感染性心內(nèi)膜炎95例分析

1、    感染性心內(nèi)膜炎95例分析馬小軍    范洪偉    范靜波    王愛霞 2005-12-13 13:03:53 中華實用醫(yī)藥雜志 2004年4月第4卷第8期 【摘要】 目的 為早期診斷、治療、預防感染性心內(nèi)膜炎（IE）以及改善預后提供有價值的臨床資料。方法 對我院1980年2001年間確診IE的95例患者的臨床、實驗室指標以及預后資料進行回顧性總結分析。結果 經(jīng)血培養(yǎng)及手術標本培養(yǎng)或組織學確診病例51例，占54%;血

2、培養(yǎng)陰性但長期發(fā)熱、有明確心臟雜音、治療有效證實的病例44例，占46%;患者年齡282歲，平均37歲，中位年齡34歲;男57例，占60%;死亡13例，占14.1%。結論 感染性心內(nèi)膜炎（IE）的發(fā)病率較高，若延誤診斷，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至死亡的病例并不少見;早期確診，及時、正確治療對患者的預后極為重要。 關鍵詞 感染性心內(nèi)膜炎 預后Analysis of95patients with infective endocarditis Ma Xiaojun，F(xiàn)an Hongwei，F(xiàn)an Jingbo，et al.Department of Infectious Diseases，Peking Uni

3、on Medical College Hospital，Beijing100730.【Abstract】 Objective In order to provide useful clinical information to physicians about infective endocarditis（IE）on itsearly diagnosis，treatment and prevention.Methods We reviewed the clinical data of95patients admitted in our hospital form1980to2001，who w

4、ere suffered from IE.Results Fifty-one patientswere diagnosed by blood culture and histological diagnosis.Forty-four patients with blood culture negative result were diagnosed by their long term fever，clearmurmur in heart and with well treat response.The range of patientsage was form2to82，with an av

5、erage of37ayears old.There were57male patients among them.Thirteen patients died from IE.Conclusion IE is a serious disease with a little highincidence.Any delay in diagnosis will lead to the happening of some serious complications even death.In order to modify the prognosis of IE，we should make apr

6、oper diagnosis as well as treatment as quick as possible.Key words infective endocarditis prognosis感染性心內(nèi)膜炎是臨床常見的病癥之一，在我院發(fā)熱待查的患者中占5% 1 。由于缺乏敏感的診斷指標，常導致誤診、誤治，而影響預后甚至造成患者死亡。國際診斷標準曾經(jīng)歷了兩個不同的時期。1981年von Reyn等人提出的Beth Israel標準 2 因過于苛刻導致大量病例的漏診已被淘汰。目前，國際上使用的是Duke診斷標準 3 。本文復習了我院近20年來住院治療的95例IE患者的臨床及實驗室資料，以期為

7、臨床早期診斷、治療、預防IE以及改善患者預后提供幫助。1 臨床資料研究對象為1980年2001年在我院住院治療的IE患者95例。其中血培養(yǎng)及手術標本培養(yǎng)或組織學陽性病例51例，占54%;血培養(yǎng)陰性但長期發(fā)熱、有明確心臟雜音、治療有效證實的病例44例，占46%;年齡282歲，平均為37歲，中位年齡34歲;男57例，占60%;死亡13例，占13.7%;其它結果見表1、2。2 討論感染性心內(nèi)膜炎主要發(fā)生在有瓣膜基礎病的患者（先心病、風心病，占71.8%），特別是有拔牙、心血管介入操作、長期使用廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的患者。對于臨床上以長期發(fā)熱（本文超過3周）就診的患者，不論其熱型如何，應該考慮

8、有IE的可能。如果患者出現(xiàn)以下癥狀/ 體征和常規(guī)檢查異常，更應高度警惕，這樣的異常包括:新近出現(xiàn)的心臟雜音或有明確記錄的雜音性質(zhì)發(fā)生改變、血沉增快、貧血、尿中出現(xiàn)紅、白細胞。其中，心臟雜音依舊是診斷IE的主要線索（本文中有83例出現(xiàn)了心臟病理性雜音，占87.4%）。而特異性較高的外周血管病變由于其出現(xiàn)的機率低（本文中出現(xiàn)Osler結節(jié)和Janeway結的病例分別為16和4例）。對于可疑病例應盡快完成血培養(yǎng)、超聲心動圖（UCG）甚至經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查，以期及時發(fā)現(xiàn)致病菌、瓣膜贅生物。對于瓣膜贅生物檢查，TEE的敏感性國內(nèi)外報道不一，為76%100%，特異性為94%，比常規(guī)UCG具有顯

9、著優(yōu)勢 46 。同時，為提高培養(yǎng)陽性率，力爭在使用抗生素前完成血培養(yǎng)檢查，特別是24h內(nèi)連續(xù)3次采血標本送檢，可以顯著提高血培養(yǎng)的陽性率，最終確診病例。從我院近20年的病例血及標本培養(yǎng)結果分析，鏈球菌仍然是IE的主要致病菌（占54.9%），但20世紀80年代與20世紀90年代致病菌還是發(fā)生了某些轉變。鏈球菌的比例由47.6%上升到60%，真菌由14.2%上升至20%，其它細菌由23.8%下降到6.7%。由這些數(shù)據(jù)可以清楚的發(fā)現(xiàn)致病菌的變遷。分析其可能的原因:（1）20世紀80年代針對G - 細菌的三代頭孢菌素的大量使用，導致20世紀90年代G + 球菌的感染率升高而G - 細菌的感染率顯著下降

10、;（2）90年代，各種介入治療的廣泛開展、激素的大量使用以及放/化療干預腫瘤性疾病等原因，造成真菌感染的發(fā)病率顯著升高。表1 IE臨床基本特征表2 細菌學結果 （例）致病菌變遷的結果對臨床工作的指導價值是顯而易見的，對于擬診IE的患者，在獲得明確的細菌學證據(jù)前，青霉 素或其它針對G + 細菌的抗生素可以作為經(jīng)驗用藥的首選。另外，本組資料中，對比10年前、后鏈球菌對青霉素的耐藥比率雖然差異無顯著性（分別為2株和3株），但畢竟有一定的發(fā)生率。因此，我們的經(jīng)驗是在可能的情況下加用萬古霉素，主要是考慮到在獲得藥敏試驗結果前盡可能地覆蓋對青霉素可能耐藥的鏈球菌。而對于有心內(nèi)介入操作、特別是長期使用激素、

11、靜脈吸毒等誘因的病例，如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)較大的贅生物，應該考慮真菌性心內(nèi)膜炎的可能，盡可能多次血培養(yǎng)，得到病原學結果后開始相應的治療。如贅生物較大且抗生素治療效果不明顯，應該考慮盡早手術切除贅生物，標本送病理、真菌培養(yǎng)，盡可能明確診斷及相應藥敏試驗，術后應繼續(xù)使用抗真菌藥物。需要警惕的是，真菌性心內(nèi)膜炎的贅生物具較大脆性，容易造成致命的栓塞，病死率高。本文死亡的13例患者中，有5例是真菌性心內(nèi)膜炎，占38.5%。對本組資料前后10年來存在基礎心臟疾病患者百分比進行比較發(fā)現(xiàn)，10年前，存在基礎心臟疾病的患者百分比明顯高于近10年，分別為51.5%和24.3%;其原因可能與近年來腫瘤化療及糖皮質(zhì)激

12、素的大量使用，導致患者正常免疫功能受損，易于發(fā)生菌血癥，導致IE的發(fā)生。另一方面，這也給臨床診斷帶來一定困難，我們不能因為無基礎心臟疾病而排除IE。為改善患者預后，不僅抗生素的使用療程至少46周，對于出現(xiàn)栓塞或瓣膜嚴重變形、瓣周膿腫的病例還應適當延長療程，并積極配合手術治療。本文中出現(xiàn)并發(fā)癥的41例患者中，有31例接受了手術治療，死亡2例。對13例死亡的患者進行進一步分析發(fā)現(xiàn)，他們都出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥。其中直接死于動脈栓塞的4例、嚴重瓣膜病變導致心衰及心律失常的9例。這些患者平均確診時間為8.2±4.3周，遠遠高于其他患者（4.1±2.1周）。他們多數(shù)來自外地，確診前大

13、多擬診結核病進行診斷性抗結核治療。因此，感染性心內(nèi)膜炎確診時間的長短對于患者的預后有直接的影響:早期確診的IE與延誤診斷的IE比，前者的預后明顯優(yōu)于后者，有顯著差別。鑒于病原學確診IE的陽性率不高，且一旦患病將給患者帶來一定的風險，因此，雖然可選的治療用藥很多，還應該以預防為主。目前，國際上多采用阿莫西林口服作為有高危因素（如有基礎心臟病患者接受拔牙等介入治療）患者手術前、后預防用藥。青霉素過敏者可服紅霉素替代。為減少真菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率，應盡可能避免長期/大量使用、濫用激素及免疫抑制劑，也不應濫用廣譜抗生素。參考文獻1 秦樹林，劉曉清，王愛霞，盛瑞媛.不明原因長期發(fā)熱110例臨床分析.中華

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15、docarditisService.Am J Med，1994，96:200-209.4 Rohmann S，Seifert T，Erbel R，et al.Identification of abscess formation in native-valve infective endocarditis using transesophageal echocardiography:implications for surgical treatment.Thorac Cardiovasc Surg.1991，39:273-280.5 Karalis DG，Bansal RC，Hauck AJ，et al.Transesophageal echocardiographic recognit