二甲醫(yī)院評(píng)審須知

1、醫(yī)院評(píng)審須知（包含但不限于）醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評(píng)價(jià)。 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：圍繞“三個(gè)轉(zhuǎn)變” 三個(gè)提高”進(jìn)行策劃。 “三個(gè)轉(zhuǎn)變”： 發(fā)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；管理模式轉(zhuǎn)變：要從 粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出 要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、 提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 三個(gè)提高”： 提咼效率；提咼質(zhì)量；提咼待遇。醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。 評(píng)審依據(jù)：印發(fā)的二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2012 版） 以下簡(jiǎn) 稱“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”）。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患 者安

2、全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管 理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。創(chuàng)評(píng)目的：提咼質(zhì)量，保障安全，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)。 創(chuàng)評(píng)要求：全員參與、全程落實(shí)、全面提升。 創(chuàng)評(píng)意義：醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需求， 醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中心的 體現(xiàn)。醫(yī)院評(píng)審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以患者為 中心。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類：標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款和可選條款。學(xué)習(xí)及貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)：各崗位自學(xué)理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培 醫(yī)院管理常用方法：PDCA循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）

3、、 5S 等?，F(xiàn)代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖 、甘特圖及各種 統(tǒng)計(jì)圖表。評(píng)審工作是從書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度 進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應(yīng)、 CIS 臨床信息系統(tǒng)、 DDD 限定日 劑量、 DRGs 疾病診斷相關(guān)分組、 HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、 HMIS 管理信息系統(tǒng)、 HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、 ICD-10 疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第 10 次修訂本）、QAP 質(zhì)量保證體系、 SOP 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、 數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種： 1

4、、 “個(gè)案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念； 2、“系統(tǒng) 追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想?，F(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注：人（人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）； 機(jī)（設(shè)備：論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測(cè)、維修）；料（物資：供 應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、產(chǎn)品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流 程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)識(shí)、物品擺放是否合理、環(huán) 境是否清潔、安全)；測(cè)(檢測(cè))。 18. 創(chuàng)評(píng)六階段：學(xué)習(xí)、分工階段，自查 梳理整改階段，建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評(píng)前準(zhǔn)備階段， 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段。2016年 3 月，成

5、立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組(下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室)； 制定了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表?？浦魅螢楸究苿?chuàng)評(píng)工作的第一責(zé)任人。創(chuàng)評(píng)工作將與科室和科室負(fù)責(zé)人績(jī)效 考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相掛鉤。對(duì)創(chuàng)建工作不力、未能及時(shí)完成創(chuàng)建任務(wù)的，將實(shí)行責(zé)任倒 查，嚴(yán)肅追究處理。臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當(dāng)掌握的基本情況：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、 人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、 科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科 研方向、本年度不良事件改進(jìn)情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術(shù)、 臨床路徑開展情況、病種質(zhì)量控制情況等。評(píng)審遵循的

6、原理：PDCA循環(huán)原理：P(Plan)計(jì)劃；D(Do)執(zhí)行；C(Check)監(jiān)管、檢查；A (Action)行動(dòng)、改進(jìn)、成效。未解決的問題進(jìn)入下一個(gè) PDCA循環(huán)。評(píng)審條款的等級(jí)、性質(zhì)、含義:評(píng)審等級(jí)ABCD等級(jí)性質(zhì)優(yōu)秀良好合格不合格等級(jí)含義有持續(xù)改 進(jìn),成效良 好有監(jiān)管有 結(jié)果有制度且 能有效執(zhí) 行僅有制度 或規(guī)章或 流程，未執(zhí) 行PDCA 循環(huán)含義PDCAPDCPD僅P或全無現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)條 款33項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)二級(jí)甲等 90% 60% 20%100% 70% 20%33項(xiàng)核心條款（必須100%達(dá)到C級(jí)，單項(xiàng)否決條款）：1.121主要承擔(dān)常見病

7、、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急 診診療服務(wù)。143.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。1.641政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。2.342對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急 性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等 具有知情選擇權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定 專門部門統(tǒng)一接受、處理患者

8、和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩 項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。3.9.2.1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào) 告活動(dòng)。4.3.5.1 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 的授權(quán)制度。4.6.2.2 根據(jù)臨

9、床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方 案。4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù) 患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感 染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。4.

10、18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù) 防控制措施并實(shí)施。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 ， 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服 務(wù)。6.2.1.2 公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)

11、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使 用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示， 由職 工監(jiān)督。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 嚴(yán)格控制與降低能源消耗， 有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。6.8.7.1 消防安全管理。6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關(guān)條款 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng) 急能力。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 95%。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（

12、不良）事件的制度與工作流程。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件 報(bào)告制度的知曉率 95%。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。將病歷書寫 基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率 100% 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率 100%。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采 取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！?A 】相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴

13、露處置知曉率 95%。 定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！続 】醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率 95%，醫(yī)務(wù)人員傳染病處 置流程知曉率 95%。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案， 相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率 95%。有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，有標(biāo)本采集、 送達(dá)、固定時(shí)間記錄 （時(shí)間精確到分鐘） 及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。 【 A】 標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和 處置預(yù)案知曉率達(dá) 100%。執(zhí)行手衛(wèi)生

14、規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率 80% 護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要 求。知曉率 80,90%以上。管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率 100% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率 80%。 有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到 90% 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%。護(hù)理人員知曉率 100%。醫(yī)院開展法律法規(guī)

15、教育，有教育評(píng)價(jià)。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率95%。12相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率 90%二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值 對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī) 范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確 率達(dá) 95%。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良） 95%。CT檢查陽性率60%大型X光機(jī)檢查陽性率50%重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%,符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40% 急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日W 10天院內(nèi)急

16、會(huì)診到位時(shí)間W 10分鐘特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模W 5, 3, 1%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%以上急救設(shè)備完好率 100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài),有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制醫(yī)囑、處方合格率95%。術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率95%。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95%手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60,70,95%洗手正確率85, 90, 95%。甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷。I類切口（手術(shù)時(shí)間W 2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W 30%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100% B。手術(shù)離體組織送檢率100%【A】。 傳染病防治知識(shí)與技能

17、考核合格率95%。不合理處方W 1%。 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%。 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDDs 以下。I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 50% B,30% 【A】 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30分鐘至 2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手 術(shù)除外）。標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。 病案首頁診斷填寫完整,主要診斷的正確率達(dá)到 100%?！白≡翰v首頁”各項(xiàng)信息的正確率98%?；颊叱鲈汉?，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%?！綛】患者出院后，住院病歷在2個(gè)工

18、作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在 7個(gè)工 作日內(nèi)回歸病案科100%?！続 臨檢常規(guī)項(xiàng)目W 30分鐘出報(bào)告。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目W 30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目w 2小 時(shí)出報(bào)告。平均住院日W 10天。評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查1. 科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2. 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3. 檢查時(shí)要快速、 準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件， 并通知文件資料的解釋人 到場(chǎng)。4. 在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)， 當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)， 此時(shí)回 答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。 當(dāng)檢查者有