學(xué)習(xí)衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案(第三版)

1、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案(第三版)科學(xué)防控甲型H1N1流感院內(nèi)交叉感染陳修文江西省兒童醫(yī)院江西省醫(yī)院感染監(jiān)控中心內(nèi)容提要一、甲型H1N1流感流行趨勢甲型H1N1流感全球蔓延甲型H1N1流感流行趨勢 美國、墨西哥于3月起出現(xiàn)¡°豬流感¡±病例并形成疫情 墨西哥衛(wèi)生部長科爾多瓦4月27日說，墨東部韋拉克魯斯州佩羅特鎮(zhèn)拉格洛里亞村一名4歲男孩赫爾南德斯是墨西哥首例確診豬流感病例。甲型H1N1流感流行趨勢此后，疫情迅速擴(kuò)大，呈全球蔓延態(tài)勢 4月29日流感大流行警告上升到第5級 6月11日流感大流行警告提升至第6級WHO 預(yù)警六級警戒則意味著在世衛(wèi)組織另

2、一個轄區(qū)中至少又有一個國家發(fā)生了社區(qū)層面的暴發(fā)，宣布這一階段將表明正在發(fā)生全球大流行。這是世衛(wèi)組織40年來第一次把傳染病警戒級別升至最高級別 中華人民共和國衛(wèi)生部 公 告2009年 第 8號經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，現(xiàn)公告如下：一、將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。二、將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定的檢疫傳染病管理。特此公告。 二九年四月三十日甲型H1N1流感流行趨勢中華人民共和國衛(wèi)生部公告2009第9號 將甲型H1N1流感由¡°中華人民共和國傳染

3、病防治法規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施¡±調(diào)整為¡°中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，并采取乙類傳染病的預(yù)防、控制措施¡±（7月1日）。甲型H1N1流感流行趨勢衛(wèi)生部甲型H1N1流感防控工作信息通報 （二九年十一月十一日）衛(wèi)生部新聞辦公室 衛(wèi)生部通報，11月9日15時至11月11日15時，我國內(nèi)地報告甲型H1N1流感確診病例3393例。截止11月11日，我國內(nèi)地31個省市自治區(qū)累計報告62871例甲型H1N1流感確診病例，已治愈47077例。重癥病例累計285例，已治愈54例，死亡36例。甲型H1N1流感

4、流行趨勢近期，我國內(nèi)地疫情形勢也發(fā)生了一些新的變化： 疾情從沿海遍向全國； 從城市向農(nóng)村擴(kuò)散； 由輸入為主變?yōu)楸就翞橹鳎?由散發(fā)病例向聚集疫情發(fā)展。 目前，內(nèi)地31個省份都發(fā)現(xiàn)疫情，每日報告病例數(shù)呈上升趨勢，近期還陸續(xù)出現(xiàn)了重癥病例。我們面臨的疫情防控形勢不容樂觀。和以往流感造成災(zāi)難的區(qū)別 甲型H1N1流感給人類的災(zāi)難，會重蹈歷史覆轍嗎？ WHO一直在警告，流感大流行是非?？膳碌摹v史上曾經(jīng)造成多少人死亡。 第四次大流行，還會出現(xiàn)90年前西班牙流感那樣的情景嗎？流行性感冒一個古老而沉重的話題 1580年人類首次對流感爆發(fā)有詳盡記載以來，流感的大爆發(fā)呈現(xiàn)周期性特征，一般為二三十年爆發(fā)一次，最長的

5、間隔為39年。 流行性感冒（influenza)是人類發(fā)病率最高、傳染性最強(qiáng)、危害最大、也最容易被輕視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的傳染病之一。 1918-1919年（西班牙流感）：由H1N1亞型流感病毒引起，死亡人數(shù)約5000萬。 1957-1958年（亞洲流感）：由H2N2亞型流感病毒引起，死亡人數(shù)約100萬人（首發(fā)于中國貴州,3、4月間席卷中國。5月到6月襲擊了日本及東南亞各國,7月到8月流行于中東、非洲,美國在9月開始流行,10月加拿大和前蘇聯(lián)也遭侵襲 ）。 1968-1969年（香港流感）： 由H3N2亞型流感病毒引起，死亡人數(shù)約75萬二、正確認(rèn)識甲型H1N1流感病毒結(jié)構(gòu): 由基因片段和包膜組成甲

6、型H1N1流感的病原學(xué) A型H1N1亞型流感病毒株 病毒為有囊膜病毒，對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感 病毒對熱敏感，56條件下，30min可滅活；對紫外線敏感，但用紫外線滅活病毒能引起病毒的多重復(fù)活 酒精能殺滅 流感病毒的分型 流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。 甲型流感又可分為3個亞型 甲型H1N1 1918年 甲型H2N2 1957年 甲型H3N2 1968年 為了便于區(qū)分，將以上三種流感統(tǒng)稱為季節(jié)性流感，目前所說的甲型H1N1流感特指新型甲型H1N1流感。和以往流感造成災(zāi)難 區(qū)別可以肯定的是： 雖然傳播性非常強(qiáng) 雖然傳播范圍比較廣 雖然人群普遍易感 雖然死亡病例還是不可

7、避免 雖然疫苗沒有全面普及 雖然流感還在繼續(xù)威脅著人類但目前的事實(shí)已經(jīng)證明甲型H1N1流感一定不會造成先前那么大的災(zāi)難！ 正確認(rèn)識甲型H1N1流感不利因素 甲型流感具有傳播性強(qiáng)、流行范圍廣、人群普遍易感 特點(diǎn)。 世界人口流動迅速 新型病毒：不可預(yù)知性 病毒變異：更可怕 有利因素 防控科學(xué)性：如甲類管理-乙類管理，空氣傳播-飛沫傳播 全球公共衛(wèi)生建設(shè)：反應(yīng)迅速 防控投入：防控、科學(xué)研究、疫苗研制、生產(chǎn) 多部門協(xié)調(diào)：政府部門、衛(wèi)生部、公安部、財政部 信息化管理：追蹤、隔離（疑似）病人、密切接觸者 疫苗研制、生產(chǎn)、推廣 有效藥物：達(dá)菲、中醫(yī) 三、科學(xué)防控甲型H1N1流感院內(nèi)交叉感染科學(xué)進(jìn)行流感病例監(jiān)

8、測 嚴(yán)格篩查門急診可疑病例； 早期識別住院病人中的感染病例； 密切關(guān)注職工感染病例。預(yù)檢篩查 在醫(yī)院入口處設(shè)立分診臺，分流發(fā)熱患者到感染性疾病科或預(yù)檢篩查室； 門急診早期識別流感樣病例，培訓(xùn)一線醫(yī)務(wù)人員，作到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療； 患者有呼吸道感染癥狀，提供口罩； 張貼宣傳畫，向患者宣傳呼吸道衛(wèi)生； 保證所有接診區(qū)域通風(fēng)良好。加強(qiáng)對住院患者感染的監(jiān)測 最重要的是早期發(fā)現(xiàn)有潛在風(fēng)險的流感樣病例； 及時識別和上報； 加強(qiáng)對感染控制措施的督導(dǎo)和評估，并及時反饋結(jié)果； 開展患者健康教育，提高對疾病的認(rèn)知度。關(guān)注職工感染病例 實(shí)施職工感染的報告制度； 職工家屬確診甲型H1N1流感，發(fā)生暴露的職

9、工要及時報告并主動實(shí)施居家隔離； 職工出現(xiàn)流感樣癥狀應(yīng)及時就醫(yī)，確診要及時上報，根據(jù)病情選擇住院或?qū)嵤┚蛹腋綦x，并在醫(yī)院通報感染信息。如何科學(xué)防控甲型H1N1流感 管理 傳染源 切斷 傳播途徑 保護(hù) 易感（高危）人群每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)采取科學(xué)措施，既不能過度、盲目，也不能懈怠。如何科學(xué)防控甲型H1N1流感 管理 傳染源（一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（二）臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（三）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。 甲型H1N1流感診療方案（2009年第三

10、版） 隔離傳染源 感染性疾病科和門急診： 對可疑患者，要盡快與其他患者隔離，安置在通風(fēng)良好的單獨(dú)的區(qū)域，并提供一次性外科口罩，必要時提供紙巾； 建立快速通道，提供優(yōu)先服務(wù)-提供有關(guān)診斷和治療措施，減少在人群中暴露的時間，降低其他病人和醫(yī)務(wù)人員被感染的風(fēng)險。 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供相應(yīng)診治，及早轉(zhuǎn)診。隔離傳染源 住院患者隔離： 一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，如果患者可以忍受，為患者提供口罩，并建議佩帶口罩； 安排疑似患者和臨床診斷患者在單獨(dú)房間或遠(yuǎn)離其他患者的單獨(dú)區(qū)域； 確診病例（實(shí)驗(yàn)室診斷）可同室安置； 立即實(shí)施感染控制措施，以減少疾病傳播的范圍。隔離傳染源 如果實(shí)驗(yàn)室診斷前，將臨床診斷病例安置在同一病房時，

11、必須采取以下措施： 病床之間的距離要大于1米； 安排專門的護(hù)理團(tuán)隊； 進(jìn)入該病房的人數(shù)盡可能減到最少； 避免共用設(shè)備。如果條件不允許，需要在下一個患者使用前消毒設(shè)備； 定期清潔、消毒公共區(qū)域； 確保患者、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。識別甲型H1N1流感 潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。（一）臨床表現(xiàn)。 通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的

12、臨床表現(xiàn)。 病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H1N1流感（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。3.病原學(xué)檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動態(tài)檢

13、測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H1N1流感 （三）胸部影像學(xué)檢查。 合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀陰影。¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H1N1流感（一）疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液

14、等。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進(jìn)一步檢測病毒亞型。對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H1N1流感（二）臨床診斷病例。 僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。 甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常

15、增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。 在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H1N1流感（三）確診病例。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H

16、1N1流感（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H1N1流感（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。 ¡&

17、#170;¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）識別甲型H1N1流感七、臨床分類處理原則（一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（二）臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（三）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。 ¡ª¡ª甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）甲型H1N1流感院內(nèi)感染防控-切斷傳播途徑 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 將病人的血液、體液、分泌物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸這些物質(zhì)以及病人粘膜和非完整

18、皮膚時必須采取相應(yīng)措施。 既要防止血源性感染，也要防止非血源性感染傳播。 既要防止病人將疾病傳播給醫(yī)務(wù)人員，又要防止醫(yī)務(wù)人員將疾病傳播給病人，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。甲型H1N1流感院內(nèi)感染防控-切斷傳播途徑 基于傳播方式的預(yù)防：飛沫和接觸隔離 關(guān)于飛沫： 一般認(rèn)為直徑5um的含水顆粒。呼吸飛沫的產(chǎn)生：咳嗽、打噴嚏或說話，或是實(shí)施呼吸道侵入性操作，如：吸痰或支氣管鏡檢查，氣管插管或是翻身、拍背等激咳嗽的過程中和心肺復(fù)蘇等產(chǎn)生。 飛沫也可以通過直接或間接接觸傳播，但飛沫可以通過一定的距離（一般為1米）進(jìn)入易感的粘膜表面。由于飛沫顆粒較大，不會長期懸浮在空氣中。甲型H1N1流感的傳播方式中國甲型H1N1流感

19、"第二波"來臨 傳播元兇是飛沫 “目前中國內(nèi)地甲型H1N1流感病毒傳播速度加快，疫情波及范圍越來越廣，發(fā)病數(shù)出現(xiàn)快速增長趨勢，因此可以說H1N1流感疫情第二波已經(jīng)開始”。這是中國疾病預(yù)防控制中心首席流行病學(xué)專家曾光10月18日做出的最新判斷。中國甲型H1N1流感"第二波"來臨 傳播元兇是飛沫l 由曾光主持的一項(xiàng)甲型H1N1流感流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：流感暴發(fā)傳播的元兇是飛沫。在美國疾控中心最新一期新發(fā)傳染性疾病發(fā)表的該調(diào)查報告稱：患者講話或咳嗽時，通過飛沫將病毒傳播給他人是暴發(fā)的主要傳播途徑，而未發(fā)現(xiàn)經(jīng)空氣傳播病毒的證據(jù)。l  曾光說，這增強(qiáng)了對抗甲

20、流的信心，人們不必戴防護(hù)級別較高的口罩，也不必對空氣進(jìn)行消毒，可通過改變行為、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣來保護(hù)自己。應(yīng)真正建立起良好的衛(wèi)生習(xí)慣：手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒原則Ø 當(dāng)手部有血液或其他體液等可見污染時，應(yīng)用肥皂或皂液和流動水洗手。Ø 手部沒有可見污染，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。洗手時機(jī) 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 處理藥物或配餐前。洗手衛(wèi)生

21、手消毒時機(jī) 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。六步洗手法正確干手方法戴口罩 幾種口罩比較N95口罩防護(hù)效果最好，用來避免佩戴者被感染，但無法避免病人將病毒傳染給他人。外科醫(yī)用口罩雖然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人將病毒傳染給他人。標(biāo)準(zhǔn)的外科口罩分3層：外層有阻水層，可防止飛沫進(jìn)入口罩里面；中層則有過濾層，可阻隔90%的5m的顆粒；近口鼻的內(nèi)層用于吸濕。棉紗口罩此種口罩防病毒效率低，并且厚重、悶熱、與面部密合性差。中國國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求 （GB 19083-2003）普通脫脂紗布

22、口罩技術(shù)要求 （GB 19084-2003）醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求規(guī)定 口罩濾料的顆粒過濾效率應(yīng)不小于95%戴口罩注意事項(xiàng)：v 不應(yīng)一只手捏鼻夾。v 外科口罩只能一次性使用。v 口罩潮濕后、受到患者血液、體液污染后，應(yīng)及時更換。v 佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)進(jìn)行密合性檢查。檢查方法：將雙手完全蓋住防護(hù)口罩，快速的呼氣，若鼻夾附近有漏氣應(yīng)調(diào)整鼻夾，若漏氣位于四周，應(yīng)調(diào)整到不漏氣為止。不正確戴口罩種種護(hù)目鏡、防護(hù)面罩 應(yīng)用指征ü 在進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時。ü 近距離接觸患者時。ü 為患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。戴護(hù)目鏡、防護(hù)面罩應(yīng)注意：ü 佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。ü 每次使用后應(yīng)清潔與消毒。如何科學(xué)防控甲型H1N1流感 保護(hù) 易感（高危）人群人群普遍易感。較易成為重癥病例的高危人群。下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神