復張性肺水腫

1、病例討論：復張性肺水腫汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院程明華病例：開胸術中出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰及嚴重缺氧患者，男， 67 歲， ASA II 級。劍突下疼痛伴咳嗽痰少、活動后氣促半個月入院。胸片及 MRI 顯示縱隔有巨大腫物，壓迫右中下肺葉、下腔靜脈，致肺葉不張，心臟左移和肝下移。肺功能檢查示輕度限制性通氣障礙，心電圖未見異常。在雙腔氣管導管插管靜吸全麻下行縱隔腫物切除手術。術中左肺單肺通氣，手術順利切除縱隔25cm× 25cm× 20cm 的巨大腫物，復張右中下肺，壓力3.14kPa（ 32cmH 2O）， 5min 后完全復張，雙肺通氣，氣道阻力2.06kPa（ 21cmH2

2、）。20min 后右支氣管導管引流出大量粉紅色泡沫痰，氣道阻力變化不大，心率 130 次 /min ，CVP0.78kPa（ 8cmH 2O），血壓正常， SpO285%。術者覺右中下肺葉重量增加，色較白，回縮力顯著減弱，捏之如含水之海綿，考慮為右中下肺復張性肺水腫。即予西地蘭 0.4mg，嗎啡 10mg，氨茶堿125mg，速尿 10mg，地塞米松10mg，靜脈注射，并作右支氣管吸引，盡量把痰液吸引干凈。經(jīng)以上處理后泡沫痰顯著減少，術畢即有自主呼吸，聽診右中下肺呼吸音減弱，可聞少量小水泡音，血氣分析結果均在正常范圍，拔除雙腔導管后改插單腔導管， 并用肌松劑打斷自主呼吸，接呼吸機控制和輔助呼吸，

3、12后順利拔管。病理報告為縱隔脂肪肉瘤。1. 什么是復張性肺水腫？復張性肺水腫（reexpansionpulmonary edema，RPE）是指繼發(fā)于各種原因所致的萎陷性肺迅速復張時或復張后所發(fā)生的急性肺水腫，多見于氣胸或胸腔積液患者大量排氣、排液后，是一種非常少見的非心源性肺水腫，其特點是急性間質(zhì)性肺水腫。發(fā)病迅速，如果未得到及時診治， 可造成不可逆的呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭， 病死率可高達 20%。其發(fā)生機理與肺血管通透性增加、肺表面活性物質(zhì)減少、肺復張過快等多種因素密切相關。2.PRE 的原因及發(fā)病機制有哪些?PRE的病因多數(shù)與胸腔內(nèi)大量快速放氣、排液有關，少數(shù)發(fā)生于巨大縱隔腫瘤

4、摘除后或開胸期間及支氣管阻塞解除之后。發(fā)病機制至今仍不十分清楚。 目前認為是多種因素相互作用的結果， 主要是肺毛細血管通透性增加、肺表面活性物質(zhì)減少、肺動脈壓的改變。 肺萎陷的時間和程度、肺復張的速度、 胸腔引流過程中使用負壓吸引是復張性肺水腫的主要誘發(fā)因素，年齡因素也可能是復張性肺水腫的誘因之一。機械損傷肺壓縮時， 肺泡、 肺毛細血管出現(xiàn)缺氧性損傷，在肺復張時， 肺泡因機械牽拉而進一步受損，導致微血管縫隙增大。同時，肺復張后，肺泡的血流量驟然上升，血液成分易滲漏出血管外。肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡表面活性物質(zhì)是由肺泡型細胞分泌的，主要作用是維持較低的肺泡表面張力。此物質(zhì)減少，導致肺泡表面張力增

5、加，在負壓吸引時，肺泡血管膜的跨膜壓增大，血液成分滲漏到肺間質(zhì)。加上肺壓縮期間， 肺靜脈及淋巴管液淤滯，使?jié)B漏液體及蛋白的回吸收延遲。PRE 時，肺泡表面活性物質(zhì)的減少已在臨床檢驗中得到證實，但到底是型細胞受損致分泌量減少，還是PRE 時肺泡水腫液將活性物質(zhì)稀釋，至今未有定論。肺泡的再灌注損傷動物實驗發(fā)現(xiàn)肺壓縮后同側肺過氧化氫酶活性增高，復張后，雙側肺 2 2釋放量增多，提示缺氧時，與氧代謝相關的組織酶被耗竭，復張后再灌注就產(chǎn)生大量氧自由基，造成肺內(nèi)皮細胞損傷。PRE 的臨床研究也認為對于肺不張僅供參考 #1的患者，肺的缺氧性損害比機械損傷能更好的解釋PRE 的發(fā)生和發(fā)展。炎癥介導反應研究發(fā)現(xiàn)

6、， PRE 水腫液中多形核細胞 （ PMN ）記數(shù)及 PMN 釋放的彈性蛋白酶 （PMNs ）均升高。同時，水腫液及血漿中的血栓素2 及 6KetePGF1 都升高。這些發(fā)現(xiàn)指出，PRE 的機制是一種炎癥反應，而PMNs 可能在肺泡損傷通透性增加方面扮演一個重要角色。有人發(fā)現(xiàn) PRE 水腫液中白介素 8（ IL-8 ）、白三烯 B44（LTB ）的水平升高， IL-8及 LTB 4 均是促炎因子。 PMNs 水平也升高，但峰值稍滯后。由此推測， IL-8 、 LTB 4 在介導 PMN 聚集釋放中起重要的作用。神經(jīng)介質(zhì)說PRE 的發(fā)生還可能與某些血管活性物質(zhì)有關，如組胺、前列腺素、神經(jīng)刺激因子

7、等，這些因素或者可以解釋為什么PRE 可以累及對側肺。鑒于本病單側發(fā)病的特點，推測機械性牽拉及肺間質(zhì)負壓的突然變化，可能是啟動PRE 的關鍵。3.PRE 有哪些臨床特點 ?病史特征PRE 繼發(fā)于任何原因引起的肺萎陷，在其復張時或復張后發(fā)生。肺萎陷的時間越長，發(fā)生PRE 的可能性越大，超過3d 的自發(fā)性氣胸患者的治療中，PRE的發(fā)生率為 10%。有研究顯示， PRE 在 2030 歲年齡組中的發(fā)病率較其他年齡組的高。大部分 PRE 發(fā)生在復張時和復張后1內(nèi)，但也有少數(shù)復張后24發(fā)生 PRE 的報道。單肺麻醉手術后 PRE 的報道也有增多的趨勢，特別是胸腔鏡外科在臨床的日益普及，國內(nèi)外均有胸腔鏡術

8、后并發(fā)PRE 的報道。臨床表現(xiàn)PRE 多為單側發(fā)病，部分嚴重患者或未行及時處理者，可累及對側而發(fā)生廣泛性的肺水腫。PRE 的臨床表現(xiàn)與常見的心源性肺水腫比較相似，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽， 大量粉紅色或白色泡沫痰，煩躁不安，呼吸急促。 聽診可聞及以患側為主的中小水泡音，伴有不同程度的低氧血癥。嚴重者出現(xiàn)循環(huán)抑制，表現(xiàn)為心率增快，血壓下降。其原因可能是復張后，血液淤積于肺內(nèi)；長期的低氧環(huán)境,患者血容量本來不足；也可能是氣胸引流后心功能受抑制。光胸部透視或照片可發(fā)現(xiàn)一側或以一側為主的斑片狀或毛玻璃樣改變，心影正常。3. 應怎樣診斷 PRE?PRE的診斷標準為：(1) 肺長期重度受壓萎陷史；(2) 肺快速復

9、張后，病人出現(xiàn)進行性加重的咳嗽及呼吸困難，并有白色或粉紅色泡沫痰；(3) 患側肺廣泛濕羅音；(3) 線胸片檢查顯示患肺有邊界模糊的片狀浸潤陰影；(4) 在手術麻醉期間，氣管導管內(nèi)阻力加大，可以吸出大量的粉紅色泡沫血痰，患者自主呼吸恢復延遲；(5)血氧飽和度有不同程度的降低。出現(xiàn)上述情況時即可診斷為此病。4.PRE 應與哪些疾病鑒別創(chuàng)傷性濕肺： 為胸外傷后出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、肺部聞及濕羅音，胸片可見肺內(nèi)斑點狀、片狀陰影及彌漫性浸潤表現(xiàn)，病程呈漸進式發(fā)展。心源性肺水腫：為突發(fā)嚴重呼吸困難、強迫坐位、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕羅音和哮鳴音，胸片有肺淤血征。病員多有高血壓、冠心病、風心病和二尖瓣

10、狹窄等病史和體征。5.PRE 應怎樣進行治療?治療的重點在于維持病人有足夠的氧合和血流動力學穩(wěn)定。有輕度低氧血癥者給予吸氧，同時應用強心、利尿、糖皮質(zhì)激素和氨茶堿等藥物，即可糾正。 有嚴重低氧血癥伴有大量泡沫痰的病人，要立即氣管內(nèi)插管采用PEEP通氣，從而降低由于肺泡表面活性物質(zhì)不足所致的肺泡表面張力過高，改善通氣/ 血流比例失衡并減少肺內(nèi)分流，盡量維持動脈血氧合到臨床可接受的水平，控制補液量并維持酸堿平衡。對有低氧血癥和低心輸出量者，需補充液體， 但應慎僅供參考 #2用膠體液，因其可經(jīng)受損的肺毛細血管滲漏至肺間質(zhì)，增加間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓, 加重肺水腫。但Pavlin等則指出復張性肺水腫有明顯的

11、低血壓，并首次提出救治復張性肺水腫的新原則，注重膠體液的補充，并取得了一定的臨床效果。靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素增加肺毛細血管膜的穩(wěn)定性。應用雙氫克尿噻、西地蘭、氨茶堿等藥物, 減少肺泡內(nèi)液體的滲出、促進其吸收。同時控制補液量，并注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。亦有文獻推薦，對于癥狀嚴重的病人還可以向胸腔內(nèi)注入氣體50100ml，使復張的肺再度萎陷或行肺動脈栓塞術，使復張的肺再度萎陷也是可取的。6. 如何預防PRE?PRE的預后良好，其癥狀常于治療后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)消失，不留后遺癥。但如果未能得到及時診治，PRE所致的低氧血癥可加重水腫肺的損傷，甚至造成不可逆的呼吸窘迫綜合癥（ ARDS）和多器官功能衰竭

12、（MOSF），從而導致死亡，死亡率可高達20%。因此，在臨床工作中應注意以下問題：有大量胸腔積液、積氣的病人一次胸穿抽液/ 氣的量不要超過1 500ml ，肺萎陷在 7 天以上者一次胸穿抽液/ 氣的量不要超過1 000ml 。大量胸腔積液、積氣在胸穿時速度應緩慢。胸腔閉式引流加負壓吸引要嚴格掌握其適應證，能單用胸腔閉式引流水封瓶的病人，不必使用負壓吸引，大量氣胸和胸腔積液的病人在使用負壓吸引時，負壓不宜超過20cmH2O。對使用胸腔閉式引流的病人觀察時間不應少于4h。在減壓期間若病人出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，可引起肺急劇復張，應立即停止負壓吸引嚴密觀察病情變化， 必要時拍床旁線胸片進行檢查。爭取做到對復

13、張性肺水腫早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，降低復張性肺水腫的發(fā)病率和病死率。手術過程中避免肺萎陷時間過長，應在不影響手術操作情況下定時肺復張，避免肺組織過度缺氧和淤血， 術中適宜的輸液量， 避免單位時間內(nèi)給予過多液體， 最好進行中心靜脈壓監(jiān)測，保證氧氣供應，監(jiān)測血壓和尿量等，保證灌注。手術中正壓膨肺時應注意潮氣量和壓力適中，主張采用雙腔插管以免健側肺過度擴張，同時也防止一旦發(fā)生 PRE時患側肺內(nèi)滲出液向健側肺倒流。 在肺復張前應吸盡氣管內(nèi)分泌物，復張肺時緩慢進行，復張后應密切觀察氣管內(nèi)分泌物的性質(zhì)。開胸術中應避免強力牽拉和搓揉肺臟, 要將肺內(nèi)的分泌物及時吸出，歷時較長的手術術中應爭取間隔1 小時緩慢膨肺一次。肺不張的病人在病因消除后手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師不要急于將病肺膨脹，應緩慢、逐漸地復張病肺，這是預防復張性肺水腫的最重要環(huán)節(jié)。如果伴有心臟疾患（中毒性心肌炎、冠心病、