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獸藥廣告申請(qǐng)審查表廣 告 主： 申請(qǐng)單位（蓋章）： 申 請(qǐng) 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部制填 表 說 明1本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4紙打印。字跡不清，項(xiàng)目填寫不全者，不予受理。2“經(jīng)審查合格的廣告作品文字內(nèi)容及樣件”一欄，如表中填寫不下，可另附頁(yè)填寫，但需加蓋審查機(jī)關(guān)騎縫章方為有效。其中“文字內(nèi)容”包括影視、廣播廣告語(yǔ)言和文字內(nèi)容。3 本表一式三份。申請(qǐng)編號(hào)： 1.廣告主代表人2.地址郵政編碼電話傳真3.申請(qǐng)人法定代表人4.地址郵政編碼電話傳真5.經(jīng)辦人身份證號(hào)碼6.產(chǎn)品名稱7.廣告制作單 位8.其他說明9.全部證明文件目錄（ 證明文件附后）出證者出證日期證明文號(hào)證明提要10.計(jì)劃發(fā)布媒介（ 列出媒介名稱）： 11.廣告制作文稿、畫面說明（本頁(yè)不夠可另附頁(yè)） 12.初審意見： 年 月 日 13.經(jīng)審查合格的廣告作品文字內(nèi)容及樣件（樣稿粘貼、樣片、樣帶另附） 14.終審意見： 審查機(jī)關(guān)蓋章 年 月 日 15.廣告審查批準(zhǔn)文號(hào)16.異地廣告審查機(jī)關(guān)意見：異地廣告審查機(jī)關(guān)蓋章 年 月 日 17.異地廣告審查批準(zhǔn)文號(hào)18.異地計(jì)劃發(fā)布媒介（ 列出媒介名稱）： 19

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