病例報(bào)告表樣板

1、碳水化合物交換份法在糖尿病飲食干預(yù)中的應(yīng)用研究多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表(Case Re port Form，CRF01020304受試者姓名（拼音縮寫）：口研究者簽名:浙江醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院申辦者:注意事項(xiàng)1 1.本試驗(yàn)主要研究者必須經(jīng)過 GCPGCP 培訓(xùn)，必須事先充分了解試驗(yàn)方案及有關(guān)資料，嚴(yán)格 按方案執(zhí)行，病例篩選合格者按數(shù)字隨機(jī)表分組，不得隨意更改分配。2 2篩選合格者填寫正式病例報(bào)告表，病例報(bào)告表填寫務(wù)必準(zhǔn)確、清晰，不得隨意涂改， 錯(cuò)誤之處糾正時(shí)需用雙橫線居中劃出，并簽署修改者姓名縮寫及修改時(shí)間。3 3 每頁頁眉均應(yīng)填寫，其中中心代碼填 1 1 ， 2 2， 3 3， 4

2、4 等； 入組順序號(hào)由各醫(yī)院按受試者就診時(shí)間順序填寫 （入組順序號(hào)的次序應(yīng)與就診先后時(shí)間及住院號(hào)順序相符合 ） ；隨機(jī)對(duì)應(yīng)號(hào)請(qǐng)按試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求填寫；受試者姓名拼音縮寫四格應(yīng)填滿，兩字姓名按每個(gè)字前兩個(gè)字母填寫；三字姓名按每個(gè)字的首個(gè)字母和第三個(gè)字的第二個(gè)字母填寫；四字姓名按每個(gè)字的首個(gè)字母填寫0舉例：張紅 ZHHOZHHO 李書名 LSMILSMI 歐陽小惠 OYXHOYXH 4 4血糖因故未查或漏查，應(yīng)填寫 NDND。5 5.填寫數(shù)字時(shí)應(yīng)將都填滿，位數(shù)不夠的靠右側(cè)填寫，左側(cè)空出填“ 0 0”如0 H0請(qǐng)回答以下問題納入標(biāo)準(zhǔn)1.1.2012014 4年6 6月-201-2016 6年6 6月收治

3、內(nèi)分泌科被診斷為2 2型 糖尿病患者；2.2. 年齡在 18188080 歲之間；3.3.確診 2 2 型糖尿病 1 1 年以上4.4.受試者自愿參加研究并己簽署知情同意書5.5. 神志清，可自行進(jìn)行飲食控制；上述問題任一回答是“否”時(shí)，該病例不能納入研究排除標(biāo)準(zhǔn)是否無關(guān)1.1. 預(yù)計(jì)住院時(shí)間不滿 3 3 天2.2.近期接受過大手術(shù)或任何一項(xiàng)超過 2 2 小時(shí)的手術(shù)3.3.正在接受糖皮質(zhì)激素治療者4.4.正在接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)5.5.肝、腎功能障礙及其他禁忌癥6.6.糖尿病酮癥酸中毒7.7. 妊娠期女性& &不愿意接受飲食管理或無法簽署知情同意書者上述問題任一回答是“是”時(shí)，該病例不能納入研究入組選擇表無關(guān)日期口年月日研究者簽名研究者簽名日期口年月日一般資料性另y:男/女年齡： 歲身高： 厘米體重：.公斤BMI知情同意書疾病情況及血糖記錄疾病情況入院時(shí)間病程出院時(shí)間治療方式單純口服藥 單純胰島素 口服藥合并胰島素血糖記錄入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血 糖早餐后血糖中餐前空腹血 糖中餐后空腹血 糖晚餐前空腹血 糖晚餐后空腹血 糖睡前血糖隨機(jī)血糖是否簽署否口 是口簽署日期：口年月日審核聲有項(xiàng)目的記錄都是真實(shí)、完整