建筑工程安全施工措施備案表創(chuàng)新

1、 備案號：建筑工程安全施工措施備案表 工程名稱： 建設(shè)單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 施工單位（章）： 棗莊市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制備 案 須 知一、本表一式四份：建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各一份，安全監(jiān)督機構(gòu)存檔一份。二、必須持建設(shè)單位審核合格的建筑工程開工安全生產(chǎn)條件審查表方可辦理備案。三、應按建設(shè)單位提供的建筑工程安全施工措施備案資料進行程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位公章。四、建筑工程安全施工措施備案資料包括：1、建筑工程中標通知書原件及復印件；2、施工合同和監(jiān)理合同原件及復印件；3、施工單位資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證復印件；4、監(jiān)理單位資質(zhì)證書復印件；5、施工單位項目負責人、專職安全管理人員名

2、單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書和安全生產(chǎn)考核合格證；特種作業(yè)人員名單及相關(guān)資格證書復印件；6、監(jiān)理單位項目總監(jiān)、專業(yè)監(jiān)理工程師名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書復印件；建設(shè)單位現(xiàn)場負責人、安全責任人名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書復印件；7、建筑工程意外傷害保險單復印件；8、危險性較大的分部分項工程的專項施工方案編審及專家審查論證計劃表；9、起重機械備案證明及檢測報告。10、安全網(wǎng)、安全帶、安全帽購買憑證及檢測報告。以上6-9項需提供原件審查。工 程 基 本 情 況 建設(shè)單位法人代表項目負責人現(xiàn)場負責人安全監(jiān)管人員 聯(lián)系電話工程名稱工程地點結(jié)構(gòu)形式建筑高度地下層數(shù)層 數(shù) 基坑深度、圍護方式建筑面積工程造價 計劃開工、竣工日期

3、勘察單位資質(zhì)等級法人代表證 號聯(lián)系電話設(shè)計單位資質(zhì)等級法人代表證 號聯(lián)系電話監(jiān)理單位 資質(zhì)等級證 號項目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號證號項目經(jīng)理聯(lián)系電話施工單位分管安全經(jīng)理安全考核合格證編號聯(lián)系電話施工單位安全機構(gòu)負責人安全考核合格證編號聯(lián)系電話項目經(jīng)理安全考核合格證編號資格等級及證號專職安全員（A）安全考核合格證編號聯(lián)系電話專職安全員（B）安全考核合格證編號聯(lián)系電話專職安全員（C）安全考核合格證編號聯(lián)系電話特種作業(yè)人員持證上崗情況序號姓名工種資格證書號有效期至12345678910111213141516本表格可加附頁建筑工程安全施工措施提 供 備 案 材 料審查情況1建筑工

4、程中標通知書2施工合同和監(jiān)理合同3施工單位資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證4監(jiān)理單位資質(zhì)證書5建筑工程意外傷害保險單6施工用電、腳手架、模板支撐、起重機械等各專項施工方案計劃，危險性較大的分部分項工程的專項施工方案編審及專家論證計劃表7施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施8建設(shè)、監(jiān)理、施工單位人員資格證書9起重機械備案證明及檢測報告建設(shè)單位申報意見上述資料真實、有效，申請辦理建筑工程安全施工措施備案。 項目負責人： （公章）聯(lián)系電話： 年 月 日 備案機構(gòu)審查意見審核人： （公章）聯(lián)系電話： 年 月 日棗莊市建筑工程開工安全生產(chǎn)條件審查表（聯(lián)系單）工程項目：建設(shè)單位：施工單位：監(jiān)理單位： 審 查 情 況 資

5、質(zhì) 資 格（有、無）安全生產(chǎn)許可證號：項目經(jīng)理： ；B類人員安全知識考核合格證證書號：配備足量（建筑面積1萬平米以下1人、1-5萬2人、5萬以上的3人）安全員 名，姓名及C類考核證書證號：配備足量監(jiān)理人員 名；項目總監(jiān)： 從業(yè)資格證書號： 現(xiàn)場監(jiān)理姓名及考核證書號： 制度 措 施項目部（是、否）建立以項目經(jīng)理為第一責任人的安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡。（是、否）建立安全生產(chǎn)責任制度、安全教育制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全檢查制度、施工現(xiàn)場消防管理制度、班前安全活動制度、特種作業(yè)人員持證上崗制度、安全生產(chǎn)費用保障制度、防護用品及設(shè)備管理制度、安全事故應急救援制度、安全事故報告制度技術(shù)措施 安全生產(chǎn)技

6、術(shù)措施、文明施工技術(shù)措施或方案（是、否）編制；履行審核、批準手續(xù)（是、否）?，F(xiàn)場開工準備臨時設(shè)施是否符合規(guī)定要求（是、否）是否按要求設(shè)置圍擋（有、沒有）；是否按要求設(shè)置沖洗臺（有、沒有）現(xiàn)場是否符合施工條件（符合、不符合）現(xiàn)場平面布置圖（有、無）；是否按平面布置圖進行布置（有、無）；平面布置圖是否符合有關(guān)要求（符合、不符合）現(xiàn)場安全防護（有、無）可能造成安全隱患的毗鄰建、構(gòu)筑物和地下管線：（是、否）有安全保護措施。（有、無）重大危險源：（是、否）使用大型起重設(shè)備：塔吊 臺，人貨梯 臺，物料提升機 臺。其他起重機械使用備案（是、否）施工單位自查意見：安全科長： （單位簽章） 年 月 日監(jiān)理單位審

7、查意見：項目總監(jiān)： （單位簽章） 年 月 日 安監(jiān)站復核意見 負責人： （單位簽章） 年 月 日建筑施工安全重大危險源排查情況一覽表項目名稱：施工單位：（章） 項目負責人：監(jiān)理單位：（章） 監(jiān)理工程師：危險性較大工程1、基坑支護與降水工程 基坑支護工程是指開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）并采用支護結(jié)構(gòu)施工的工程；或基坑雖未超過5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復雜、地下水位在坑底以上等工程。（ ）2、土方開挖工程 土方開挖工程是指開挖深度超過5m（含5m）的基坑、槽的土方開挖。（ ）3、模板工程 各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)及特殊結(jié)構(gòu)模板工程。（ ）4

8、、起重吊裝工程。a大型構(gòu)件b大型設(shè)備或設(shè)施（ ）5、腳手架工程 a、高度超過24m的落地式鋼管腳手架；b、附著式升降腳手架，包括整體提升與分片提升；c、懸挑式腳手架；d、門型腳手架；e、掛腳手架；f、吊籃腳手架；g、卸料平臺。（ ）6、拆除、爆破工程 采用人工、機械拆除或爆破拆除的工程（ ）7、其他危險性較大的工程 a、建筑幕墻的安裝施工；b、預應力結(jié)構(gòu)張拉施工；c、隧道工程施工；d、橋梁工程施工（含架橋）；e、特種設(shè)備施工；f、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工；g、5m以上的邊坡施工。（ ）8、采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程安全生產(chǎn)，已經(jīng)行政許可，尚無技術(shù)標準的施工。（ ）應當組織專家組論證

9、工程1、深基坑工程 開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5m（含5m），但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復雜的工程。（ ），專家論證情況。（ ）2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)復雜的隧道工程，專家論證情況。（ ）3、高大模板工程 水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)高度超過8m，或跨度超過18m，施工總荷載大于10KN/m2，或集中線荷載大于1510KN/m的模板支撐系統(tǒng)（ ），專家論證情況。（ ）4、30m及以上的高空作業(yè)的工程（ ），專家論證情況（ ）。5、其他土石爆破工程（ ），專家論證情況 （ ）。注：含有的劃“”沒有

10、的劃“×”，由總包單位填寫，監(jiān)理單位確認。 編號： 棗莊市建筑工程安全監(jiān)督計劃書 建設(shè)單位: 工程名稱: 施工單位: 棗莊市建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站 建筑工程安全監(jiān)督計劃為了保證工程安全監(jiān)督工作的順利實施，使安全監(jiān)督工作的開展規(guī)范、有序，依據(jù)建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、工程建設(shè)強制性標準和棗莊市建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理程序等法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，針對該工程的安全生產(chǎn)特點，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位根據(jù)以下內(nèi)容和我站確定的安全生產(chǎn)控制點，做好安全生產(chǎn)工作。一、工程概況建設(shè)單位工程地點結(jié)構(gòu)面積工程規(guī)模施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)等級二、計劃編制依

11、據(jù)計劃編制依據(jù)主要是該工程的施工圖設(shè)計文件及其審查意見、安全施工組織設(shè)計，及有關(guān)建筑施工安全的規(guī)范、標準、強制性條文和有關(guān)法律、法規(guī)等。三、負責監(jiān)督的組織該工程安全生產(chǎn)監(jiān)督工作由棗莊市建筑工程安全監(jiān)督站 負責。建設(shè)單位項目負責人簽字： （公章） 聯(lián)系電話： 年 月 日 監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師簽字： （公章） 聯(lián)系電話： 年 月 日施工企業(yè)項目負責人簽字： （公章） 聯(lián)系電話： 年 月 日 安全監(jiān)督員： 簽發(fā)人： （公章） 年 月 日四、監(jiān)督內(nèi)容及要求 1、核查受監(jiān)工程參建各方安全生產(chǎn)主體責任情況和有關(guān)安全法律、法規(guī)和強制性規(guī)范標準的執(zhí)行情況。 2、根據(jù)本工程特點，當工程施工至附表打“”確定的安全

12、控制點時，施工企業(yè)項目負責人應至少提前一個工作日通知我站到施工現(xiàn)場進行安全檢查。 3、根據(jù)有關(guān)規(guī)定工程竣工驗收前必須進行安全綜合評價，應提前5個工作日，通知安全監(jiān)督室進行竣工驗收安全評價。 4、除安全控制點外我站還將對該工程安全生產(chǎn)執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、標準情況進行巡查，對施工現(xiàn)場存在的安全隱患，提出書面整改意見并責令限期整改。 5、我站選派 同志為本工程的安全監(jiān)督員，請配合工作。聯(lián)系電話 。 6、本計劃書由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位在會簽欄簽章后，交回安監(jiān)站一份，施工單位、監(jiān)理單位各存檔一份。 7、危險性較大分部分項工程監(jiān)督計劃：序號分部分項工程名稱形象進度重點檢查內(nèi)容1開工前安全措施資料審查完施工組織設(shè)計，專項施工方案，安全保證體系，安全交底，臨時設(shè)施、文明施工2基礎(chǔ)施工階段基槽（基坑）開挖及邊坡支護開挖完（深基坑挖至2m時）基槽（基坑）及邊坡支護等實體防護，文明施工基礎(chǔ)（含地下室結(jié)構(gòu)）0.00基礎(chǔ)完施工用電等實體防護，文明施工（基礎(chǔ)階段安全評分）3結(jié)構(gòu)施工階段多屋建筑主體施工至三層樓面二層樓面結(jié)構(gòu)施工完高處作業(yè)、臨邊、臨空、模板支撐等實體防護，文明施工高層建筑主體施工至一層樓面一層樓面模板施工完高處作業(yè)、臨邊、臨空、模板支撐等實體防護，文明施工單層建筑和構(gòu)筑物地面以上3米高處作業(yè)、臨邊、臨空、模板支撐等實體防護，文明施工高層建筑施工用懸挑腳手架、附著式腳手架、吊籃等已搭