為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

1、貴陽市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施方案為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國藥品管理法 、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等法律、法規(guī)和規(guī)章， 制定貴陽市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施方案。一、組織機(jī)構(gòu)：成立貴陽市第三人民醫(yī)院抗菌藥物管理小組。組長：劉康副組長：龍勝利厲寧成員：梁建寧焦明霞吳渝斌周廣勇范曉莉尹卓安徐靜王惟職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管

2、理制度，并監(jiān)督實(shí)施；（二）制訂我院抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實(shí)施；（三）對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評(píng)估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)， 組織合理使用抗菌藥物知識(shí)的公眾宣傳教育工作。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施辦法：（一）抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購，其他科室或者部門不得從事抗菌抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動(dòng)， 不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。（二）醫(yī)院按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。 優(yōu)先選用 國家處方集 、國家基本

3、藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。抗菌藥物品種超過 35 種，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑 1-2 種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。其中，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過 3 個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過8 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過2 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4 個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5 個(gè)品規(guī)。（三）新引進(jìn)抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出同意遴選意見后， 報(bào)抗菌藥物管理工作組審議

4、。 抗菌藥物管理工作組 70% 以上成員審議同意后，提交藥事管理委員會(huì)審核。經(jīng)藥事管理委員會(huì) 23 以上委員審核同意方可列入采購供應(yīng)目錄。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組或藥事管理學(xué)委員會(huì)成員均可以提出清退或者更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理組50% 以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6 個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入藥物采購供應(yīng)目錄。（四）因特殊感染患者治療需求，又未列入醫(yī)院藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物， 可以臨時(shí)采購。 臨時(shí)采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申

5、請(qǐng)報(bào)告，說明申請(qǐng)購入藥品名、規(guī)格、劑型、數(shù)量和使用理由。 經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制申請(qǐng)臨時(shí)采購抗菌藥物的品種和數(shù)量，對(duì)同一臨床科室在 1 個(gè)月內(nèi)連續(xù) 2 次以上申請(qǐng)臨時(shí)采購?fù)黄贩N抗菌藥物時(shí)， 抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查， 決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。（五）醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級(jí)（具體見相關(guān)文件）。（六）預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物； 嚴(yán)重感染、 免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)， 可選用限制使用抗菌藥物； 特殊使用

6、類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。(七 )醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。 中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師， 經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后， 方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括：（ 1）藥品管理法、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、 處方管理辦法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 、中國國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（2）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（ 3）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（ 4）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（ 5）抗菌藥物

7、不良反應(yīng)的防治。（八） 臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物， 必須嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后， 由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的、 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。 門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。（九） 緊急情況下， 醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1 天用量。（十）嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。（十一） 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況， 評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。 對(duì)全院抗菌藥物使用的趨勢進(jìn)行分析研究， 對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得超過

8、 50% ；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過 30% ，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥， 清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過 24 小時(shí)。門診抗菌藥物處方比例不得超過 15% 。（十二）開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制， 針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平， 采取不同應(yīng)對(duì)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中， 微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30% （院感科、檢驗(yàn)科完成）。（ 1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30% 的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)臨床醫(yī)務(wù)人員。（ 2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40% 的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（ 3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過

9、50% 的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（ 4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75% 的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用， 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果， 再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。（十三）醫(yī)院對(duì)臨床科室、醫(yī)師抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排序，并按照排序結(jié)果召集排名靠前的科室、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對(duì)排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示。（十四） 醫(yī)院組織藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員定期對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)， 并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。（十五） 醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后， 仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十六） 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一