動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)辯證論治研究進(jìn)展

1、動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)辯證論治研究進(jìn)展         【關(guān)鍵詞】  動(dòng)脈粥樣硬化   動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，As )是心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)，目前關(guān)于As的病因較一致的看法是，由損傷、炎癥、免疫功能障礙三者相結(jié)合作用的結(jié)果。西醫(yī)對(duì)As的治療手段雖有了長(zhǎng)足發(fā)展，但一些副作用和復(fù)發(fā)率及致死率仍居高不下。中醫(yī)對(duì)As進(jìn)行辨證論治，可以發(fā)揮中醫(yī)藥復(fù)方全面調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能和多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)的優(yōu)勢(shì),通過調(diào)血脂、抗氧化、保護(hù)EC功能、抗血小板粘附聚集、抗血栓及抗SMC增殖等

2、,全面干預(yù)As的發(fā)生、發(fā)展，彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足。近年來祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療As取得了一定進(jìn)展,本文就此做一綜述。   1  中醫(yī)對(duì)的As總體認(rèn)識(shí)   As的臨床表現(xiàn),可涉及祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”、“健忘”、“癡呆”、“中風(fēng)”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“痰飲”、“水腫”等病癥。其病理機(jī)制中,痰、瘀、毒是實(shí)體要素，而這些要素的產(chǎn)生是臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，傳統(tǒng)中醫(yī)根據(jù)辯證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為As的產(chǎn)生與脾、腎、肝三臟關(guān)系最為密切。因此，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在重視As從痰、瘀、毒論治的同時(shí)，更注重把As放在脾、腎、肝等“臟腑失調(diào)”這個(gè)復(fù)雜的“關(guān)系網(wǎng)”中，從相互作用的矛盾

3、關(guān)系上來認(rèn)識(shí)As的發(fā)病機(jī)制和辨治規(guī)律，從而進(jìn)行有效的辨證論治。   2  中醫(yī)在As的辨證論治上的研究進(jìn)展   2.1  補(bǔ)腎祛瘀化痰法   腎主津液，對(duì)津液的貯存、分布、利用及津、液、精、血之間的轉(zhuǎn)化起主導(dǎo)作用。中年以后腎元虧虛，精氣漸衰。若腎陽(yáng)虛，則水不生土，衍生痰濁；腎陰虛，更可火化熱生，煉液為痰，痰濁壅塞脈道，血滯成瘀。痰瘀互結(jié)，著于血脈，交結(jié)凝聚，即形成粥樣斑塊。針對(duì)于此，應(yīng)從治腎入手，以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境；同時(shí)還需通過消痰化瘀，祛除病理產(chǎn)物，阻止或逆轉(zhuǎn)其實(shí)質(zhì)性病理改變。研究表明補(bǔ)腎祛瘀化痰法具

4、有調(diào)脂、抗氧化、抗血栓、改善血液流變學(xué)、抑制平滑肌細(xì)胞增殖等綜合的抗As的作用1。益壽調(diào)脂片是名中醫(yī)朱秉匡經(jīng)驗(yàn)方,經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn),能顯著降低高脂血癥患者及實(shí)驗(yàn)性高脂血癥大鼠和家兔血脂,提高As家兔SOD活性和NO水平,降低MDA 水平,減少主動(dòng)脈斑塊,作用優(yōu)于舒降之。研究證實(shí),補(bǔ)腎護(hù)脈方能降低實(shí)驗(yàn)性As家兔的血脂,降低主動(dòng)脈內(nèi)膜中斑塊總面積、斑塊最大厚度、內(nèi)膜與中膜厚度比值,抑制肝細(xì)胞脂變程度和減輕心肌內(nèi)小As的嚴(yán)重度；臨床研究證實(shí),補(bǔ)腎護(hù)脈膠囊改善As患者自覺癥狀有效率為70%, 降低TG最為顯著, 提高HDL。溫腎回陽(yáng)方四逆湯可明顯縮小主動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊面積,降低血清TC、TG、LD

5、LC、apoB及ET和MDA濃度,提高血清NO水平、apoA含量與血漿SOD活性,從而起到抗As作用。   2.2  健脾消痰化瘀法   As多見于中老年人，這些人群脾的“內(nèi)運(yùn)化”功能減弱，散精不利，陰陽(yáng)失衡，對(duì)原系水谷精微之血脂，易化生為痰濁，正如證治匯補(bǔ)所言：“脾虛不運(yùn)清濁，停滯津液而為痰生”，痰流滯于血脈，則形成痰瘀交結(jié)證。故論治As要從健脾消痰、活血化瘀入手。研究證實(shí)健脾消痰化瘀方(人參 、茯苓 、酒大黃 、山楂 、水蛭)可降低血清TC、TG。升高高密度脂蛋白(HDLC)，減少血清LPO含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)的活力,以達(dá)

6、到降脂、保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜免遭自由基損傷、抑制As斑塊的作用。趙學(xué)軍等證實(shí)理脾化痰方能阻抑早期As的形成,觀察組主動(dòng)脈內(nèi)膜相對(duì)厚度小于模型組，VSMCski267 的表達(dá)率和凋亡的VSMCs陽(yáng)性率均低于模型組。   2.3  疏肝理氣瀉濁法   肝主疏泄，氣血津液的運(yùn)行、脾精的運(yùn)化等均依賴于肝氣的暢達(dá)。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則津血輸布代謝失常?？苫禎?、瘀血。As是痰瘀同病，其病理過程與肝失疏泄密切相關(guān)?；诖?，論治As，在強(qiáng)調(diào)痰瘀同治的同時(shí)，要重視疏肝調(diào)肝藥物的配伍應(yīng)用。疏肝調(diào)血方對(duì)實(shí)驗(yàn)性As病變模型具有調(diào)整血脂蛋白，減少動(dòng)脈壁厚度及As面積；調(diào)

7、節(jié)血清鈣離子及環(huán)核苷酸的比值；顯著降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)LPO含量。明顯提高SOD的活性等作用，從而使As病變減輕或趨向靜止79。另有學(xué)者認(rèn)為，痰瘀阻滯、肝氣虛衰是As的主要病機(jī)之一，有逐瘀化痰通絡(luò)、暖元溫肝作用的血脈舒，可有效地降低 TC、LDLC及載脂蛋白B 提高血SOD含量，降低LPO，調(diào)整血栓素與前列環(huán)素的平衡，減少主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊面積、內(nèi)膜厚度及組織學(xué)的異常改變10。王學(xué)嶺等11應(yīng)用調(diào)肝導(dǎo)濁湯觀察體外培養(yǎng)肝細(xì)胞膜LDL受體mRNA 水平,發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞膜LDL受體水平增加不僅超過未用藥的高脂血清培養(yǎng)組,而且高于正常組,中藥的作用強(qiáng)于高脂負(fù)荷引起的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。提示調(diào)肝導(dǎo)濁中藥可能直接作用于

8、肝細(xì)胞LDL受體基因,或影響基因表達(dá)某個(gè)環(huán)節(jié)而使轉(zhuǎn)錄增加,通過誘導(dǎo)肝細(xì)胞LDL受體基因表達(dá)而降血脂,從而發(fā)揮抗As作用。   2008年2月張衛(wèi)娜等：動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)辯證論治研究進(jìn)展第1期2008年2月河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）第1期2.4  祛痰化濁法   導(dǎo)致As的首要因素是血脂過高，脂質(zhì)代謝失調(diào)，而高脂血癥根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)痰濁、痰瘀之范疇。淵源于黃帝內(nèi)經(jīng)的膏脂學(xué)說是中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病的重要理論依據(jù) 。靈樞·衛(wèi)氣失常論曰：“人有脂有膏，有肉”，而若脂膏過多則有形體變化，此內(nèi)經(jīng)稱為“膏人”、“脂人”，少則“體無(wú)膏澤”。膏脂與

9、津液同源，是津液之稠濁者，并能化入血中。若攝入過多，利用、排泄失常，均可使血液變稠而為痰濁。結(jié)合微觀研究分析，低密度脂蛋白(LDL)升高是As最主要的致病因素之一。有報(bào)道提示：痰證病人的抗氧化能力顯著降低，體內(nèi)氧化修飾的LDL明顯升高12。另有報(bào)道顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病痰濁型患者，血清總膽固醇(Tc)、三酰甘油 (TG)，以及 LDL等含量均明顯高于非痰濁型患者和正常人(P0.01)而且As性指數(shù)與痰濁型呈顯著正相關(guān)13。近數(shù)十年來臨床廣泛應(yīng)用復(fù)方陳皮苷、澤瀉降脂片、白金降脂丸治療高脂血癥、冠心病，以治痰的手段達(dá)到降脂祛濁的目的。藥理研究亦表明，化痰方藥在降低TC、LDL 和對(duì)抗脂斑形成

10、方面具有顯著作用14；滌痰湯具有促進(jìn)脂質(zhì)排泄的作用15。   2.5  活血化瘀法   As的發(fā)生發(fā)展，以動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞 (EC)損傷為始動(dòng)因素，血小板黏附聚集、釋放生物活性物質(zhì)和平滑肌細(xì)胞(SMC)增殖為主要環(huán)節(jié)，脂質(zhì)浸入，動(dòng)脈壁彈性纖維破壞，引起動(dòng)脈管腔狹窄為病理結(jié)局。這些病理改變屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血”的范疇。有研究表明，以血瘀為主的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈均有器質(zhì)性病變，冠狀動(dòng)脈造影顯示顯著冠狀動(dòng)脈狹窄的比例高達(dá)94%16。有人對(duì)73例冠心病患者進(jìn)行辨證分型，并與冠狀動(dòng)脈造影所見進(jìn)行對(duì)比分析后指出，73例冠心病患者中均有不同程度的血瘀表現(xiàn)，冠狀動(dòng)

11、脈血管病變支數(shù)越多，狹窄程度越重17。近年的研究也證實(shí)，活血化瘀方藥防治As，有調(diào)脂、抑制SMC增殖、抑制血小板功能及調(diào)節(jié)前列腺素I/血栓素A平衡、保護(hù)EC、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、抑制及消退粥樣斑塊等作用18。   2.6  清熱解毒法   毒邪作為一種致病因素，有外來之毒、內(nèi)生之毒之分。內(nèi)生之毒常發(fā)生于內(nèi)傷雜病的基礎(chǔ)上，多由諸邪蓄積，交結(jié)凝滯而成。現(xiàn)代醫(yī)家通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒與絡(luò)脈病患密切相關(guān)，并認(rèn)為毒邪瘀阻絡(luò)脈正是此類病患病位深，病情重，病勢(shì)纏綿難愈的機(jī)緣所在19。As作為絡(luò)脈病患與毒邪密切關(guān)聯(lián)。研究表明，感染、炎癥與As和冠心病的發(fā)生與發(fā)展

12、具有一定的相關(guān)性，慢性潛在性的感染誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生、黏附因子的表達(dá)，可能是刺激As炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因子之一20。感染、炎癥在一定程度上反映了毒邪的病理變化，也可以說此印證了毒邪與As的相關(guān)性。毒邪的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀認(rèn)為：各種致病微生物可認(rèn)為是中醫(yī)外毒的一部分?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、酸中毒、微生物毒、鈣離子超載、凝血及纖溶產(chǎn)物、微小血栓、血脂、突變細(xì)胞、自身衰老及死亡細(xì)胞、致癌因子、炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放等 ，均可看成是中醫(yī)的毒邪，這些疾病過程中形成的“內(nèi)生毒邪”，直接影響著疾病的病理變化、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。有研究認(rèn)為As屬熱毒內(nèi)盛，痰瘀阻絡(luò)，而選用復(fù)方薟草合劑以清熱解毒、利濕

13、通絡(luò)，通過降脂，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抗炎、抑制免疫損傷等，而起到對(duì)抗As內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用1。            2.7  活血解毒化痰法   痰濁、瘀血、毒邪三者并不是孤立存在的，而是具有密切關(guān)系。痰飲、瘀血作為津液代謝的病理產(chǎn)物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒，且津血同源，痰瘀相關(guān) ，毒 、痰 、瘀三者相互促生 ，形成惡性循環(huán) ，以毒為引發(fā)關(guān)鍵，以痰、瘀為有形之病灶，從而形成痰瘀毒互結(jié)的局面21。正與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)因炎癥而致As灶相合，中醫(yī)對(duì)As的形成，概言之

14、，正是“無(wú)邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。對(duì)于As與痰瘀之間的關(guān)系， 1994年被提出痰瘀同病這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)后，現(xiàn)在越來越為大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。As痰瘀互結(jié)證，其病理表現(xiàn)為高凝狀態(tài)、氧自由基的損傷、高脂血癥、微循環(huán)障礙及微量元素變化異常等，這些病理變化纏綿難愈就會(huì)蘊(yùn)久成毒，形成痰瘀毒互結(jié)的狀態(tài)。臨床上依據(jù)此理論基礎(chǔ)用滋陰清熱解毒、活血化痰散結(jié)的方藥組成解毒軟脈方治療As，可顯著降低血液黏滯性，調(diào)節(jié)血脂水平，減小As面積22。   3  展望   目前，As斑塊中的不穩(wěn)定斑塊及其引發(fā)的心腦血管事件，已引起醫(yī)學(xué)界廣大學(xué)者的高度重視。近

15、年來的基礎(chǔ)和臨床研究取得了巨大成績(jī)，但不穩(wěn)定斑塊的確切發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚,臨床治療缺乏針對(duì)性、專一性。中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)干預(yù)的優(yōu)勢(shì),從中醫(yī)辯證論治As有望在一定程度上穩(wěn)定斑塊，減少心腦血管事件的發(fā)生。但目前中醫(yī)藥對(duì)As病人的臨床研究仍存在樣本例數(shù)過少，缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照，可重復(fù)性差等不足，多數(shù)臨床研究缺乏與之密切相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。進(jìn)一步研究應(yīng)按照臨床藥理實(shí)驗(yàn)管理規(guī)范和循證醫(yī)學(xué)的要求，開展多中心臨床研究，以便科學(xué)證明其防治As的療效。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，從分子水平探討中醫(yī)藥干預(yù)不穩(wěn)定斑塊的作用機(jī)制，為從中醫(yī)辯證論治As確定新的治療靶向提供理論與試驗(yàn)依據(jù), 從而進(jìn)一步有效防治As?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

16、  1 祝世訥中西醫(yī)學(xué)差異與交融“M“第1版北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.2492 薛源.益壽調(diào)脂片抗動(dòng)脈粥樣硬化的實(shí)驗(yàn)研究“J“.江蘇中醫(yī)，2001，22(8)：42443 鄭源龐，周振鶴，龔康敏，等. 補(bǔ)腎護(hù)脈方對(duì)家兔實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化各項(xiàng)指標(biāo)的影響“J“. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,1998,4(5):27294 黃河清，吳偉康，程超. 四逆湯抗實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化的作用及其機(jī)制“J “.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2000,8(4):3023045 劉彥珠，劉維琴，秦臘梅，等健脾消痰化瘀法對(duì)高脂血癥患者脂質(zhì)過氧化的影響“J“北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，20(3):506 趙學(xué)軍，李任先，劉

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18、腦動(dòng)脈粥樣硬化癥臨床研究“J“南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，15(5):27227511王學(xué)嶺,張紅霞,陸一竹,等. 調(diào)肝導(dǎo)濁湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化家兔肝臟脂質(zhì)含量及體外培養(yǎng)肝細(xì)胞脂蛋白受體的影響“J“. 中國(guó)中醫(yī)藥科技,2002，9(4):20821012冷興文，劉志華，王磊動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)治療法則與方藥作用機(jī)理研究“J“實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，10(7)：60460613鮑延熙，鄭義，陸惠華，等冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動(dòng)脈及左室造影所見的聯(lián)系“J“中西醫(yī)結(jié)合雜志，1989，9(2)：747514馬曉昌，尹太英，陳可冀，等冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動(dòng)脈造影所見相關(guān)性比較研究“J“中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(9)：65465615史大卓，馬曉昌，高修安活血化瘀方藥防治動(dòng)脈粥樣硬化概況“J“中醫(yī)雜志,1995，36(7)：43343516王永炎關(guān)于提高腦血管疾病療效難點(diǎn)的思考“J“中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(2)：19519617寧曉暄，孫世仁感染、炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化“J“國(guó)外醫(yī)學(xué)·老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2000，21(4)：173175