風(fēng)濕性疾病病人護(hù)理講義

1、風(fēng)濕性疾病病人護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1掌握風(fēng)濕性疾病定義、特點(diǎn)。掌握風(fēng)濕性疾病常見癥狀體征的護(hù)理措施及藥物護(hù)理。2熟悉風(fēng)濕性疾病常見癥狀護(hù)理評估。3了解風(fēng)濕性疾病的分類。一、概述 1、概念風(fēng)濕性疾病，即風(fēng)濕病，主要侵犯骨骼、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，包括肌肉、肌腱、滑膜、韌帶等部位的疾病，多以內(nèi)科治療為主。多為自身免疫性疾病2、分類類別 主要病名彌漫性結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、系統(tǒng)性 硬化病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎及血管炎脊柱關(guān)節(jié)病 強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸 病關(guān)節(jié)炎退型性病 骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌代謝病 痛風(fēng)感染因子相關(guān)性 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它 纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松3、臨床特點(diǎn)二

2、、護(hù)理評估1、病史 現(xiàn)病史 主訴多為關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和畸形 既往史中的藥物史 心理狀況 生活史與工作史：寒冷、潮濕的環(huán)境；飲食情況 2、身體評估視診：皮膚情況、骨骼形態(tài)、步態(tài)觸診：關(guān)節(jié)活動(dòng)、感覺情況及有無觸痛肌力檢查3、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)（ASO）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、RF因子、抗核抗體（ANA）關(guān)節(jié)穿刺檢查關(guān)節(jié)滑液：RA細(xì)胞、LE細(xì)胞關(guān)節(jié)腔鏡X線三、常見癥狀體征護(hù)理（一）關(guān)節(jié)疼痛、腫脹最常見的首發(fā)癥狀不同疾病關(guān)節(jié)疼痛的特點(diǎn)不一如:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、腫脹護(hù)理措施（重點(diǎn)）1、休息與體位：急

3、性期加強(qiáng)休息，但不能絕對臥床休息，否則會(huì)促進(jìn)關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮；保持各關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)候予以固定。2、緩解疼痛舒適的環(huán)境非藥物性止痛藥物應(yīng)用（二）關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間（至少1小時(shí)）的僵硬。（晨僵Morning Stiffness）晨僵護(hù)理措施（重點(diǎn)）1、夜間睡眠對病變關(guān)節(jié)進(jìn)行保暖，預(yù)防晨僵2、急性期限制活動(dòng)?？尚袩崴〗荨⒗懑?、按摩僵硬關(guān)節(jié)。3、緩解期病人要進(jìn)行功能鍛煉、理療、按摩促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。4、鼓勵(lì)病人從事力所能及的工作與活動(dòng)，必要時(shí)提供適當(dāng)?shù)妮o助工具，避免出現(xiàn)長期不活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響功能。（三）皮膚受損皮損常由血管炎性反應(yīng)引起。皮膚受損護(hù)理

4、措施（重點(diǎn)）1、保持皮膚及口腔清潔，用溫水洗浴，禁忌使用刺激性肥皂、洗浴用品和化妝品。2、避免紫外線照射，外出使用遮陽帽，夏日外出穿長衣長褲，以免加重皮疹。3、皮膚可外用類固醇類激素霜?jiǎng)Ｎ鹱掀つw引起損傷。（四）類風(fēng)濕性疾病常用藥物1非類固醇類抗炎藥（NSAID）1）作用機(jī)制：NSAID環(huán)氧化酶（COX）有兩種異構(gòu)酶2）NSAID藥物COX-1抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1為主非選擇性COX抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對COX-1和COX-2的作用相近選擇性COX-2抑制劑：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對COX-2作用比較強(qiáng)特異性COX-2抑制劑：西爾公司的C

5、elecoxib （1998.12）默沙東公司的Vioxx （1999.6）3）NSAID不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：消化不良、上腹痛、惡心、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍腎損害肝損害血液系統(tǒng)：影響血小板聚集能力誘發(fā)超敏反應(yīng)2腎上腺糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）3免疫抑制劑腎上腺糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）系統(tǒng)性紅斑狼瘡教學(xué)目標(biāo)1掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)（特征性免疫學(xué)指標(biāo)）、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡概念、病因、治療要點(diǎn)、護(hù)理評估及健康教育。3了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制、輔助檢查。一、Systemic lupus erythematosus，SLE 概述 1

6、、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（蝴蝶?。┦且环N多因素參與的特異性自身免疫性結(jié)締組織病，病人突出表現(xiàn)有多種自身抗體（特別是抗核抗體），并通過免疫復(fù)合物等途徑，造成幾乎人體每一系統(tǒng)、每一器官都可能受累。2、發(fā)病特點(diǎn)1）病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)2）我國患病率偏高，為0.1%，高于西方國家報(bào)道的0.05%（黑人和亞洲人高發(fā)）3）本病好發(fā)于生育年齡女性（15-35歲）二、病因及觸發(fā)因素遺傳性激素（雌激素、泌乳素）環(huán)境感染食物、煙草藥物、化妝品陽光、紫外線發(fā)病機(jī)制三、SLE的臨床特點(diǎn)Lupus can do everything .1、病程特點(diǎn)：可急性發(fā)作，也可慢性發(fā)作。多為加重與緩解交替。2、SLE臨床表現(xiàn)

7、1）全身表現(xiàn)：發(fā)熱、全身不適、乏力、體重減輕等2）皮膚與粘膜：80%病人有損害。最常見的是皮膚暴露部位出現(xiàn)對稱性皮疹皮損好發(fā)部位典型皮損蝶形紅斑手部對稱性血管炎皮損口腔潰瘍脫發(fā)3、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛不伴關(guān)節(jié)畸形（非侵蝕性關(guān)節(jié)炎），呈非對稱性、游走性，可有肌肉疼痛4、臟器損害：腎臟（最常見）：是死亡的主要原因呼吸系統(tǒng)：狼瘡肺炎、肺間質(zhì)纖維化循環(huán)系統(tǒng)：心包炎神經(jīng)系統(tǒng)：狼瘡腦?。òd癇）消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、急腹癥血液系統(tǒng)：貧血眼睛：視網(wǎng)膜血管炎抗磷脂抗體綜合征：習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少干燥綜合征：口干、眼干四、輔助檢查（一）一般檢查1. 血常規(guī) 可有三系血細(xì)胞減少2. 尿常規(guī) 蛋白尿、血尿、管型尿3.

8、血生化指標(biāo)異常、血沉常增快（二）免疫學(xué)檢查抗核抗體（ANA）：篩選試驗(yàn)，陽性率95%-100%，但特異性差（易假陽性）抗雙鏈DNA抗體：特異性高，陽性率65%，活動(dòng)性抗Sm抗體：特異性很高，有確診價(jià)值，是SLE的標(biāo)志抗體各種補(bǔ)體：總補(bǔ)體與C3、C4下降（三）其他檢查皮膚狼瘡帶測試免疫熒光法腎活檢狼瘡腎炎輔助檢查（四）X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動(dòng)圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷五、診斷標(biāo)準(zhǔn) (美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）1.顴部紅斑 (Malar rash)2.盤狀紅斑 (Discoid rash)3.光過敏 (Photosensi

9、tivity)4.口腔潰瘍 (Oral ulcers)5.關(guān)節(jié)炎 (Arthritis)6.漿膜炎 (Serositis)7.腎病變 (Renal disorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder)9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder)10.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性) 11.抗核抗體陽性 (Positive antinuclear antibodies)六、治療要點(diǎn)（一）一般治療：1、心理治療； 2、急性期臥床休息； 3、避免誘發(fā)因素與刺激（藥物、

10、陽光暴曬、避孕、防感染） （二）常見治療藥物1、非甾體抗炎藥物：對腎臟有損害，腎炎患者慎用2、腎上腺糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）常用藥物3免疫抑制劑（細(xì)胞毒性）一般不首選抗瘧藥：羥氯喹（影響視力）CTX、硫唑嘌呤、雷公藤、環(huán)孢素（三）用藥方案1、輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素2、一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg1mg/kg3、重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mgkg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。4、緩解期：每日晨服

11、潑尼松7.5mg七、護(hù)理診斷1、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛2、皮膚完整性受損3、口腔粘膜受損4、潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭5、焦慮八、護(hù)理措施（重點(diǎn)）1、關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理急性期加強(qiáng)休息、肢體功能位2、 皮膚及口腔護(hù)理 避免紫外線直射避免皮膚暴露與陽光之下和寒冷的刺激，外出穿長袖長褲，戴保護(hù)性眼鏡、太陽帽或打傘。忌用刺激性物質(zhì)洗浴和洗發(fā)：堿性肥皂、化妝品及其他化學(xué)物質(zhì)。避免服用誘發(fā)藥物和食物皮膚損害處可用清水沖洗，用30溫水濕敷紅斑處，每日3次，每次30分鐘。保持口腔清潔皮膚發(fā)生感染時(shí)：積極抗感染，降溫處理3、用藥護(hù)理必須按醫(yī)囑用藥，不能隨意增減藥或停藥長期服用糖皮質(zhì)激素：飯后服用（保護(hù)胃粘膜），注意庫欣綜合癥

12、（水鈉潴留、感染、消化道出血、骨質(zhì)疏松、傷口愈合不良、精神異常等）非甾體抗炎藥：飯后服用，注意腎功能損害（尿常規(guī)檢查）免疫抑制劑：血象變化，骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用4、飲食護(hù)理 營養(yǎng)豐富、清淡，忌食含補(bǔ)骨脂素類食物 5、心理護(hù)理：保持好的心情 九、健康指導(dǎo)皮膚護(hù)理教育病人避免一切刺激因素、保持心情舒暢及樂觀情緒飲食指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)避免妊娠和過度勞累類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)目標(biāo)1掌握類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)（特征性免疫學(xué)指標(biāo)）、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2熟悉類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概念、病因、治療要點(diǎn)、護(hù)理評估及健康教育。3了解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、輔助檢查。一、Rheumatoid Arthritis，RA

13、概述主要侵及關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯亩嘞到y(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。該疾病對關(guān)節(jié)功能破壞最強(qiáng)。特點(diǎn)：我國RA患病率是0.32%-0.36%RA可見于任何年齡平均年齡36±12女性：男性為3：1二、病因及觸發(fā)因素病因及觸發(fā)因子 遺傳 性激素（雌激素、妊娠） 環(huán)境 感染：EB 病毒 誘發(fā)因素 ：寒冷、潮濕、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等 三、 RA臨床表現(xiàn)緩慢而隱匿起病1、前驅(qū)癥狀：乏力、發(fā)熱、納差2、關(guān)節(jié)表現(xiàn)部位近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、踝關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵疼痛與腫脹畸形功能障礙3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：皮膚表現(xiàn)，關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下，質(zhì)硬、

14、無壓痛、對稱，提示病情活動(dòng)2）血管炎：指端缺血性壞死、雷諾現(xiàn)象、鞏膜炎3）肺：肺間質(zhì)（30%）、結(jié)節(jié)樣改變（肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）、胸膜炎（10%）4）心包炎：最常見的心臟受累表現(xiàn)（30%）5）腎臟：少，淀粉樣變，注意藥物的腎損害6）神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)因滑膜炎受壓 7）血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血（病變或藥物副作用）、血小板升高 ；（Felty綜合癥：RA脾大粒細(xì)胞） 8）繼發(fā)性干燥綜合征：3040四、輔助檢查（一）一般檢查1. 血常規(guī) 可有貧血2. CRP增高、血沉常增快（二）免疫學(xué)檢查 類風(fēng)濕因子（RF ）：70% 活動(dòng)期和急性期各種補(bǔ)體增高，血管炎時(shí)下降 （三）關(guān)節(jié)X線檢查期 關(guān)節(jié)

15、端骨質(zhì)疏松期 關(guān)節(jié)間隙變窄期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變期 晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直五、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 晨僵持續(xù)至少1小時(shí)，病程 6周2. 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫 6周（多關(guān)節(jié)）3. 腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫 6周（小關(guān)節(jié)）4. 對稱性關(guān)節(jié)腫 6周（對稱）5. 有皮下結(jié)節(jié)6. 手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄7. 類風(fēng)濕因子陽性七項(xiàng)中符合4項(xiàng)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年標(biāo)準(zhǔn)）與幾種疾病的區(qū)別強(qiáng)直性脊柱炎青年男性，脊柱受累骨性關(guān)節(jié)炎老年男性退行性變，非對稱性負(fù)重大關(guān)節(jié)風(fēng)濕熱所致關(guān)節(jié)炎青少年，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，少畸形痛風(fēng)第一跖趾關(guān)節(jié)，高尿酸血癥，高嘌呤飲食有關(guān)六、治療要點(diǎn)（一）治療目的減輕癥狀、控制進(jìn)展、保護(hù)功能、促進(jìn)修復(fù)（二）一般治療： 1、營養(yǎng)支持、溫暖肢體、避免潮濕、陰冷 2、急性期休息；緩解期功能鍛煉3、常用藥物1）非甾體抗炎藥物（NSAIDs）NSAIDsNonsteroidal anti-inflammatory drugs緩解癥狀改善功能不能阻止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展2）慢作用抗風(fēng)濕藥，又稱為改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）：首選來氟米特：愛諾華（新型、安全）柳氮磺吡啶（SASP）羥氯喹（HCQ）金制劑、青霉胺、沙利度胺基本不用環(huán)孢素、硫唑嘌呤、雷公藤3）糖皮質(zhì)激素（GC）一般不選用