乙型肝炎疫苗的研究進(jìn)展

1、乙型肝炎疫苗的研究進(jìn)展              摘要 本文綜述了近年來(lái)國(guó)外乙型肝炎疫苗的研究進(jìn)展，對(duì)乙型肝炎疫苗在高危人群的保護(hù)、免疫保護(hù)期以及加強(qiáng)接種的策略，疫苗的聯(lián)合應(yīng)用，無(wú)（低）免疫應(yīng)答的原因以及對(duì)策，DNA疫苗等熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。 自從Krugman 1970年獲得最早的乙型肝炎（HB）疫苗后，各國(guó)相繼利用無(wú)癥狀HBsAg攜帶者的血漿，提取HBsAg制備乙型肝炎疫苗，但從感染者的血液獲得免疫原不是一種疫苗常規(guī)制備的途徑，其來(lái)源有一定的限制，制備成本高，且理論

2、上有受不潔血液感染的可能，近年來(lái)漸被重組疫苗所代替，重組疫苗是與人無(wú)關(guān)的生物制品，是將編碼誘導(dǎo)保護(hù)性免疫應(yīng)答的結(jié)構(gòu)抗原決定簇的病毒基因插入作為表達(dá)載體的DNA分子中，然后將載體導(dǎo)入細(xì)胞，使之表達(dá)編碼病毒抗原的基因。重組乙肝疫苗1986年開(kāi)始獲準(zhǔn)使用，由于其價(jià)廉、安全、制備容易且可大批量生產(chǎn)，至今已漸取代血源疫苗，多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)表明重組乙肝疫苗與血源疫苗的應(yīng)答率近似且其表面抗體幾何均數(shù)滴度（geometric mean titer, GMT）無(wú)明顯的差異性。目前，世界上常用的重組疫苗主要有：美國(guó)Merck sharp&Dohme(MSD)公司生產(chǎn)的Recombivax-B疫苗（YDV，HB

3、-vax-DNA），比利時(shí)Smith kline Beecham（SKB）生物制品公司的Engerix-B疫苗，法國(guó)Pasteur-Merieux研究所的Gen-Hevac b疫苗等。雖然人群接種HB疫苗已獲得較好的免疫效果，有些問(wèn)題仍有待探索，例如對(duì)高危人群的保護(hù)，免疫保護(hù)期以及加強(qiáng)接種的問(wèn)題，疫苗聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)無(wú)（低）應(yīng)答者如何處理、DNA疫苗等，現(xiàn)就以上熱點(diǎn)問(wèn)題作一綜述。 高危人群的免疫策略 高危嬰兒 一、早產(chǎn)兒和低體重兒：以往認(rèn)為早產(chǎn)兒和體重兒對(duì)疫苗應(yīng)答低于足月產(chǎn)兒，但最近一項(xiàng)大樣本的研究得出相反的結(jié)果，Belloni1對(duì)1727名足月產(chǎn)兒和241名早產(chǎn)兒（38周接種HB疫苗后的免疫應(yīng)答

4、進(jìn)行研究，顯示低體重兒（2500g）與早產(chǎn)兒的抗體保護(hù)率和GMT水平與足月兒無(wú)明顯的差異。 二、母親HBsAg陽(yáng)性的嬰兒：母嬰傳播是嬰幼兒HBV感染的重要途徑，HbeAg（ ）母親的嬰兒1年內(nèi)大部分均感染HBV，其中85%90%將成為無(wú)癥狀HBV攜帶者，HBsAg( )/HBeAg（ ）母親出生的嬰兒在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始HB疫苗方案（0、1、6月）保護(hù)率可達(dá)70%以上，同時(shí)注射抗乙肝免疫球蛋白，保護(hù)率可增至92%95%，多個(gè)研究均得出同樣的結(jié)論。 到高發(fā)區(qū)短期居住者 由于公務(wù)或私人的需要有時(shí)必須到HBV高發(fā)區(qū)短期居住，而HB疫苗的應(yīng)答相對(duì)比較緩慢，有必要探討一種短期的接種方案，Marchou2對(duì)2

5、70名健康者接種Gen hevac B疫苗，分兩組，第1組137名，按0、10、21天接種，第2組133名，按0、28、56天接種，每劑為10g，兩組在1年后各加強(qiáng)1針，接種后28天，第3針后1個(gè)月，加強(qiáng)前、后1個(gè)月采集血標(biāo)本檢測(cè)抗-HBs，顯示接種后28天，兩組的保護(hù)率分別為60.6%和18.0%，GMT分別為25.5和2.4mIU/ml，第3針后1個(gè)月保護(hù)率分別為70.1%和91.7%，加強(qiáng)前為92.9%和94.8%，加強(qiáng)后1個(gè)月為99%和100%，作者提出3周接種法可提供快速持久的免疫保護(hù)力，可推薦給將去乙型肝炎高發(fā)區(qū)的旅游者、士兵、醫(yī)務(wù)人員和維持和平部隊(duì)等。 免疫保護(hù)期以及加強(qiáng)接種的策

6、略 對(duì)HB疫苗接種后的長(zhǎng)期效果有不同的看法，但一般認(rèn)為5年內(nèi)無(wú)需加強(qiáng)接種，Miline在新西蘭的一項(xiàng)研究顯示接種MSD yDV后66個(gè)月復(fù)查71人，7人抗-HBs10mIU/ml，GMT平均為123mIU/ml；Tega3在埃塞俄比亞對(duì)314名214歲接受HB疫苗接種的兒童進(jìn)行追蹤5年，有11%低于保護(hù)水平。最近，Bulkow4在阿拉斯加，對(duì)1595名接種HB疫苗者追蹤10年，僅有8.2%的抗體低于保護(hù)水平，看來(lái)抗體的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，而且，有效應(yīng)答者即使抗-HBs10mIU/ml，保護(hù)性亦未必完全消失，其B淋巴細(xì)胞的免疫記憶仍可存在，10年內(nèi)復(fù)種似無(wú)必要。 < br>聯(lián)合疫苗的應(yīng)用

7、1992年世界衛(wèi)生組織提出在1997年12月前在HBV感染的高發(fā)區(qū)把HB疫苗納入免疫計(jì)劃范疇。Papaevangelou5在泰國(guó)對(duì)42名健康幼兒接種DTPw（白破百疫苗）加HB四聯(lián)疫苗，715周齡時(shí)給首劑，隔2及4月給予第2、3劑，免疫前、后抗-HBs10mIU/ml者分別為17.9%和94.9%，GMT分別為12和1175mIU/ml；白喉抗體達(dá)保護(hù)水平（0.11 iU/ml）者為5.1%和97.4%，GMT為0.054和3.689 iU/ml；破傷風(fēng)抗體0.11 IU/ml者為25.6%和97.4%，GMT為0.085和8.262 iU/ml；百日咳抗體GMT為8和61 eU/ml，研究表

8、明DTPw加HB四聯(lián)疫苗間隔2月接種3劑程序的免疫原性和安全性均令人滿意，且無(wú)相互干擾現(xiàn)象。Pooverawan6在同類的研究中，對(duì)接受四聯(lián)疫苗的兒童在18月齡予加強(qiáng)1針，1個(gè)月后免疫保護(hù)率達(dá)97.8%，1年后達(dá)93.9%。最近世界衛(wèi)生組織的Giammanco7主持一項(xiàng)多中心協(xié)作研究，用不同的兩種接種程序（2，4，6月齡；3，5，11月齡各接種1針）研究DTP-HB疫苗的安全性和免疫應(yīng)答性，顯示兩種免疫程序都有較好的安全性和耐受性，且應(yīng)答率高，皆可推廣使用。Salmaso8對(duì)1237例嬰兒進(jìn)行研究，2、4月齡予口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗加DTP-HB接種，12月齡予DTP-HB疫苗，第3針后1月查抗-

9、HBs僅有13例低于10mIU/ml，明顯低于單純HB疫苗接種組，提出聯(lián)合疫苗可提高抗體的保護(hù)率。此外也有報(bào)道重組HB疫苗和DTP-脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）的聯(lián)合，與麻疹疫苗、黃熱病的聯(lián)合接種的效果和HB疫苗相似，彼此沒(méi)有相互干擾。Van damme曾對(duì)HA和HB聯(lián)合疫苗（SB）的免疫原性進(jìn)行評(píng)價(jià)，在49名成人志愿者按0、1、6的程序接種后6個(gè)月時(shí)HB血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)90%，7個(gè)月時(shí)為100%，且全部對(duì)象具有保護(hù)水平的HA抗體，可望用于HA (此 資 料 轉(zhuǎn) 貼 于 ) 和HB高危者。 無(wú)（低）免疫應(yīng)答的因素及對(duì)策 目前使用的商售HB疫苗的一些明顯的缺點(diǎn)是抗體應(yīng)答較遲，一部分接種者不產(chǎn)生應(yīng)答或

10、應(yīng)答較低。一般情況下，有10%的成人不產(chǎn)生應(yīng)答，另有5%10%的接種者抗HBs水平低于100mIU/ml，HB疫苗低應(yīng)答與許多因素相關(guān)，如年齡較大、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、腎功能衰竭或免疫抑制者，特別是受主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex, MHC）和T細(xì)胞受體等因素的影響，Holter9最近的一項(xiàng)研究表明對(duì)HBsAg應(yīng)答主要在DRB1等位基因，如何提高疫苗的應(yīng)答水平是當(dāng)今HB疫苗研究的熱點(diǎn)。 劑量 Goldfarb10對(duì)190名健康的嬰兒分別用5g、10g的Engerix-B疫苗接種，其保護(hù)率一致，但10g組抗-HBs滴度明顯高于5g組。Gl

11、emens11對(duì)110名在3劑標(biāo)準(zhǔn)程序后低應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答者進(jìn)行研究，其中低應(yīng)答者71名，無(wú)應(yīng)答者39名，每隔2月接受20g engerix-B疫苗1例直至抗-HBs100mIU/ml止，結(jié)果顯示1劑后低應(yīng)答者93%抗體達(dá)100mIU/ml，無(wú)應(yīng)答者為87%，2劑后低應(yīng)答者100%達(dá)100mIU/ml，無(wú)應(yīng)答者為92%，3劑后100%的抗體水平在100mIU/ml以上，作者認(rèn)為無(wú)應(yīng)答和低應(yīng)答者實(shí)際上是遲緩應(yīng)答而已，通過(guò)增加劑量可能會(huì)促使抗體的產(chǎn)生，但尚待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。 佐劑 Traquina12對(duì)20例狒狒（雄性8例）進(jìn)行研究，提示MF59佐劑可增強(qiáng)靈長(zhǎng)目動(dòng)物對(duì)重組HB疫苗的免疫應(yīng)答；Tarr1

12、3利用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（rhGM-CSF）與重組HB疫苗合用，較單劑量的重組HB疫苗明顯增強(qiáng)抗體應(yīng)答且安全耐受性高；最近WHO公布了一種叫SBAS414的新的佐劑系統(tǒng)，主要是鋁鹽和單磷酸化類脂A的復(fù)合物，在27名志愿者的試驗(yàn)表明較現(xiàn)市售的Engerix-B疫苗有更強(qiáng)的刺激體液免疫作用并能促進(jìn)HBsAg特異的淋巴組織增生的作用。 HBVS區(qū)變異和逃逸變異株 在無(wú)（低）應(yīng)答者中的一個(gè)特殊的問(wèn)題是出現(xiàn)HBV變異株，該變異株不能被疫苗誘導(dǎo)的抗-HBs所中和。Carman等15發(fā)現(xiàn)乙肝疫苗 接種后出現(xiàn)HBV逃逸變異株以來(lái)，HBV變異在導(dǎo)致乙肝疫苗接種后失敗中的作用成為肝病界研究的熱點(diǎn)之一，

13、多位學(xué)者先后報(bào)道了HBV s基因區(qū)的145、144、129、126等位點(diǎn)的變異，并認(rèn)為這些變異與疫苗接種后的免疫力有關(guān)，He等16報(bào)道27例HB疫苗免疫失敗的嬰兒中14例（51.85%）有堿基變異，其中13份標(biāo)本有氨基酸改變，1份在決定簇的第二環(huán)，為第145位精氨酸取代甘氨酸，其余12份氨基酸位點(diǎn)在第一環(huán)或其5端，分別為129（2），126（8），110（4），由于現(xiàn)在使用的疫苗中未包含病毒變異株的基因，故有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，在未來(lái)疫苗的配方中應(yīng)盡可能包含這類病毒株， 重組HB疫苗的改建 Pride17報(bào)道最近開(kāi)發(fā)的一種新的疫苗對(duì)無(wú)（低）應(yīng)答者可能有一定作用，這種稱為Hepagene的HB

14、疫苗其免疫原包括S、前S1、前S2等組分，在小鼠C1271細(xì)胞克隆，之后接種于黑猩猩，1劑后4周可產(chǎn)生高水平的表面抗體，而且至少持續(xù)2830周，在第3次注射后可足以抑制HBV的感染，且刺激外周血單核細(xì)胞（PBMCs）的增殖，刺激強(qiáng)烈的細(xì)胞和體液免疫。 DNA疫苗 Wolff于1990年發(fā)現(xiàn)DNA免疫后，人們普遍認(rèn)為一次新的疫苗革命即將來(lái)臨。DNA疫苗是利用HBV核蛋白（NP）誘導(dǎo)NP特異的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）產(chǎn)生，而區(qū)別于血源和重組HB疫苗，由于其易于構(gòu)建和改造，規(guī)?；a(chǎn)的低廉成本，不能在體內(nèi)復(fù)制，可激活全面而持久的免疫力（包括細(xì)胞免疫和體液免疫），誘生的CTL細(xì)胞不僅可識(shí)別、還可殺

15、傷相應(yīng)病毒感染的靶細(xì)胞，所以還有治療的作用，具有廣闊的發(fā)展前景。DNA疫苗的研究已取得一定的進(jìn)展，如核苷酸序列包含單鏈免疫刺激DNA序列（ISS），調(diào)控元件以CMV啟動(dòng)子應(yīng)用最多，基因槍可提高接種效果等，但由于DNA可整合到宿主基因組，有誘發(fā)原癌基因活化和抑制癌基因滅活的危險(xiǎn)性，且可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗DNA或抗自身組織細(xì)胞抗體，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異免疫耐受，故尚未能在人群中使用。 參考文獻(xiàn) 1 Be                 

16、60;            lloni C, chirico G, Pistorio A et al. Acta Paediatr, 1998;87(3):336-336-338 2 Marchou R, excler JL, Bourderioux C et al. J Infect Dis, 1995;172(1):258-260 3 Tega E, horton J, Norden HE et al. Can J Gastroenterol, 1998;12(1):57-60 4 Bul

17、kow LR, waihwright RB, McMahon BJ et al. Clin Infect Dis, 1998;26(4):933-937 5 Papaevangelou g, Karvelis E, Alexiou D et al. Vaccine, 1995;13(2):175-178 6 Pooverawan Y. southeast-Asia J Trop Med Public Health, 1997;28(3):496-499 7 Giammanco G, moiraghi A, Zatti C et al. Vaccine, 1998;16(7):722-726 8

18、 Salmaso S, piscitelli A, Rapicetta M et al. Vaccine, 1998;16(6):643-646 9 Holter T, meyer CU, Notghi A et al. Hum Immunol, 1998;5提 （，。）9(4):212-218 10 Goldfarb J, medendorp SV, Garcia H et al. Pediatr Infect Dis J, 1996;15(9):764-767 11 Clemens R, sanger R, Kruppenba CJ et al. Vaccine, 1997;15(4):349-352 12 Traquina P, morandi M, Contorni M et al. J Infect Dis, 1996;174(6):1168-1175 13 Tarr PE, Lin r, Mueller M et al. Vaccine, 1996;14(13):1199-1204 14 Thoelen S, van Danme P, Mathei C et al. Vaccine, 1998;16(7):708-714 15 Carman WF, zanetti AR, Ka