項(xiàng)目類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量

58、5;××××××××××××合同價(jià)××××××結(jié)算價(jià)××××××項(xiàng)目承包方式項(xiàng)目總承包 技術(shù)分包勞務(wù)分包 其他方式（需說明）：開工時(shí)間×××年××月××日竣工時(shí)間×××年××月××日計(jì)劃工期×××實(shí)際工期×××延誤原因××質(zhì)量評(píng)定×××安全評(píng)價(jià)××&#