神經(jīng)外科6個病種臨床路徑2后顱凹腦膜瘤臨床路徑.

1、后顱凹腦膜瘤臨床路徑（征求意見稿）一、后顱凹腦膜瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為后顱凹腦膜瘤（ICD10：D32）行后顱凹腦膜瘤切除術(shù)（）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)顱腦腫瘤外科學（人民衛(wèi)生出版社,2004）、微創(chuàng)神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社,2005）和王忠誠神經(jīng)外科學(湖北科技出版社)1. 癥狀和體征：頭痛，頸痛，顱高壓癥狀，肢體力弱，感覺障礙，顱神經(jīng)受累，小腦體征，錐體束癥等；2. 輔助檢查：頭顱MRI，CT，DSA提示病變；3. 術(shù)中病理證實。（三）治療方案的選擇：根據(jù)微創(chuàng)神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社2005）、王忠誠神經(jīng)外科學（湖北科技出版社）和顯微神經(jīng)外科學（中國科技出版社，凌

2、鋒譯）1. 手術(shù)：枕下乙狀竇后入路/遠外側(cè)/其他入路后顱凹腦膜瘤切除術(shù)（ICD9-CM3 01.5103或01.51002）；2. 術(shù)前栓塞（酌情）；3. 術(shù)后伽馬刀治療殘余腫瘤（酌情）。（四）標準住院日為12-14天。（五）進入路徑標準：1. 第一診斷符合ICD10：后顱凹腦膜瘤疾病編碼；2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-4 天，所必須的檢查項目：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；2. 凝血功能；3. 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；4. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5. 頭

3、顱MRI平掃加強化（冠、矢、軸位），病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸位）；6. 鄰近神經(jīng)功能臨床檢查（視力，視野，電測聽，腦干誘發(fā)電位）；7. 肺功能，超聲心動（老年人及既往有相關(guān)病史者）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機：1. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2. 抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松類，術(shù)前30分鐘預防性使用抗生素。（八）手術(shù)日為入院第4-5天1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：人工硬腦膜，三維鈦網(wǎng)，自攻螺釘。3. 術(shù)中用藥：抗生素；激素；甘露醇等脫水藥；麻醉常規(guī)用藥；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4. 輸血：視術(shù)中情況。5. 病理：冰凍加

4、石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復7-10天1. 必須復查的檢查項目：頭顱MRI，余根據(jù)患者具體情況安排；2. 術(shù)后選用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松類抗生素，用藥時間為3-5天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：1. 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液及腦脊液漏；2. 無發(fā)熱，無腦脊液異常，無顱內(nèi)感染跡象；3. 無需住院處理的并發(fā)癥和/合并癥。（十一）有無變異及原因分析：1. 不耐受、不愿行DSA檢查的患者，可行CTA/MRV等，亦可不行相關(guān)檢查；2. 術(shù)中必要時使用內(nèi)鏡輔助，以減少對神經(jīng)血管的損傷，做到腫瘤鏡下全切；3. 術(shù)中可使用CUSA，激光刀等，以減少出血，

5、提高手術(shù)全切率；4. 術(shù)中行BAEP，面神經(jīng)，三叉神經(jīng)監(jiān)測等，降低術(shù)中對腦神經(jīng)的損傷幾率，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與腦組織，尤其與腦干粘連緊密，經(jīng)努力分離難以分離者，則不強求全切腫瘤； 二、后顱凹腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為后顱凹腦膜瘤（ICD10：D32或ICD10：D32.012 ）行后顱凹腦膜瘤切除術(shù)（ICD9-CM3 01.5103或01.51002）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12-14天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作 將“后顱凹腦膜瘤診療計劃書”交患者

6、 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房，術(shù)前討論 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 依據(jù)體檢，進行相關(guān)的術(shù)前檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 預約術(shù)中電生理監(jiān)測 完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄 向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)同意書，自費協(xié)議書，輸血同意書，委托書 安排手術(shù) 術(shù)中監(jiān)測：BAEP，面神經(jīng)，三叉神經(jīng)監(jiān)測等 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注意事項 觀察術(shù)后病情變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理。 飲食臨時醫(yī)囑： 神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w（四肢肌力檢查，小瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等） 化驗檢查

7、（血尿常規(guī)，ABO及RH血型，生化全項，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片 MRI平掃加強化（冠、矢、軸），病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸） 鄰近神經(jīng)功能臨床檢查（視力和視野，電測聽，腦干誘發(fā)電位） 肺功能，超聲心動（視患者情況而定）。長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥。臨時醫(yī)囑： 在局麻/全麻下行全腦DSA造影（必要時栓塞） 造影術(shù)后拔出動脈鞘 術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙狀竇后入路/遠外側(cè)/其他入路行后顱凹腦膜瘤切除術(shù) 術(shù)前禁食、水 小時用） 一次性導尿包 激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況定） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 生命體征監(jiān)測Q2H 多功能監(jiān)護，吸氧QH 術(shù)后進流食 硬膜外引流（酌情）

8、尿管接袋計量 補液 甲強龍500mgQD沖擊×3天 洛賽克40mgBid×2天（必要時） 抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松類（靜脈） 神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時） 控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥臨時醫(yī)囑： 止血，鎮(zhèn)痛，止吐 查血常規(guī)，生化全項，凝血功能，血氣等，酌情對癥處理。 頭顱CT：除外顱內(nèi)血腫，硬膜外血腫等（酌情）主要護理工作 介紹病房環(huán)境，設施和設備 入院護理評估 宣教，備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 觀察有無吞咽障礙 隨時觀察患者病情變化 術(shù)后心理和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大

9、夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間術(shù)后第1天術(shù)后第3天住院第12-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況決定是否拔除硬膜外引流 注意體溫，血象變化，必要時行腰穿，送腦脊液化驗 注意有無意識障礙，呼吸障礙，偏癱等（對癥處理） 注意腦神經(jīng)有無受損（有無面癱、面部麻木感、聽力受損、飲水嗆咳）（對癥處理） 復查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的情況 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等。必要時再次行腰穿采集腦脊液。 完成病歷書寫 調(diào)整甲強龍用量，逐漸減量 注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復訓練

10、切口換藥，注意有無皮下積液，必要時加壓包扎 復查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全 上級醫(yī)師查房，進行傷口愈合評估，明確有無手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤是否切除完全，是否需要進一步放療，能否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等 向患者交代出院注意事項：復診時間、地點、檢查項目，緊急情況時的處理 將“后顱凹腦膜瘤隨訪表”交患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 流食 甲強龍500mgQD沖擊 洛賽克40mgBid 抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松類（靜脈） 神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時）。 控制血壓和血糖臨時醫(yī)囑： 鎮(zhèn)痛 腰穿 補液（酌情） 拔除引流管長期醫(yī)囑： 調(diào)整甲強龍用量，逐漸減量 洛賽克40mgBid 抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松類（靜脈） 神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時） 控制血壓和血糖臨時醫(yī)囑： 換藥 腰穿測壓、放液（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥，囑咐藥物減量方法 康復治療（酌情） 伽馬