仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)范例

1、仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)范例仲裁申請(qǐng)書(shū)就是當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件。關(guān)于仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)你了解多少 ?仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)是怎樣的 ?下面是小編整理的仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)范例，僅供參考。仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)范例【1】年齡： 37 歲 身份證號(hào)碼： 4xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx民族：漢家庭住址： xx 市 XX縣通信地址： xx 市 XX縣聯(lián)系電話： xxxxxxxxxxx被申請(qǐng)人： xx 市 XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司性質(zhì)：股份制單位地址： xx 市 XX319 號(hào)法定代表人：肖XX聯(lián)系電話： xxxxxxxxxxx公司負(fù)責(zé)人：肖xx 總經(jīng)理電話： xxxxxxxxxxx鄧國(guó)富經(jīng)理電

2、話： xxxxxxxxxxx辦公地點(diǎn)： xx 市 XX路 32 號(hào)證明人：唐XX 電話： xxxxxxxxxxx住址： xx 市 XX鎮(zhèn)職務(wù)：施工工地帶班員申請(qǐng)事項(xiàng)1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元 ( ￥： 7000.00 元 ) 。2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元 ( ￥： 8000.00 元 ) 。3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23 天和出院后 30 天專人護(hù)理 ( 共 53 天 ×150元 ) 費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整 ( ￥： 7950.00 元 )

3、 。4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限 7 個(gè)月工資 (3600 元 / 月) 貳萬(wàn)伍仟貳佰元 ( ￥： 25xxx.00 元 ) 。5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元 ( ￥： 3000.00 元) 。申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元 ( ￥： 51150.00 元 ) 。事實(shí)和理由一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)本人胡 XX，現(xiàn)年 37 歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市 XX村。于 xxx3 年 4 月受聘于 xx 市 XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤 XX分廠，以及 XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)

4、光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn) 180 元 / 天，吃住由金和負(fù)責(zé)。xxx3 年 11 月 7 日上午 9 時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐xx 市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于( 注：住院治療費(fèi)用共 21303.59 元，已由金和公司支付) 。于 xxx3 年 11 月 30 日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。二、申請(qǐng)理由本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，

5、請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。此致xx 市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)附件： 1、申請(qǐng)人身份證 ( 復(fù)印件 )2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照 ( 網(wǎng)查打印 )3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證 ( 網(wǎng)查打印 )4、證人證明書(shū) ( 復(fù)印件 )5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)( 復(fù)印件 )申請(qǐng)人：xxx4 年 6月 25 日仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)范例【2】申 請(qǐng) 人 ： X，男，漢族，初中文化，1970年 4月工作單位： xx 縣 xx 鎮(zhèn) xxx 煤礦 xx 煤礦住 址： xx 縣 xx 鎮(zhèn) xx 村委會(huì)電 話：被申請(qǐng)人： xx 縣 XX鎮(zhèn) XX煤礦 XX 煤地 址：

6、xx 縣 XX鎮(zhèn) XX村委會(huì)法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811 元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元( 拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整) 具體如下：1、住院期間生活補(bǔ)助：4480 元 (35 元 *2/ 人 *80 天 );2 、住院期間工資：57810 元 (2710/30*80);3 、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840 元 (45*80 天 );4 、一次性醫(yī)療補(bǔ)助： 5420 元(2710元 *2月 );5 、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520 元 (2710元 *12月);6 、一次性傷殘補(bǔ)助金： 24390 元 (2

7、710 元*9 月 );7 、鑒定費(fèi)： 300 元;8 、第二次手續(xù)費(fèi)4800 元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131 號(hào)令 ) ： 65040 元 (271 元 *12月*2);事實(shí)及理由：xxx1 年 8 月 15 日，申請(qǐng)人X 在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳， 被送往 xx 縣中醫(yī)院醫(yī)治， 經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷 ;2 、左第五指骨開(kāi)放性骨折 ;3 、左足背異物殘留;4 、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xxx1 年 12 月 26 日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷( 曲人工認(rèn)字【xxx0 】第30440號(hào)) 。xxx2年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘 ( 曲人鑒委字 xxx2 第號(hào) ) 。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的