公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案

1、備案審核意見(jiàn)母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（公章）年月日項(xiàng)目建設(shè)單位意見(jiàn)（公章）年月日備案審核質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（公章）年月日備注公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案登 記 表工地試驗(yàn)室：（章）備案日期：年月日交通運(yùn)輸部基本建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督總站制一、綜合情況工地試驗(yàn)室名稱工程投資項(xiàng)目聯(lián)系人電話項(xiàng)目業(yè)主單位情況工地試驗(yàn)室設(shè)立單位母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)及法人機(jī)構(gòu)名稱母體法人代表檢測(cè)行政負(fù)責(zé)人機(jī)構(gòu)情況技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人工地試驗(yàn)室工地詳細(xì)地址試驗(yàn)室情況持試驗(yàn)檢測(cè)人員證書(shū)總?cè)藬?shù)相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)聯(lián)系人電話等級(jí)及編號(hào)計(jì)量認(rèn)證編號(hào)聯(lián)系方式聯(lián)系方式聯(lián)系方式聯(lián)系方式電話傳真郵編E-mail持試驗(yàn)檢測(cè)工程師證書(shū)人數(shù)試驗(yàn)檢測(cè)用房2總面積（ m）工地試驗(yàn)室

2、授權(quán)業(yè)務(wù)范圍二、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注所用主要儀器設(shè)備名稱標(biāo)準(zhǔn)（名稱 / 編號(hào)）注：按照委托合同約定及檢測(cè)機(jī)構(gòu)授權(quán)范圍填寫(xiě)。三、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生日期學(xué)歷職稱從事試驗(yàn)檢測(cè)工作年限照片試驗(yàn)檢測(cè)師證書(shū)編號(hào)工作單位及職務(wù)本人主要試驗(yàn)檢測(cè)工作經(jīng)歷和業(yè)績(jī)本人簽名：四、工地試驗(yàn)室在崗人員一覽表序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷和專業(yè)檢測(cè)人員證書(shū)從事試驗(yàn)職稱檢測(cè)年限編號(hào)五、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表設(shè)備型號(hào)規(guī)格購(gòu)置單價(jià)量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定 / 校準(zhǔn)周期檢定 / 校準(zhǔn)單位最近檢定 / 校備注設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家（元）保管

3、人編號(hào)日期準(zhǔn)日期六、相關(guān)資料1、工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書(shū)；2、工地試驗(yàn)室在崗人員學(xué)歷、職稱、檢測(cè)證書(shū)復(fù)印件；3、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明；3、如委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)組建工地試驗(yàn)室的，應(yīng)提供委托合同書(shū)復(fù)印件；4、母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書(shū)及計(jì)量證書(shū)復(fù)印件（如有）。補(bǔ)充1、試驗(yàn)檢測(cè)用房，配備人員、設(shè)備，試驗(yàn)檢測(cè)環(huán)境滿足要求；2、按照要求填寫(xiě)公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案登記表 （見(jiàn)意見(jiàn)附件），并提供檢測(cè)人員檢測(cè)證書(shū)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書(shū)、計(jì)量認(rèn)證證書(shū)（如有） ，正式聘用人員的三金繳納證明，其他人員的聘用合同，附件 1：公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書(shū)編號(hào)：因工程建設(shè)的需要， 決定設(shè)立工地試驗(yàn)室，授權(quán)啟用試驗(yàn)室公章：授權(quán)同志為試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人（檢測(cè)工程師證書(shū)編號(hào)：），負(fù)責(zé)工地試驗(yàn)室的管理工作。授權(quán)開(kāi)展的試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)為：授權(quán)有效期：年月日至 _。授權(quán)機(jī)構(gòu)等級(jí)專用標(biāo)識(shí)章：檢測(cè)機(jī)構(gòu)：（章）授權(quán)人單位負(fù)責(zé)人簽字：年月日附件 2：試驗(yàn)室在崗人員學(xué)歷、職稱、檢測(cè)證書(shū)復(fù)