化療知情同意書(shū)

1、For personal use only in study and research; not forcommercial use羇淮安市第四人民醫(yī)院膂化療 知情同意書(shū)肁患者姓名袈性別膃年齡襖病歷號(hào)薆疾病介紹和治療建議蚄醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行芀 全身化療 胸腔內(nèi)化療 腹腔內(nèi)化療 動(dòng)脈介入化療 其它肈方案芅化療是治療腫瘤的一種重要方法?；熕幬镌跉缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷正常細(xì)胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥螃治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策蟻醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論

2、有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。螀 1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。肄 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。螃 3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)2)肂全身反應(yīng)如頭暈、疲乏等；3)4)膈消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等；5)6)肇骨髓抑制引起的血細(xì)胞減少，免疫抑制，嚴(yán)重可致感染、出血死亡。7)8)袃肝腎及膀胱功能損害，嚴(yán)重的致肝腎功能衰竭；9)10) 腿 心臟或肺功能損害，嚴(yán)重的可致肺纖維化、肺功能受損及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌損傷及心臟衰竭；11)12)羀神經(jīng)系統(tǒng)損害，如

3、末梢神經(jīng)炎和精神癥狀及腸麻痹、白細(xì)胞腦病等可能；13)14)袆不孕不育、毛發(fā)脫落、口腔炎、口腔潰爛；15)16)羃藥物對(duì)血管和組織刺激引起靜脈炎；薀 9）藥物滲漏，如皮膚潰爛、發(fā)炎等，甚至需換藥、植皮手術(shù)；莇 10）藥物過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏性休克等，嚴(yán)重過(guò)敏性休克可致死亡；蚅 11）化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療，化療效果不佳或病情進(jìn)展，化療耐藥，需更換藥物；肅 12）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_羈特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素聿我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：蚈一旦發(fā)生上述

4、風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。膃患者知情選擇莁我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的診治方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次診治的相關(guān)問(wèn)題。薇我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen fü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'é tude et la recherche uni