結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑

1、.'結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑一、結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10 ： C18 ），行結(jié)腸癌根治切除手術(shù)（ ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）。2.可 R0 切除的結(jié)腸癌（期、期和部分III 期）。3.對診斷為多原發(fā)并多部位的結(jié)腸癌（ICD-10 ：C18 ），結(jié)腸息肉?。ㄈ鏔AP、HNPCC ）和炎性腸病合并癌變的患者，直腸無病變者，可考慮行全結(jié)腸切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010 年）和 NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南中國版（2011 年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習慣改變，腹

2、痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：（ 1）一般情況評價：體力狀況評分、是否有貧血、全;.'身淺表淋巴結(jié)腫大；（ 2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（ 3）直腸指診：是否有指套血染。3.實驗室檢查：糞常規(guī)+ 糞潛血；血清腫瘤標記物CEA和 CA19-9 ，必要時可查 CA242 、CA72-4 、AFP 和 CA125 。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導選擇正確的術(shù)式。（ 1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低） ；排除同時性結(jié)直腸多原發(fā)癌。必要時全結(jié)腸直腸氣鋇雙重造影，

3、確定腫瘤位置。（ 2）胸部 X 線檢查或胸部平掃 CT 排除腫瘤肺轉(zhuǎn)移。全腹部強化 CT 或超聲，排除其他臟器轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：與胃腸道間質(zhì)瘤（GIST ）、炎性腸疾病、淋巴瘤、腸結(jié)核、闌尾炎、寄生蟲感染、息肉等常見的結(jié)腸疾病，以及腹腔其他臟器疾病累及結(jié)腸等鑒別。;.'（三）治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010 年）和 NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南（中國版，2011 年）等。1.結(jié)腸癌根治切除手術(shù)。2.抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。（四）臨床路徑標準住院日14-16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10

4、： C18 結(jié)腸癌疾病編碼。2.可 R0 切除的結(jié)腸癌（期、和部分III 期）。3.有手術(shù)適應證，無絕對禁忌證。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3 天。1.必需的檢查：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) + 潛血；（ 2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血;.'清腫瘤標志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（ 3）結(jié)腸鏡；（ 4）胸部 X 線檢查或胸部平掃 CT，必要時強化；（ 5）全腹部強化 CT 或超聲。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：（ 1）高齡、危重患者應行血氣分析、肺功能及超聲

5、心動圖檢查；（ 2）腫瘤定位不準確時可行全結(jié)腸直腸氣鋇雙重造影；（ 3）疑似骨轉(zhuǎn)移者應行全身 ECT 進行篩查；（ 4）合并其他疾病應行相關(guān)檢查，如心肌酶、血糖等.3.腸道準備。（ 1）無腸梗阻病例： 于術(shù)前 12-24 小時開始口服瀉藥，2-3 小時內(nèi)服完。（ 2）不完全性腸梗阻病例：于入院當日起每日口服兩次小劑量瀉藥。（ 3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準備。4.簽署手術(shù)及其他相關(guān)同意書。;.'（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或

6、頭孢噻肟，可加用甲硝唑。預防性應用抗菌藥物：術(shù)前0.5-2小時或麻醉開始時靜脈給藥，手術(shù)超過3 小時可再給第二劑。（八）手術(shù)日為入院第4 天。1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：結(jié)腸癌根治切除。3.手術(shù)內(nèi)固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：根據(jù)術(shù)中情況而定。6.病理：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應行快速組織活檢；術(shù)后切除標本全部送病理。病理報告必須符合衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010 年）中病理評估的要求。（九）入院后第5-13天（術(shù)后 1-9天）治療。;.'1.維持水電解質(zhì)平衡，酌情給予腸外營養(yǎng)治療。2.鼓勵術(shù)后早期下床活

7、動，排氣后可酌情進食流質(zhì)或半流質(zhì)。3.術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口感染時應及時局部拆線，引流。4.術(shù)后第 1 天、 3 天和 5 天復查血常規(guī)、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營養(yǎng)治療。5.術(shù)后第 9 天腹部切口拆線。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，基本恢復正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常。3.腹部切口 / 甲愈合。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.對于完全腸梗阻患者，可一期行橫結(jié)腸或末端回腸雙腔造口術(shù)，緩解梗阻癥狀后可行化療。;.'3.圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長或費用超出參考

8、標準。4.醫(yī)生認為的變異原因。5.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)者，酌情處理。6.患者其他原因的變異（十二）費用參考標準：2-4 萬元。二、結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為 I 、IIA （ T3，N0，M0）、IIIA （僅 T1-2 ，N1，M0）或 IIIB （僅 T3N1M0）期的結(jié)腸癌（ICD-10 ： C18）行結(jié)腸癌根治手術(shù)（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：14-16天時間住院第 1 天（術(shù)前 3 天）住院第 2 天（術(shù)前 2 天）住院第 3 天（術(shù)前 1 天）

9、 詢問病史、體格檢查 三級醫(yī)師查房 向患者及家屬交待病情，明 書寫病歷 術(shù)前討論，分析檢查結(jié)果，確告知圍手術(shù)期治療中可主 上級醫(yī)師查房，完成查房記錄制定治療方案能出現(xiàn)的意外和危險要 完善相關(guān)檢查并開始術(shù)前腸道 完成上級醫(yī)師查房記錄等 簽署手術(shù)及麻醉同意書、委準備病歷書寫托書、自費藥品協(xié)議書、 輸診 完成必要相關(guān)科室會診血同意書療 完成術(shù)前準備工 完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié)作 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄 通知手術(shù)室擬定手術(shù)時間長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 2級護理 2級護理 2級護理重 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、 或禁 半流質(zhì)、 或無渣流質(zhì)、 或禁水食水食水點 繼續(xù)合并癥

10、治療用藥 繼續(xù)合并癥治療用藥 繼續(xù)合并癥治療用藥醫(yī)臨時醫(yī)囑：（如門診未查） 新制定的治療方案臨時醫(yī)囑：囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +潛血 晚 8 點開始口服復方聚乙 凝血功能、肝功能、腎功能、二醇清潔腸道電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標志 備皮物，感染性疾病篩查 檢查血型，備血制品;.' 結(jié)腸鏡 胸部 X 線檢查或胸部平掃CT，必要時強化 全腹部強化 CT或超聲 心電圖主要 入院介紹 觀察患者病情及情緒變化 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀等護理況、心理變化、生命體征等 心理護理工作 指導患者進行輔助檢查病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4天住院第

11、5-6 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1-2 天） 手術(shù)（包括手術(shù)安全核對） 上級醫(yī)師查房： 觀察腹部切口主 完成手術(shù)記錄及出入量 （特別注意尿量和引要 完成術(shù)后病程記錄流）情況；根據(jù)各項檢查結(jié)果 向病人及家屬交待術(shù)中情況評價重要臟器功能， 提出診治診及術(shù)后注意事項意見療 手術(shù)標本常規(guī)送病理檢查 可下床活動，促進排氣、預防工DVT作 記錄每日病程和上級醫(yī)師查房意見長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 全麻下經(jīng)腹結(jié)腸癌根治術(shù)后 霧化吸入護理常規(guī)臨時醫(yī)囑： 1級護理 試飲水重 禁食水 尿管 q4h 開放 心電監(jiān)護、吸氧、留置導尿點 記出入量，注意引流情況醫(yī) 預防性應用抗菌藥物囑抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療靜脈腸外營養(yǎng)治療，補充液量

12、和能量，維持水電解質(zhì)平衡臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及相關(guān)指標 睡前安定 10mg im （酌情） 準備術(shù)中特殊器械及材料 抗菌藥物皮試（酌情）術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食禁水）術(shù)前準備沐浴、剪指甲、更衣無有，原因：1.2.住院第 7-8 天（術(shù)后第3-4 天）腹部切口換藥，必要時引流檢查腹部臨床表現(xiàn)，注意排氣、排糞情況 注意腹腔引流情況 記錄每日病程長期醫(yī)囑：酌情進流質(zhì)或半流質(zhì)根據(jù)病情停用心電監(jiān)護和吸氧停用尿管根據(jù)病情停用預防性抗菌藥物臨時醫(yī)囑：腹部切口換藥復查血常規(guī)及相關(guān)指標;.' 定時巡視病房 觀察患者一般狀況及腹部切 觀察患者一般狀況及腹部主要 觀察患者病情變化及腹部切口敷料切口敷料口敷

13、料 術(shù)后生活護理 術(shù)后生活護理護理 術(shù)后生活護理 鼓勵患者下床活動 指導排尿工作 鼓勵患者床上活動，尤其下 拍背排痰 鼓勵患者下床活動肢，預防 DVT的發(fā)生病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名;.'時間住院第 9-10天住院第11-12 天住院第13-14 天住院第 14-16 天（術(shù)后第 5-6天）（術(shù)后第7-8 天）（術(shù)后第9-10 天）（出院日） 上級醫(yī)師查房 腹部切口換藥，可間 上級醫(yī)師查房 完成出院記錄、病 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血斷拆線 詢問進 食和排糞案首頁、出院證明主常規(guī)及相關(guān)生化檢 根據(jù)血常規(guī)及相關(guān)指情況等書寫要查結(jié)果調(diào)整治療方標檢查結(jié)果，決定是 腹部切 口換藥拆 向患者交代出院后案否停用治療性抗菌藥線的注意事項，重點診 已排氣排糞，可拔物 上級醫(yī) 師進行術(shù)交代復診時間及發(fā)療出引流管 根據(jù)病理分期，制定后康復評估， 決定生緊急情況時處理工 根據(jù)患者胃腸道功術(shù)后化療方案，向上出院日期方法作能決定飲食級醫(yī)師匯報 向患者 及家屬交 腹部切口換藥，檢 對以上如實記錄病程代病情查愈合情況長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 2級護理 停用治療性抗菌藥物 3級護理 出院帶藥重 半流食臨時醫(yī)囑： 普通飲食點 停用相關(guān)治療 腹部切口換藥、間斷臨時醫(yī)囑： 停引流管拆線 換藥拆線醫(yī)