康復(fù)治療專業(yè)《截癱患者病例報(bào)告》

1、截癱患者病例報(bào)告08級(jí)PT班指導(dǎo)老師：常華 實(shí)習(xí)學(xué)生：張正澤一、基本情況1、患者基本情況：姓名：戴XX年齡：49歲婚姻狀況：已婚文化程度：高中入院日期：2011年9月19日病史陳述者：本人性別：男民族：漢利手：右利手發(fā)病日期：2011年8月31日可靠性：可靠家庭住址：江蘇省宏東市東無鄉(xiāng)伍迂村九組 工作單位：某建筑單位職業(yè)：電氣工程師評(píng)價(jià)時(shí)間：【初期】2011年9月27日【中期】2011年11月11日2、社會(huì)情況：居住環(huán)境：兩層平房，有樓梯，廁所為坐便器，浴室為淋浴，居住而枳約180平米家庭成員：患者、妻子、兒子經(jīng)濟(jì)狀況：一般，主要經(jīng)濟(jì)來源是兒子醫(yī)療費(fèi)用支付方式：部分自費(fèi)，部分賠償康復(fù)愿望：患者

2、希望可獨(dú)自室外步行百米以上，在家中上下樓梯，最大愿望為左手有簡單的粗大 抓握運(yùn)動(dòng)。3、醫(yī)學(xué)情況：臨床診斷：頸椎半脫位C4/C5伴截癱軟組織損傷，高血壓病主訴：外傷后左上肢活動(dòng)不能下肢活動(dòng)不利20天現(xiàn)病史：患者于2011年8月31日跌到，頭部著地，安全帽長于頸部與地而之間，患者未感頸部 疼痛，受傷后四肢感覺功能減退，無法運(yùn)動(dòng)，大小便未出現(xiàn)失禁，無頭暈，嘔吐，昏迷 伴隨，后轉(zhuǎn)入中日友好醫(yī)院，入院后，患者行XRI檢查，結(jié)果示“頸椎退行性變，曲度 變直，C4椎體前脫位，C4-5間隙前緣T2高信號(hào)，C4-5頸脊髓受壓，脊除T2高信號(hào)， 并于當(dāng)日夜間至次日凌晨行C4-6頸椎前路椎體次全切，植竹融合,鋼板螺

3、釘內(nèi)固定術(shù)。并發(fā)癥：無既往史：平素體健，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史及疫區(qū)接觸史，無重大手 術(shù)創(chuàng)傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，無煙酒等不良嗜好。生命體征：血壓：110/80mmHg 體溫：36. 6 脈搏：84次/分 呼吸：20次/分二、物理治療的評(píng)定1、第一印象【初期】患者乘坐輪椅，由妻子推入PT訓(xùn)練室，精神而貌良好，表情自然，言語流利；雙上肢放 于輪椅扶手上：頸部穿戴硬腰圍，身體挺直，安穩(wěn)靠于椅背；雙下肢安放于輪椅腳踏板上：在兩 人約80$的輔助量的幫助下站起，轉(zhuǎn)身坐到治療床上?！局衅凇侩p下肢可主動(dòng)撤離腳踏板，獨(dú)自站起并從輪椅移乘到治療床上，其他同初期。2、感覺檢查上肢及軀干

4、感覺檢查未見異常；感覺檢查：淺感覺患者四肢淺感覺有小幅減退，約10-30%其他部位正常 初評(píng)中評(píng)變化不明顯中評(píng)初評(píng)初評(píng)中評(píng)減弱減弱C5肘前窩槎側(cè)減弱減弱減弱減弱C6拇指減弱減弱減弱減弱C7中指減弱減弱減弱減弱C8小指減弱減弱減弱減弱L2大腿前中部減弱減弱減弱減弱L3股行內(nèi)上牌減弱減弱減弱減弱L4內(nèi)踝減弱減弱減弱減弱L5足背第三跖趾 關(guān)節(jié)減弱減弱右側(cè)檢查神經(jīng)門段檢查部位左側(cè)檢查深感覺關(guān)節(jié)覺正常（運(yùn)動(dòng)覺，位置覺）震動(dòng)覺正常3、反射檢查減弱或低下：（土）減弱或低下：（土）正常：（+）正常：（+ ）淺反射描述：消失：（一） 深反射描述：消失：（一）輕度亢進(jìn)（+）中度亢進(jìn)（+）高度亢進(jìn)（+）病理反射描述

5、：陽性（+）可疑（士）陰性（-）項(xiàng)目淺反射項(xiàng)目深反射項(xiàng)目病理反射LRLRLR上腹壁+肱二頭肌+Hoffman一中腹壁+肱三頭肌+Babinski下腹壁+膝腱+旗陣攣跖反射.+跟腱+踝陣攣初評(píng)、中評(píng)病理反射，深淺反射均無變化，病理反射未引出4.肌張力改良Ashworth分級(jí)法初評(píng)中評(píng)雙上肢及軀干肌張力正常，改良 雙上肢及軀干肌張力正常，改良Ashworth 分級(jí) 0 級(jí)。Ashworth 分級(jí) 0 級(jí)<>雙下肢肌張力正常，改良Ashworth分 雙下肢肌張力正常，改良Ashworth分 級(jí)0級(jí)。級(jí)0級(jí)。5、ROM右側(cè)_ 部位運(yùn)動(dòng)左側(cè)中評(píng)初評(píng)初評(píng)中評(píng)170150肩關(guān)節(jié)屈曲1501705

6、050伸展5050135135內(nèi)收135135150110外展1101507070內(nèi)旋70709090外旋909000肘關(guān)節(jié)伸展00145145屈曲1451458580前臂旋前80858580旋后80858080腕關(guān)節(jié)掌屈80807070背伸70706、MMT（1）上肢肌力運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)肌肉級(jí)別L初評(píng)/中評(píng)R初評(píng)/中評(píng)腕關(guān)節(jié)腕伸肌1/13/3腕曲肌0/13/3肘關(guān)節(jié)肱二頭肌1/23/4肱三頭肌2+/3-3/4肩關(guān)節(jié)伸展肌群0/1+3/3屈曲肌群1/2-3/3胸大肌2- 3-3+/4（2）軀干肌及下肢肌力運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)肌肉級(jí)別L初評(píng)/中評(píng)R初評(píng)/中評(píng)軀干前屈肌群2+/3后伸肌群2+/3什盆骨盆上提4/4歌關(guān)

7、節(jié)骼腰肌3/43/4臀大肌2/32/3臀中肌2/32/3闊筋膜張肌2+/2+2+/2+內(nèi)收肌群3/34/4內(nèi)旋肌群3/33/3外旋肌群3/33/3膝關(guān)節(jié)胴繩肌3 13/4股四頭肌3-/43-/4踝關(guān)節(jié)脛骨前肌3/3+3/3+小腿三頭肌3 13/47、平衡功能【初評(píng)】坐位平衡：靜態(tài)動(dòng)態(tài)均較好，可抗外力，在不用手支撐下身體穩(wěn)定性較好立位平衡：靜態(tài)平衡好，身體正直，無擺動(dòng)搖晃 動(dòng)態(tài)平衡欠佳，承受外力時(shí)身體重心偏移，無 法自主調(diào)整使軀干穩(wěn)定，有跌倒趨勢和風(fēng)險(xiǎn)?！局性u(píng)】坐位平衡：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡正常立位平衡：動(dòng)態(tài)平衡稍有不穩(wěn)，可較快調(diào)整。其他與初評(píng)無變化8、 ADL：患者ADL初評(píng)時(shí)存在較大依賴，主要原因

8、為上肢殘存肌力少，左上肢肌力平均1級(jí)，手無法實(shí)現(xiàn) 粗大抓握，并且無法獨(dú)自站起，無法獨(dú)自起坐，步行需借助一人保護(hù)。所以在ADL方而，除了控制大 小便方面可以完成外，其他均要少量借助或完全借助，其中迫切需要解決的是移乘，移乘給家屬帶來 很大不方便?；颊逜DL情況用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)如下。Barthel指數(shù)評(píng)定表項(xiàng)目初評(píng)得分中評(píng)得分1、進(jìn)食5幫助L 2、洗澡003、梳妝洗漱004、穿衣0 （依賴）5 （少量幫助）5、控制大便10106、控制小便10107、上廁所5 （穿脫衣褲和使用衛(wèi)生紙時(shí)需幫助）8、床椅轉(zhuǎn)移5 （需要很大幫助）15 （完全獨(dú)立）9、行走5 （需一人很大幫助）15 （獨(dú)自步行）1

9、0、上下樓梯0 （不能）5（少量幫助下可上下樓梯）總分40 生活需要很大幫助70生活基本可以自理（少量幫助）9、姿勢分析病人常坐位，端坐位均無問題，以下為有問題的姿勢（1）雙膝跪位：【初評(píng)】可在有人借助扶持下保持雙膝跪位30s左右，側(cè)而可見患者重心靠前，田盆前傾，軀干前 傾【中評(píng)】可在有人較小借助下保持穩(wěn)定的雙膝跪位，軀干正直，重心穩(wěn)定（2）單膝跪位：【初評(píng)】在借助下可保持5s左右，軀干不穩(wěn)定，搖晃，軀干向支撐側(cè)傾斜，患者在不能用手扶的 情況下無安全感【中評(píng)】有人借助下可保持較長時(shí)間，軀干能保持穩(wěn)定30s左右。（3）立位:【初評(píng)】從側(cè)方觀察，軀干正直，竹盆位置正常?；颊吆蠓綖橹委煷玻胺接芍委?/p>

10、師保護(hù)，患者較 放松，需兩人在兩側(cè)保護(hù)，靜態(tài)平衡可保持穩(wěn)定，有外力破壞平衡時(shí)動(dòng)態(tài)平衡不能保持?！局性u(píng)】患者姿態(tài)正常，動(dòng)態(tài)平衡較好，在外力破壞平衡下能維持姿勢并迅速調(diào)整。10、動(dòng)作分析(1)站起動(dòng)作：【初評(píng)】需一人較大幫助，患者右手扶持并需要治療師上提力量幫助方可站起。站起較困難?！局性u(píng)】無需借助可獨(dú)自從端坐位站起，過程中軀干稍有搖晃并可迅速完成(2)步行：【初評(píng)】患者一側(cè)有人借助保護(hù)下可緩慢行走10m,邁步時(shí)屈傲屈膝不完全，足底不能完全離開地 而，步距很小，軀干略前傾，重心靠前，目光不能平視，朝下看路面，膝關(guān)節(jié)在支撐時(shí)不能完全伸展。【中評(píng)】患者在一側(cè)有人保護(hù)情況下可作持續(xù)緩慢行走約100m,邁

11、步屈微屈膝較初評(píng)時(shí)角度擴(kuò)大, 右腿支撐期時(shí)膝關(guān)節(jié)有輕微過伸現(xiàn)象，步距步速有較小提高，軀干可保持正直，足尖朝外不能朝向正 前方。三、主要問題點(diǎn)初期中期身體結(jié)構(gòu) 和功能障 礙 Function! ng and impairmen t1上肢肌力減退或消失，軀干及下肢肌力減 退，肩關(guān)節(jié)伸展：左側(cè)0右側(cè)3屈曲：左側(cè) 1右側(cè)3胸大?。鹤髠?cè)2+右側(cè)3+肱二頭肌： 左側(cè)1右側(cè)3肱三頭?。鹤髠?cè)2+右側(cè)3 偏腰肌：左側(cè)3右惻3臀大?。鹤髠?cè)2右 側(cè)2臀中?。鹤髠?cè)2右側(cè)2胴繩?。鹤髠?cè)3 右側(cè)3股四頭肌:左側(cè)3-右側(cè)3-脛骨前?。?左側(cè)3右側(cè)3小腿三頭?。鹤髠?cè)3右側(cè)3 2感覺障礙:C5-T1感覺減退10-30%, L3

12、-S1 感覺減退10%3肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限兩側(cè)屈曲PROM 1500 外展110°4右側(cè)足背外側(cè)痛風(fēng)1上肢肌力減退或消失，軀干及下肢肌力減退， 肩關(guān)節(jié)伸展：左側(cè)1+右側(cè)3屈曲：左側(cè)2-右側(cè) 3胸大?。鹤髠?cè)3-右側(cè)4肱二頭肌：左側(cè)2右 側(cè)4肱三頭?。鹤髠?cè)3-右側(cè)4腑腰肌:左側(cè)4右側(cè)4臀大肌:左側(cè)3右側(cè)3臀 中?。鹤髠?cè)3右側(cè)3胭繩?。鹤髠?cè)4右側(cè)4股 四頭肌：左側(cè)4右側(cè)4脛竹前?。鹤髠?cè)3+右側(cè) 3+小腿三頭?。鹤髠?cè)4右側(cè)42感覺障礙:C5-T1感覺減退10-30%,L3-Sl感 覺減退10%3肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限兩側(cè)屈曲PROM 170°外展150°4右側(cè)足背外側(cè)痛風(fēng)無癥狀活動(dòng)受

13、限Activity limitation1左上肢無法活動(dòng)，右上肢生活中無法利 用。2坐起動(dòng)作無法完成，需借助較大幫助。3站起動(dòng)作無法獨(dú)自完成，需借助較大幫 助。4立位動(dòng)態(tài)平衡差5行走需借助，行走距離短，速度緩慢1左上肢無法活動(dòng)，右上肢生活中無法利用。2可在較小借助下完成坐起3可獨(dú)立從端坐位站起4立位平衡較穩(wěn)定5可獨(dú)自行走，右側(cè)膝過伸，耐力速度提高參與局限 Participa tion and restrict!on1ADL需要較大幫助，如穿脫衣服，上廁所， 移乘。2難以回歸社會(huì)3就業(yè)困難1 ADL需要較小幫助，較初評(píng)時(shí)，椅床轉(zhuǎn)移， 行走可獨(dú)立完成2回歸社會(huì)困難3就業(yè)困難四、康復(fù)目標(biāo)短期目標(biāo)1擴(kuò)

14、大肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度約10度2下肢關(guān)鍵肌肌力提高至4級(jí)3立位動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定4較小借助完成站起動(dòng)作5獨(dú)立完成坐起動(dòng)作6較少幫助下移乘7平行杠內(nèi)步行長期目標(biāo)1實(shí)現(xiàn)獨(dú)立社區(qū)內(nèi)功能性行走約500m2獨(dú)立上下樓梯3少量借助上廁所4右上肢可進(jìn)行抓握等功能性動(dòng)作5回歸家庭，實(shí)現(xiàn)ADL少量依賴五、治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法近期計(jì)劃1、維持關(guān)行活動(dòng)度：左上肢被動(dòng)活動(dòng)，及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。各個(gè)關(guān)節(jié)的各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向要充 分。肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)：改善外展角度，體位為仰臥位，患者上肢外展上舉至最大角度，肱骨外旋 至最大極限，治療師手握肱骨近端，將肱骨向前滑動(dòng)并給予1級(jí)牽張力量，小幅度關(guān)節(jié)牽張，持 續(xù) 2minso改善屈曲角度L體位為仰

15、臥位，患者肩關(guān)在上舉屈曲最大角度，治療師手握肱田向下作低 幅高速震動(dòng)，約Imins,劑量為4級(jí)，在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范闈極限處做小幅度有節(jié)奏高速振動(dòng)。2.體位為仰臥位，患者肩關(guān)節(jié)上舉屈曲至90° ,患者上肢內(nèi)旋并且屈肘，治療師左手在肩 關(guān)節(jié)下方固定肩胛處，右手握住肘關(guān)節(jié)向下壓，將肱骨向下滑動(dòng)，劑量為2級(jí)持續(xù)牽張。 2、提高右上肢關(guān)鍵肌肌力(1)肱二頭肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：患者仰臥位，右臂外展90°位，前臂抵抗治療師輕微阻力做肘關(guān) 節(jié)屈曲20次/組，做兩組(2)肱三頭肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：患者仰臥位，右臂外展90°位，前臂提抗治療師輕微阻力做肘關(guān) 節(jié)伸展20次/組，做兩組（3）肩關(guān)節(jié)屈曲

16、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：患者仰臥位，右臂放于體側(cè)，抵抗重力做肩關(guān)州屈曲20次/組, 兩組（阻力大小為使患者肢體做近似勻速運(yùn)動(dòng)，且離心與向心運(yùn)動(dòng)結(jié)合）3、提高軀干肌肉肌力（1）腹直肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：患者取常坐位，身體后放置鍥型墊，令患者躺在鍥型墊上做仰臥起 坐25次/組，兩組，令患者以慢速做（2）胸大肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：患者仰臥位，上臂外展90°位，抵抗治療師輕微阻力做肩關(guān)切水平 內(nèi)收20次/組，兩組4、提高下肢關(guān)鍵肌肌力端坐位站起訓(xùn)練：令患者以端坐位坐于治療床邊，治療師扶患者右側(cè)上肢給予向上力幫助患者站 起，令患者坐下時(shí)盡量慢慢坐下，目的增強(qiáng)肌肉離心收縮。15次/組，兩組5、提高立位動(dòng)態(tài)平衡患者直立

17、于治療床邊，治療師用手將患者向各個(gè)方向輕推打破靜態(tài)平衡，令患者迅速調(diào)整保持軀 干平衡5mins6、平衡杠內(nèi)步行治療師位于患者身后，用手扶住患者骨盆兩側(cè)，令患者在平行杠內(nèi)步行，令患者盡量屈微抬腿， 邁大步行走，將步距邁大，注意保護(hù)患者防止患者跌倒。lOmins中期計(jì)劃1、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：同近期計(jì)劃2、上肢關(guān)鍵肌肌力肌力增強(qiáng)：右上肢同近期計(jì)劃，左上肢令患者前臂抗重力做肘關(guān)節(jié)屈曲和伸 展動(dòng)作15次/組，做兩組3、提高軀干肌肉肌力：同近期計(jì)劃4、提高下肢關(guān)鍵肌肌力：（1）端坐位站起訓(xùn)練：令患者以端坐位坐于治療床邊，治療師扶患者右側(cè)上肢給予向上力幫助 患者站起，令患者坐下時(shí)盡量慢慢坐下，目的增強(qiáng)肌肉

18、離心收縮。15次/組，兩組（2）單側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練：患者直立位，前方放一低臺(tái)，令患者將一側(cè)下肢置于分上，單側(cè)負(fù)重, 保持軀干正直，維持平衡，每側(cè)堅(jiān)持5mins,治療師于患者一側(cè)保護(hù)，防止跌倒。5、上樓梯訓(xùn)練：患者站樓梯前，反復(fù)上第一階臺(tái)階，治療師于患者一側(cè)保護(hù)，先右f則下肢先上, 20次，再換左側(cè)20次。6、下肢控制協(xié)調(diào)訓(xùn)練（1）步行平衡訓(xùn)練：令患者在走廊走一字步，治療師于一側(cè)保護(hù)，走50m（2）向后行走訓(xùn)練：令患者在走廊向后行走，治療師于一側(cè)保護(hù)，走50m六、討論及注意事項(xiàng)（一）分析及討論患者目前主要問題為1、ADL障礙，患者移乘為目前最易解決的障礙，獨(dú)自移乘需要患者有：剎住輪椅（無法完成），

19、上肢 給予支撐（無法完成），軀干平移（較難完成），下肢屈曲狀態(tài)下支撐（可以完成）?？紤]患者獨(dú) 自移乘目前難度過大，將解決問題目標(biāo)轉(zhuǎn)移到較小借助下移乘，目前只需解決：1、患者獨(dú)自坐 起能力：2、患者獨(dú)自站起能力；3、患者原地轉(zhuǎn)身能力：影響患者這幾個(gè)能力的因素為：1、腹 直肌肌力2級(jí)；2、股四頭肌，臀大肌，胭繩肌肌力3+級(jí)、所以目前訓(xùn)練重心為訓(xùn)練腹直肌，股 四頭肌，臀大肌，胭繩肌肌力。2、影響患者其他ADL障礙為上肢肌力差，尤其左上肢肌力平均為1級(jí)左右，所以訓(xùn)練時(shí)應(yīng)當(dāng)做增強(qiáng) 右上肢屈伸肌肌力，及左上肢被動(dòng)活動(dòng)。目前重心為屈伸肌訓(xùn)練，并增強(qiáng)右手抓握力量，以便使 其具有握勺子獨(dú)自進(jìn)食能力，解決進(jìn)食障礙。3、肩關(guān)