第十章 損傷患者的護(hù)理

1、陜西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教案（臨床課程）課程名稱外科學(xué)班級臨床1065班專業(yè)，層次大專臨床教師劉一平專業(yè)技術(shù)職務(wù)副主任醫(yī)師授課方式（大，小班實(shí)習(xí)）大班學(xué)時4授課題目（章,節(jié)）第十章 損傷患者的護(hù)理基本教材或主要參考書外科護(hù)理學(xué) 主編： 曹 平人民衛(wèi)生出版社2010年12月第一版教學(xué)目的: 1.了解創(chuàng)傷的分類、病理生理。理解創(chuàng)傷修復(fù)的過程、分類、影響因素。2.掌握清創(chuàng)術(shù)步驟、更換敷料的原則。掌握創(chuàng)傷的急救護(hù)理。 3.列出常見開放性及閉合性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)和處理方法。 4.理解創(chuàng)傷并發(fā)癥。理解創(chuàng)傷的傷情確定性評估與一般護(hù)理。 教學(xué)內(nèi)容： 1. 概述：2. 各論：創(chuàng)傷的分類 外科清創(chuàng)術(shù) 創(chuàng)傷的急救 燒傷分

2、型 補(bǔ)液原則 燒傷的并發(fā)癥教具：多媒體教學(xué)重點(diǎn)：損傷分類、修復(fù)、處理原則（清創(chuàng)術(shù)、敷料交換）、急救護(hù)理。 重點(diǎn)：損傷分類、修復(fù)、處理原則（清創(chuàng)術(shù)、敷料交換）。教研室審閱意見（教研室主任簽名）年 月 日外科護(hù)理學(xué) 教研室課程教案教 學(xué) 內(nèi) 容輔助手段 時間分配 損傷病人的護(hù)理 一、損傷的定義損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。二、致傷因素（一）機(jī)械因素（二）物理因素（三）化學(xué)因素（四）生物因素 三、損傷分類（一）按致傷因素分類 平時以機(jī)械性損傷多見。戰(zhàn)時以火器傷多見。兩種以上性質(zhì)不同的因素同時或相繼作用于人體所致的損傷稱為復(fù)合性損傷，如核爆炸所致的放射性復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷

3、等。（二）按致傷部位分類 一般按解剖分為顱腦部、頜面頸部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八個部位。如傷及多部位或多器官，則稱為多發(fā)傷。 （三）按有無傷口分類 傷部皮膚完整者稱閉合傷，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷等。傷部皮膚破損者為開放傷，如擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷和火器傷等。（四）按火器傷的傷道形態(tài)分類 可分為貫通、盲管、切線和反跳傷等.（五）按是否穿透體腔分類 可分為穿透傷和非穿透傷。（六）按損傷程度分類 如腦外傷可分為輕、中、重和特重；燒傷按面積和深度分類等。四、創(chuàng)傷后機(jī)體的反應(yīng)（一）局部反應(yīng)急性炎癥反應(yīng)：組織變質(zhì)、滲出和增生。 （二）全身反應(yīng) 五、損傷的修復(fù)（一）閉合傷的

4、修復(fù) （二）開放傷的愈合 開放傷愈合的類型：依據(jù)損傷程度、有無感染及治療情況，可將創(chuàng)傷愈合分為：1、一期愈合 （primary healing）2、二期愈合 （secondary healing） (三) 影響損傷愈合的因素六、損傷的臨床表現(xiàn)及診斷（一）臨床表現(xiàn)損傷的一般臨床表現(xiàn)可分為全身、局部和并發(fā)傷或并發(fā)癥三方面：1、全身表現(xiàn)： 嚴(yán)重者可發(fā)生創(chuàng)傷性休克，體溫可增高，一般不超過38，稱為吸收熱，并發(fā)感染，體溫可更高。尿量常減少，代謝功能改變，出現(xiàn)疲乏、精神及食欲不振等。2、局部表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放性創(chuàng)傷則有傷口伴有出血，如并發(fā)感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等征象更為顯著

5、。3、并發(fā)傷和并發(fā)癥： 常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰等。（二）對損傷的診斷 一般采用傷部、傷型、傷因、傷情四者結(jié)合的診斷方法。 七、損傷的處理處理原則：保存?zhèn)麊T生命放在首位。盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能。積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。（二）現(xiàn)場急救（三）全身治療（四）局部處理（五）特殊情況處理 如多發(fā)傷、復(fù)合傷、放射傷、化學(xué)傷等，應(yīng)分清主次，統(tǒng)籌兼顧，妥善處理。（六）防治并發(fā)癥 包括全身和局部的并發(fā)癥，如休克、腎衰、感染等。（五）清創(chuàng)術(shù)后處理傷口護(hù)理清潔傷口：指未經(jīng)細(xì)菌沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口。污染傷口：指沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。感染傷口：指傷后未及時處理或處理方

6、法不正確，由細(xì)菌污染發(fā)展成感染的傷口。臨床上對傷口的護(hù)理，主要是通過清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)等方法。一、清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)（debridement）又稱擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，其目的是在污染傷口未發(fā)生感染前，清除傷口內(nèi)壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅冢A(yù)防感染，爭取傷口達(dá)一期愈合。適應(yīng)證：傷后6 8小時以內(nèi)的沾染傷口，或頭面部損傷后1224小時傷口。病人的準(zhǔn)備：1對傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，準(zhǔn)確評估，訂出初步處理方案。2對有休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷。3早期使用有效廣譜抗生素，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素15003000u。用品準(zhǔn)備： 人員準(zhǔn)備：參加清創(chuàng)術(shù)的人員必

7、須戴好口罩、帽子，無菌手套。操作配合：體位 麻醉 清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法：1皮膚清洗和傷口沖洗 2傷口擴(kuò)大和清創(chuàng) 3傷口縫合對傷后68小時內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作一期縫合。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時。操作后護(hù)理：1對有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均應(yīng)用石膏固定肢體。2維持適當(dāng)體位 3密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況 4抗生素與破傷風(fēng)抗毒素的使用 5密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。換藥用品與管理：管理制度 換藥室專人負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒和無菌操作制度。藥品、器械和用品供應(yīng)齊全，保證無菌效果和有效期。二、換 藥換藥(dressing cha

8、nge)又稱更換敷料，是對創(chuàng)傷或手術(shù)后的各種傷口進(jìn)行觀察處理，保持傷口清潔，控制感染，促進(jìn)傷口愈合的一項(xiàng)外科基本技術(shù)。 操作前準(zhǔn)備：換藥原則上在換藥室內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)病人傷口情況備好無菌換藥包、消毒藥品和無菌敷料等。換藥的過程包括揭除污染敷料、觀察處理傷口和覆蓋無菌敷料并包扎固定。1揭除污染敷料由外向里揭開固定敷料的膠布，沿傷口縱軸方向。2觀察處理傷口是換藥的重要步驟?？p合傷口(suture of wound)：肉芽組織創(chuàng)面(granulation tissue of wound surface)：3覆蓋無菌敷料并包扎固定 兩把鑷子的使用 操作后護(hù)理：1將病人恢復(fù)至正常體位。 2注意觀察覆蓋傷口的

9、敷料是否松脫或被浸透以便及時換藥。 3對肢體上傷口要注意傷口遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)情況。4換藥后應(yīng)將所用物品及更換下來的污染敷料集于污物桶內(nèi)，做好換藥記錄。課時小結(jié)：開放性易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。 課后思考: 急診患者救治原則是什麼？針對開放性損傷如何處理？課堂練習(xí)題：多媒體10分舉例多媒體舉例10分多媒體5分多媒體10分多媒體10分多媒體15分多媒體5分多媒體圖片舉例15分多媒體10分 5分5分外科護(hù)理學(xué) 教研室課程教案教 學(xué) 內(nèi) 容輔助手段 時間分配 燒傷病人的護(hù)理定義：燒傷（burn）是由熱力（火焰、蒸汽、及高溫金屬等）、電流、放射線以及化學(xué)物質(zhì)等致熱因

10、子引起的損傷，其中熱力燒傷約占80%左右。燒傷主要傷及皮膚、肌肉和骨骼，嚴(yán)重者還可引起一系列全身反應(yīng)。臨床分期：休克期：滲出的速度以傷后68小時為最快，2436小時達(dá)高峰后開始回收，滲出持續(xù)3672小時。燒傷面積越大、越深、則滲出越重，休克發(fā)生越早，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。感染期：傷后310天，正值滲出液回收期，細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)同時被吸收至血液，容易發(fā)生全身性感染，形成回收期膿毒癥，燒傷后34周焦痂大片溶解脫落而發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥。感染存在于創(chuàng)面愈合前的任何時期。修復(fù)期：傷后第58天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。沒有明顯感染的淺度燒傷可在814天愈合。深度1721天痂下愈合。度燒傷，面積很小

11、的（直徑在35cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。臨床表現(xiàn)和診斷：1、燒傷面積：q手掌法 五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1q新九分法：又稱中國九分法，是將人體體表面積劃分為若干個9%的等分 “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三會陰一?！?、燒傷深度：三度四分法 3、燒傷嚴(yán)重程度輕度燒傷總面積9以下的度燒傷中度燒傷總面積1029，或度燒傷面積10以下。重度燒傷總面積3049，或度面積1019；或總面積不足30，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重?zé)齻偯娣e50以上，度20以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。4、吸入性損傷 護(hù)理診斷：1、有

12、窒息的危險：與吸入性燒傷有關(guān)。2、皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關(guān)。3、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。4、有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、 創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。5、組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關(guān)。6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7、自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。8、疼痛9、焦慮10、氣體交換受損護(hù)理措施：（一）急救護(hù)理1脫離致熱源 （1）一般火焰的滅火：鎮(zhèn)靜，忌奔跑，迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾壓滅火焰，跳入附近水池。（2）汽油燃燒的滅火：用濕布或砂土覆蓋，或跳入水中，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道。2保護(hù)創(chuàng)面 滅火后，可用各

13、種現(xiàn)成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創(chuàng)面。3止痛 燒傷后疼痛劇烈，需及時給予止痛劑，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。4補(bǔ)充液體 口服淡鹽水、淡鹽茶或燒傷飲料。如病情嚴(yán)重，有條件時應(yīng)及早靜脈輸液。5傷員的后送與住院處理 （二）住院大面積燒傷病人的護(hù)理1抗休克輸液治療 主要目的是補(bǔ)充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。（1）補(bǔ)液量計算：大面積燒傷病人，必須及時、足量、快速通過靜脈補(bǔ)充液體，保證病人平穩(wěn)渡過休克期。我國目前常用的補(bǔ)液方案是：補(bǔ)液量（ml）燒傷面積×體重（kg）×15ml(兒童18、嬰兒20)2000ml。燒傷后第1個24小時輸液量，成

14、人為每1燒傷面積、每公斤體重給予膠體和晶體液15ml（兒童18ml，嬰兒20ml），另加生理量2000ml。晶體和膠體液的比例，中、重度燒傷為21，特重度燒傷為11。（2）輸液速度：計算輸液量的1/2在傷后68小時內(nèi)輸入，另1/2在后16小時均勻輸入。燒傷后第2個24小時，晶體液和膠體液為第1個24小時的一半，生理量仍為2000ml。（3）病情觀察：以下指標(biāo)提示補(bǔ)液量足夠：尿量保持5060ml小時，70以上燒傷面積的病人，尿量維持在80100ml小時；脈搏120次分以下；收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20mmHg 以上；病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。2創(chuàng)面護(hù)理

15、 是貫穿于整個治療過程中的重要環(huán)節(jié)。（1）早期清創(chuàng)：在休克得到基本控制，全身情況允許時，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無菌條件下進(jìn)行，創(chuàng)面上的水泡，可低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護(hù)創(chuàng)面。（2）包扎療法（bandaging therapy）護(hù)理：指（趾）尖應(yīng)露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應(yīng)及時加蓋無菌敷料包扎。注意體溫變化、創(chuàng)面有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染征象時，及時檢查創(chuàng)面更換敷料。如無感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。包扎療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者。優(yōu)點(diǎn)：護(hù)理方便，對病

16、室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位，適于后送。缺點(diǎn)：炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時有一定的痛苦。（3）暴露療法（exposure therapy）護(hù)理：大面積燒傷傷員應(yīng)睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創(chuàng)面并防止受壓。做好床邊接觸隔離。淺度燒傷外涂中藥制劑，深度及度創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀等藥物，保持創(chuàng)面干燥。也可采用半暴露療法。 暴露或半暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點(diǎn)：要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送

17、。3切痂植皮前后護(hù)理 度燒傷創(chuàng)面多早期手術(shù)切除痂皮，在新鮮創(chuàng)面上以自體皮或自體皮與異體皮相間移植的方法，盡早消滅創(chuàng)面，以減少體液與蛋白質(zhì)消耗，防止創(chuàng)面感染及膿毒癥的發(fā)生。4燒傷膿毒癥的護(hù)理 膿毒癥要做到早預(yù)防，早診斷、早處理。燒傷膿毒癥多集中發(fā)生在傷后3周內(nèi)，傷后37天（水腫回吸收期）為第一個高峰；傷后1020天（焦痂溶解脫落）為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，膿毒癥發(fā)生率也越高。（1）下列情況提示有燒傷膿毒癥發(fā)生：體溫驟升或反常的下降；心率加快達(dá)140次分以上，呼吸加快，不能以其他原因解釋者；出現(xiàn)精神癥狀如譫語，煩躁，幼覺等；食欲減退，腹脹或腹瀉；創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或深度痂皮見針尖大小的溢液點(diǎn)或出血點(diǎn)，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴(kuò)大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點(diǎn)狀壞死；或已成活的皮片不見擴(kuò)大反而縮小，呈蠶蝕狀被侵襲；白細(xì)胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。（2）護(hù)理：嚴(yán)格的消毒隔離制度，做好床邊隔離，避免交叉感染。嚴(yán)格無菌操作，及時防治靜脈炎。加強(qiáng)營養(yǎng)與支持療法，營養(yǎng)補(bǔ)充以口服為主，口服不足加靜脈補(bǔ)充。5加強(qiáng)燒傷病房的管理 病室溫度以2832,相對濕度以24%為宜。6心理護(hù)理 咬傷病人的護(hù)理一、 蛇咬傷蛇毒分類：神經(jīng)毒 金環(huán)蛇 銀環(huán)蛇 血液毒 竹葉青 五步蛇混和毒 蝮蛇 眼鏡蛇 臨床表現(xiàn)