三氧化二砷局部注射治療原發(fā)性肝癌的臨床研究

1、三氧化二砷局部注射治療原發(fā)性肝癌的臨床研究張勇 李志民 遼寧省大連市第三人民醫(yī)院116031劉音 遼寧省大連理論醫(yī)學(xué)研究所116013主題詞：As2O3；局部注射；原發(fā)性肝癌；細(xì)胞毒；細(xì)胞凋亡中國圖書館分類號：R735.7 文章編號：1563-3993（2002）-16-1246-03摘要 目的：觀察三氧化二砷局部注射治療原發(fā)性肝癌的療效，探討其作用機(jī)制。方法：B超引導(dǎo)下病灶內(nèi)局部注射三氧化二砷815mg，每周一次；四次為一療程。結(jié)果：治療后病人的機(jī)體免疫力提高，AFP水平下降，病理組織學(xué)及電鏡檢查示病灶內(nèi)大量腫瘤細(xì)胞壞死，部分腫瘤細(xì)胞凋亡。結(jié)論：三氧化二砷局部注射治療原發(fā)性肝癌安全有效，方法

2、簡便易行，其作用機(jī)制是細(xì)胞毒作用為主，細(xì)胞凋亡為輔。原發(fā)性肝癌臨床確診時的原發(fā)性肝癌大多為晚期，惡性程度高，手術(shù)切除機(jī)會很少。由于肝癌對放、化療均不敏感，因此失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)性肝癌主要以肝動脈栓塞介入治療為主。三氧化二砷（As2O3）是傳統(tǒng)中藥，近年來我國學(xué)者應(yīng)用它成功地治療急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）。大量的基礎(chǔ)研究表明As2O3對肝癌細(xì)胞具有誘導(dǎo)凋亡等作用?；谏鲜鲅芯砍晒覀冊贐超引導(dǎo)下病灶局部內(nèi)注射三氧化二砷治療原發(fā)性肝癌38例，旨在觀察其療效，同時對As2O3的作用機(jī)制作進(jìn)一步探討。1.1病例選擇 原發(fā)性肝癌38例均經(jīng)病理證實(shí)，其中原發(fā)性肝細(xì)胞癌34例，原發(fā)性膽管癌4例。男性2

3、8例，女性10例，年齡3472歲（中位57歲），KPS評分5070分（中位55分）。藥物：哈爾濱伊達(dá)藥業(yè)生產(chǎn)的As2O3（國藥準(zhǔn)字1999019）CD3+、CD4+、CD8+單克隆抗體試劑盒：北京邦定公司提供。VEGF單克隆抗體試劑盒：北京邦定公司提供。B超儀：美國acuson生產(chǎn)的ASPEN彩色超聲診斷儀。CT機(jī)：荷蘭菲利浦生產(chǎn)的AURA型螺旋CT機(jī)。1.2 方法：入組病例行血清學(xué)AFP、CD3+、CD4+、CD8+檢查。在無菌條件下，B超引導(dǎo)行肝穿病理組織學(xué)檢查及VEGF水平檢測，然后在病灶部位應(yīng)用多孔穿刺針于病灶中央注射As2O3 8-15mg，具體劑量以B超監(jiān)視中強(qiáng)回聲光團(tuán)彌散全病灶為

4、準(zhǔn)。每周一次，四次為一療程，一個療程結(jié)束后行CT、B超及病理組織學(xué)檢查，CD3+、CD4+、CD8+、AFP、VEGF水平檢測及電鏡檢查，療效評定及觀察指標(biāo)：按WHO實(shí)體瘤近期療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1981年）分為完全緩解（CR），部分緩解（PR）、無變化（NC）、進(jìn)展（PD）：免疫學(xué)指標(biāo)：治療前后病人的AFP、CD3+、CD4+、CD8+水平。1.3 B超及CT檢查：治療前后病灶的影像學(xué)變化及血流變化。1.4 組織學(xué)檢查：治療前肝穿組織學(xué)檢查，治療后肝穿或手術(shù)中組織病理檢查。1.5 電鏡及VEGF檢查。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用x2及I檢驗(yàn)。療效評價(jià) CR0例，PR10例 (26.32%)、NC25例

5、（65.8）、PD 3例（7.89）。CR+PR10例（26.32）。免疫檢驗(yàn)結(jié)果：治療后CD4+和CD4+/CD8+、值較治療前明顯提高，有顯著差異（p0.05）見（表1）。表1 治療前后T細(xì)胞亞群活性變化（x±s）（n38）CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+治療前±±±±治療后±±±±AFP水平檢查：治療后AFP水平下降，其中AFP20ug/L的12例占總數(shù)的31.6。VEGF檢查：VEGF主要表達(dá)于肝癌細(xì)胞的細(xì)胞漿或細(xì)胞膜，在治療前的肝癌細(xì)胞呈高表達(dá)，38例中35例為陽性，占92.1。在治療

6、后呈低表達(dá)，38例中9例為陽性，占23.7（見表2）。表2 治療前后AFP、VEGF的水平變化（n38）AFP（ug/L）VEGF治療前92.1（35/38）治療后23.7（9/38）治療后AFP20ug/L的12例，占總數(shù)的31.6。B超檢查：治療后瘤體內(nèi)由治療前的強(qiáng)回聲區(qū)，回聲逐漸減弱，直至回聲消失。彩超示瘤體內(nèi)血流減少或消失。CT檢查：治療后肝癌病灶內(nèi)密度降低，邊緣變光整，增強(qiáng)掃描病灶未見強(qiáng)化。細(xì)胞病理學(xué)檢查：術(shù)后大體標(biāo)本可見注藥區(qū)出血、破潰、壞死組織學(xué)肝癌細(xì)胞大部分壞死，細(xì)胞器破碎，細(xì)胞核溶解消失。電鏡檢查：注藥區(qū)可見肝癌細(xì)胞的細(xì)胞膜斷裂，胞漿中細(xì)胞器減少或消失，基質(zhì)密度降低、核染色體

7、溶解等變化，提示這些細(xì)胞發(fā)生了壞死。亦可見到少數(shù)細(xì)胞的核染色質(zhì)濃縮。核邊集或呈碎裂狀，提示該細(xì)胞凋亡。毒副反應(yīng)；病人在病灶內(nèi)注藥時有脹痛感，可耐受。用藥后肝功能轉(zhuǎn)氨酶過性升高，保肝治療后很快恢復(fù)正常。38例病人的治療后未見骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)。原發(fā)性肝癌惡性程度高，進(jìn)展速度快，死亡率高。臨床確診時的原發(fā)性肝癌大多為晚期，手術(shù)切除僅占10。由于肝癌細(xì)胞的生物學(xué)特性使原發(fā)性肝癌對放、化療不敏感，因此失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)性肝癌主要以肝動脈栓塞介入治療為主。三氧化二砷（As2O3）是傳統(tǒng)中藥，一直被人們認(rèn)為是劇毒物質(zhì)，近年來我國學(xué)者應(yīng)用它治療急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL），收到了滿意的療效。大量的基礎(chǔ)研

8、究表明三氧化二砷（As2O3）對肝癌細(xì)胞具有誘導(dǎo)分化、促進(jìn)凋亡的作用。血管生成在腫瘤生長和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是其中關(guān)鍵因素，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)三氧化二砷對體外培養(yǎng)的人肝癌細(xì)胞株VEGF的表達(dá)具有抑制作用，我們研究結(jié)果顯示VEGF在治療前的肝癌細(xì)胞中呈高表達(dá)，在治療后呈低表達(dá)，說明三氧化二砷（As2O3）具有抑制VEGF表達(dá)的作用，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，治療后血清中CD4+水平升高，CD4+/CD8+比值升高，提示病人的機(jī)體免疫力水平提高。AFP水平明顯降低，說明肝癌的病情發(fā)展被控制。B超及CT檢查表明治療后肝癌病灶縮小，瘤體內(nèi)血流減少，增強(qiáng)區(qū)病灶未見液化。病理學(xué)及組織學(xué)檢查顯示：注射后的瘤體破潰、液化、壞死、鏡下見到大量的肝癌細(xì)胞壞死，細(xì)胞核、細(xì)胞器溶解，消失。電鏡觀察發(fā)現(xiàn)用藥后大量肝癌細(xì)胞細(xì)胞膜斷裂、基質(zhì)密度降低，核染色體溶解、提示大部分肝癌細(xì)胞壞死。提示As2O3對肝癌細(xì)胞具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，局部應(yīng)用可以直接殺傷肝癌細(xì)胞。電鏡下還可見少數(shù)肝癌細(xì)胞表面微絨毛減少甚至消失，細(xì)胞體積縮小，核染色質(zhì)濃縮，核邊集或呈碎裂狀，這些變化提示少部分肝癌細(xì)胞發(fā)生了細(xì)胞凋亡。本